摘要：教学质量一直是高等院校共同关注的问题，怎样在有限的时间里让学生理解、掌握及运用更多的知识是所有教师共同追求的目标。在人体解剖学的教学中，传统的大课教学已经不能满足当前素质教育的需要，与社会对人才的需求也不相适应。而近年来备受欢迎的以问题为导向的学习(problem based learning，PBL)由于学校招生规模及开设时间上的选择，并不适应在人体解剖学教学过程中设置，所以在本校，解剖学课程的讲授过程采用的是以大课为基础的开放式教学。主要课程在大课讲诉，一些和临床紧密联系的章节采用学生课外实践为主，教师讲授为辅的教学形式，让学生通过各种设备资源先行自学，然后在实验课上进行讨论，得到结果。在这种教学中，教师不再是教学中的主导，而是起到向导、领路人的作用。我们发现在这种教学模式下，学生通过自学所掌握的知识不仅更牢固，而且增强了学生独立思考、解决问题、团结协作的能力。
关键词：解剖学;PBL;开放式教学;讨论
随着生命科学的不断发展及医学科学的日益进步，人们对卫生保健需求正在发生着重大变化，因此，全社会对医学人才的知识结构和能力水平提出了更高的要求，这同时也对医学教育提出了更高的要求。目前，在我国的大多数医学院校中，仍然采用的是“以教师为主体”的灌输式教学方法，这种传统教学方法以教师教授为主，忽视了学生在教育中的地位。而现代教学方法重视学习方法的创新，提倡突出学生学习的主体性和师生教学的互以问题为基础的学习教学法。这种教学法已经得到国际医学教育界的肯定，并在许多院校得到应用。近几年，随着国际医学教育标准的引入，国内的许多医学院校也纷纷采用该教学模式进行教学改革。解剖学是医学院校的新生入校后接触到的第一门重要的医学前期基础课程，其很多知识点与以后所学的其他医学专业课及临床课程有着紧密的联系，刚开始学习时，学生对这门课充满了好奇，但由于该课程涵盖了人体所有九大系统，范围广泛，且名词繁多，记忆抽象，很多学生学习起来觉得枯燥乏味，逐渐失去了学习的兴趣。作为解剖学的教师，近几年我们系部一直在探讨如何采用适合学生的教学方式，调动学生的学习积极性，激发学生对医学的热爱，为基础课与临床课之间搭上联系的桥梁。下面就这几年所采用过的教学方法的优点及所面临的问题做一个总结。
1.传统的医学教育模式：这是现在大部分高校仍然在采用的教学方式，教师是知识的传授者，学生是被动的接受者，教师通过课堂的讲授单向传授知识。近年来，由于多媒体的广泛应用，也为传统的课堂教学模式带来了不少便利。这种教学方法可以在短时间内将课本上的内容大量地传授给学生，对于系统解剖学96学时及局部解剖学的64学时的教学量来说，这无疑是一种有效的教学方式。并且，为了解决经济和就业问题，我国从1999年开始逐年扩大普通高校本专科院校招生人数，录取率由1998年的34%上升到2012年的80%～90%，在校生人数逐年增加，而师资力量及配套的资源设备严重不足，大班授课也相对缓解了这一矛盾。而且，该教学模式具有较强的学科系统性和完整性，易于实施教学和组织管理。因此，这种教学模式在中国必然会长期持续下去。但是，这种“填鸭式”的教学是教师的一言堂，由于缺乏课堂上的互动，学生单一的听讲容易导致学生失去学习兴趣，产生厌学的情绪，它不利于培养学生的创新思维、独立思考和实践能力。同时，大课讲授过程中，缺乏学生的反馈及学生和教师之间的互动环节，学习仅仅是记录和记忆的过程，影响了学生对知识的灵活运用。
2.以问题为导向的学习(problem based learning，PBL)，是近年来在国际上比较流行的一种教学方法，与传统的教学方法不同，其强调的是以学生为主体，以小组为单位，以问题为核心，通过提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、最终得出结论的过程。这种学习方法突出的是学生自主学习的能力，通过学习，可以提高学生通过自己及小组成员，借助一系列手段，解决问题的技能，也增强了小组成员间的互助及协作能力。但是，这种学习方法在解剖教学中的应用有一定的局限性。首先，解剖学是一门医学前期的基础课程，学生在学习这门课程的时候没有一点医学基础，而PBL教学采用的是案例的教学，学生必须要有一定的医学基础，并且有很强的自学能力和主动性，才能完成一次病案的讨论。对于刚刚踏进学校大门的学生来说，实施PBL教学无疑是有一定难度的。其次，PBL教学的实施需要很多设施及资源的支持，包括教学设施、教学场地、实验设备、信息资源等。PBL教学强调的是小班教学(6～9人)，对于中国高校现在的招生规模而言，除了少部分严格控制招生人数的医学院校可以实施PBL教学外，其他一些医学院校也只是在高年级学生及研究生当中小部分开展。最后，PBL教学对教师提出了更高的要求，教师不但要对临床各专业知识熟悉，还要具备提出问题、解决问题、灵活运用知识的能力，而对于解剖学教师来说，由于在病案讨论中缺乏临床经验，并不能很好地胜任导师的角色。
3.以大课为基础的开放式教学。这是我们在现在的教学中经常运用的一种教学方式。主要课程在大课讲诉，一些和临床紧密联系的章节采用学生课外实践为主，教师讲授为辅的教学形式。“教学”，顾名思义就是教师的讲授和学生的学习相辅相成的一个过程，是一个师生互动的过程，缺少了任何一项，都不能称之为教学。在开放式教学中，大班教学主要讲授课本上重点内容，而实验课堂的小班教学我们则选取了一些比较重要的，同时又和临床联系比较紧密的内容让学生在课外借助一些资源自学，然后在小课堂(实验课)上一起讨论。例如，我们选取了肝门静脉系统这一内容让学生课外自学，自学前告诉学生在这一部分，通过自学要掌握肝门静脉系统的构成、属支及其和上、下腔静脉之间的吻合等重要内容，然后给学生1～2周时间充分利用学校图书馆网络资源，指导学生查阅文献资料，进行综合分析归纳后，自拟发言提纲。讨论课上再由学生自己讲述对肝门静脉的理解，同时老师会给出一些提示性的问题，比如：肝门静脉收纳的是哪些地方的静脉血?为什么肝门静脉的血液是进入肝脏的?肝门静脉压力增高的时候血液会通过吻合支流向上、下腔静脉，这时，病人会有哪些表现?让学生带着疑问去学习，想办法寻找答案。最后由任课教师评判并讲授与所讨论问题相关的知识，强化学习效果。这样就可以很好地让学生通过实验课的交流学习去巩固理论课上教授的知识，并且学生在解决问题以及寻找答案的过程中获取知识，培养能力，以塑造学生的独立自主性，培养自学能力、临床思维能力、交流能力和理解获取新知识、有效运用知识、解决新问题的能力。通过学生自己的讨论、讲诉，我们发现学生学习热情得到极大的提高，学习积极性也调动起来，经过自学、讨论得来的知识，学生掌握得更为牢固，同时，在讨论过程中学生得到了展示自己的机会，交流及表达能力都得到了提升。虽然这种教学方法在我们的实践运用过程中取得了比较好的效果，但是还是有一些地方需要教师在操作的时候引起注意：首先，选择好讨论点。一个好的讨论点不仅是书本上的重点内容，更重要是具有伸展性，可以向临床延伸，和临床联系紧密，这样的教学，可以给学生以启发，让学生学会发散性、拓展性思维。其次，教师要确定好自身的位置，在小班讨论教学的过程中，学生才是学习的主体，教师只是起到一个引路人的作用，使学生能够积极地参与到讨论中来。同时，由于学生的自控能力差，当在讨论过程中偏离了讨论主体的时候，教师要及时地提醒学生。再次，我们发现在讨论过程中，有一些平时比较活跃的学生总是在积极发言，而一些性格比较内向的学生可能长久以来以教师讲、学生听为主的教育造成了他们主要扮演信息接受者的角色而少有机会尝试作为信息输出者，故而在以交流讨论为主的学习模式中可能依旧会出现以个人为单位进行学习，而不参与到讨论的现象，或是他们的信息交流和资料分享多是在课堂有限的时间和空间内进行，没有把团队合作真正延伸到课外。因此，教师在讨论课中要注意学生发言的均衡性，不能成为了某个学生的一言堂。这样，才能对所有的学生都产生好的效果。最后，教师在讨论课上虽然说话不多，但是，其作用是不容小视的，必须要掌握一些和学生沟通的技巧，如倾听、引导、适时打断等。同时，对教师的知识储备也提出了较高的要求，这样，才能自如地应对课堂上随时出现的不可预期的问题。以大课为基础的开放式教学给了学生充分发挥的余地，但同时我们也在大力加强解剖学教学网站的建设。教师由于教学任务繁重，在课堂上和学生面对面交流的机会毕竟有限，并且，学生如果在课后对书本内容有一些疑问的话，也很难见到老师，所以我们加强了课程网站的建设，作为学生和教师交流的一个平台。在该网站上，除了教师课堂上的教学资料、教学要求及一些教学视频外，还有一个互动园地。在这里，学生可以针对所学的内容中不太清楚的地方提出疑问，还可以回答教师在网站上所留的思考题，真正成了学生和老师交流的一个平台。
综上所述，让学生自觉、快速地掌握、理解、运用知识是每个教师的理想，各个医学院校都有着自己的教学模式。我们不应该盲目地尊崇、套用某一个教学模式，而应该取其所长，加上自己学校的特色，成为有自身特点的教学方式，给学生最大的扩展空间，发挥学生的特长，让学生真正做到学以致用。
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