摘 要: 目的 探讨放松疗法对脑卒中主要照顾者心理韧性及生存质量的影响。方法 便利抽取 120 名脑卒中患者的主要照顾者随机分为两组，对照组给予常规方法，观察组在常规方法的基础上应用放松疗法进行干预。运用心理韧性量表和世界卫生组织生存质量测定量表简化版( WHOQOL-BRIEF) 进行测定，比较两组干预后 3 个月、6 个月得分情况。结果 两组主要照顾者心理韧性总分，生存质量得分比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义( P<0.05) 。结论 放松疗法能提高脑卒中主要照顾者的心理韧性及生存质量。
关键词: 放松疗法; 脑卒中; 照顾者; 心理韧性; 生存质量
脑卒中是一种危害人类健康与生命安全的慢性疾病，目前已成为全球第一致残因素和第二致死原因[1-2]。本病具有发病率高、致残率高的特点，存活者中 75%遗留不同程度的功能障碍，在生活上难以完全自理，给个人、家庭以及社会带来负担[3-4]。研究显示，80%以上的脑卒中患者急性期在医院治疗后选择回归家庭，其治疗和康复任务重，主要照顾者( 以下简称照顾者) 常存在焦虑、抑郁等不同程度的负性情绪，严重影响自身及患者的生活质量[5]。因此，如何降低脑卒中照顾者负荷水平，提高照顾者、进而最终提高患者的生活质量显得尤为重要。目前国内对脑卒中照顾者的心理问题关注较少，缺乏帮助其解决负性情绪的个体化指导方案。本课题组自 2016 年开始，尝试探索采用个体化放松疗法帮助脑卒中照顾者降低心理负荷、提高心理韧性，以期改善其生存质量，取得了一定效果。
1 研究对象
采用便利抽样的方法选取 2016 年 9 月至 2017 年 8 月经邵阳市 2 家三级医院住院治疗、出院后居住在邵阳市大祥区、双清区的 9 个社区脑卒中患者的照顾者作为研究对象。纳入标准: 1) 符合全国第四届脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准[6]，经头颅 CT 或 MRI 检查确诊，住院治疗后病情稳定，日常生活能力评分( Barthel 指数评分) ≤60 分的患者照顾者。2) 与患者存在婚姻关系、血缘关系或抚养关系的监护人，如配偶、儿女或其他家庭成员等，若同时存在多名，则纳入每天照顾时间最长者。3) 年龄 18 ～ 65 岁，照顾时间≥3 周，每日平均照顾时间≥8h。4) 意识清楚、无语言及智力障碍，能够理解并独立或经协助可完成所有量表填写。5) 自愿参加并签署知情同意书。排除标准: 1) 收取了报酬的照顾者。 2) 有严重心肺疾病或精神病史。3) 有智力或认知障碍不能配合者。4) 有听力障碍或有音乐易感性癫痫者。5) 已参加降低脑卒中负荷相关培训者。入选照顾者共 120 例，其中男性 46 例，女性 74 例，年龄 57. 3±6. 8 岁。文化程度: 大专及以上 25 例，高中或中专 32 例，初中 40 例，小学及以下 23 例。照顾者与患者的关系: 配偶 85 例，子女 24 例，其他家庭成员 11 例。平均每日照顾时间 14. 3 ±2. 9h。患者为首次脑卒中发作的 81 例( 67. 50%) ，≥2 次的 39 例( 32. 50%) 。患者日常生活能力评分( Barthel 指数评分) : 41～ 60 分 78 例，21 ～ 40 分 20 例，<20 分 22 例。采用随机数字表法将其分为对照组与观察组各 60 例。两组照顾者在性别、年龄、文化程度、与患者关系、照顾时间、患者发作次数、患者日常生活能力评分等方面比较，差异无统计学意义( P>0. 05) ，具有可比性。
2 研究方法
2. 1 观察组干预方法
2. 1. 1 准备阶段
成立放松疗法团队。由 1 名神经内科医生、1 名神经外科医生、1 名心理咨询师、4 名专科护士及若干名医学生志愿者组成，负责个体化放松疗法方案的制定、评估、审核、实施和评价。方案由研究者通过国内外相关文献检索、总结最新研究成果形成。对相关人员进行放松疗法、脑卒中相关知识、沟通技巧、心理学等知识培训以及评价内容与评价方法培训。
2. 1. 2 干预阶段
干预措施由本团队成员共同实施，采用一对一的干预形式。分为三个阶段，第一阶段为干预 2 周、每日 1 次，第二阶段为干预 2 周到 3 个月、每周至少 1 次，第三阶段为干预 3 到 6 个月，每两周安排 1 次，每次 30min 到 1h。
2. 1. 2. 1 第一阶段
由研究者对照顾者讲解脑卒中相关知识，如后期肢体康复、吞咽障碍处理、日常生活护理等，侧重于心理疏导、帮助照顾者建立院外长期照护的心理准备。心理咨询师逐一与照顾者进行交谈，时间一般控制在 30min 左右。根据收集到的信息，找出照顾者的心理问题，由研究团队集体制定个体化的放松疗法，指导照顾者直到掌握为止。
2. 1. 2. 2 第二阶段
每周入户干预 1 次，督促完成个体化放松疗法计划，帮助解决照顾过程中遇到的问题，及时调整方案等。选用的放松疗法主要包括: 1) 音乐放松疗法: 了解照顾者听音乐的频率、曲风及习惯等，并根据中国音乐文化背景及相关国内外文献选择轻音乐，帮助其在手机， MP3 等电子设备上建立曲库。具体方法: 选择安静的环境或临睡前进行，音量 30 ～ 50dB，时间 30min /次。2) 呼吸放松疗法: 指导患者平卧，双手自然置于腹部，轻闭双眼，深呼吸时鼻部缓慢吸气使腹部上凸，呼气时由嘴部缓慢吐气使腹部下凹。3) 肌肉放松疗法: 一般进行 3 个以上呼吸放松后进行，呼吸频率均匀后，引导照顾者将注意力集中在身体的肌肉上，从头部开始，呼气时逐次地放松全身肌肉。4) 瑜伽放松疗法: 对于无高血压等禁忌症的照顾者，还可教导进行九式基础瑜伽舒展操。一般在早晨或入睡前进行，穿宽松的睡衣，选择安静舒适的环境，每日 1 次，每次 20min 左右。
2. 1. 2. 3 第三阶段
每 2 周入户干预一次。进一步强化脑卒中康复知识和技能，检查照顾者放松疗法执行情况并督促其执行，继续给予心理疏导，并积极争取家庭其他成员参与照顾，减轻照顾者负荷。
2. 2 对照组干预方法
对照组采用常规方法，住院期间由责任护士进行疾病知识教育，包括告知患者的病情状况、发放脑卒中健康宣教手册、进行日常生活护理指导等，出院后每月电话随访 1 次，给予必要的干预和指导。
2. 3 研究工具
2. 3. 1 一般情况调查表
由研究者自行设计完成，主要包括患者及照顾者资料，即性别、年龄、职业、文化程度、经济收入、与患者的关系、照顾时间，以及患者脑卒中基础疾病、发作次数、医疗费用支付方式、ADL 评分等。
2. 3. 2 中文版心理韧性量表( CD-RISC-10)
由 Campbell-Sills 在美国心理学家 Connor 和 davidson 编制的 25 条目心理韧性量表 ( 25-item Connor-davidson Resilience Scale，CD-RISC-25) 基础上提取 10 条目、并由叶增杰博士汉化修订而成，Cronbach's a 系数为 0. 851，内部一致性好[7-8]，分为坚韧、自强及乐观三个维度，每个条目采用 Likert 5 级计分法，总分范围为 0 ～ 40 分，得分越高表明心理韧性水平越高，反之则差。
2. 3. 3 生存质量测定量表简化版( WHOQOL-BRIEF)
由世界卫生组织研制完成，是 WHOQOL-100 的简化量表，包含 26 个条目，生理、心理、社会关系、环境 4 个领域，每个领域得分在 0～ 20 分，得分越高提示生存质量越好，已广泛用于测量患者及照顾者生存质量，信度在 0. 70～ 0. 88 [9-10]。
2. 4 资料收集方法
干预前，由研究者向脑卒中患者及其照顾者阐明研究目的、意义及重要性等，取得其支持和配合、签署知情同意书，发放并指导照顾者填写一般情况调查表、心理韧性与生存质量问卷。干预后 3 个月、6 个月，再次发放并填写调查问卷。填写完毕后，当场检查填写质量，如有疑问，立即核实。
2. 5 统计学方法
采用 SPSS 20. 0 软件进行数据分析。计量资料采用"x±s 进行描述，采用两独立样本 t 检验、单因素方差分析进行统计推断，P<0. 05 表示差异有统计学意义。
3 结果
共 99 例照顾者纳入统计。研究过程中，要求退出研究而撤回知情同意书者 12 例，因突发事件终止研究者 9 例，最终观察组 49 例，对照组 50 例。
3. 1 两组照顾者干预前后心理韧性得分比较
两组照顾者干预后心理韧性得分比较，观察组高于对照组( P<0. 05) ，经单因素方差分析比较，观察组心理韧性得分总体均数间，差异有统计学意义( P<0. 05) ，对照组心理韧性得分总体均数间，差异无统计学意义( P<0. 05) ，表明放松疗法对心理韧性得分提高有影响。
3.2 两组照顾者干预前后生存质量得分比较
观察组照顾者生存质量的生理、心理、社会关系、环境领域得分均有提高，与对照组比较，差异有统计学意义( P<0.05) 。经单因素方差分析比较，观察组生存质量得分总体均数间，差异有统计学意义( P<0.05) ，对照组照顾者生存质量得分总体均数间，差异无统计学意义( P<0.05) ，表明放松疗法对生存质量得分提高有影响。
4 讨论
4.1 放松疗法能增强脑卒中照顾者心理韧性
照顾者良好的心理承受能力是应对患者带来的疾病康复问题、经济生活负担及自身角色转换等负性体验的关键。随着我国诊疗技术的成熟，脑卒中患者的生存率明显提高，但发病后引起的运动神经功能障碍将直接影响患者穿衣、步行等日常生活能力，给照顾者带来不同程度的负担[11]。本研究中也发现患者及照顾者均存在一定的负性情绪。干预 3 个月、6 个月后结果显示，观察组心理韧性得分高于对照组，说明放松疗法可有效提高脑卒中照顾者的心理韧性，可能为放松疗法将训练对象注意力集中在音乐、呼吸频率上，降低其对周围环境的感应能力，使机体紧张水平下降，从而起到对抗心理及生理应激的负面影响[12]。与金永荣[13]研究结果一致。另外，在本研究调查阶段还发现，脑卒中照顾者多数为女性配偶，可能与我国家庭小型化、空巢化趋势有关。根据这一特点和需求，本研究还引入瑜伽放松疗法，效果较好。
4.2 放松疗法能改善脑卒中照顾者生存质量
脑卒中患者由于活动能力下降，其日常生活与工作明显受限，使患者及其照顾者产生社会功能损害及心理障碍，从而导致照顾者生存质量的降低，而照顾者的生存质量也直接影响到患者得到的照护质量[14]。本研究显示，经过 3 个月、6 个月的干预，观察组照顾者生存质量均得到提高。在研究中，将患者顺利转运至家庭后，医护人员、心理咨询师和照顾者共同参与家庭康复管理，充分体现了医疗照护的连续性与有效性。通过为照顾者提供知识指导与康复培训，使照顾者能熟悉脑卒中相关照护知识，掌握护理操作相关技巧，使照顾者生存质量的社会关系、环境领域得到改善。同时，研究过程中的医护支持和个体化放松疗法的综合运用，可降低消极感受，使照顾者生存质量的生理、心理领域得到提升。
5 小结
本研究的放松疗法将关注对象转移到脑卒中照顾者，通过提高照顾者心理韧性及生存质量，进而使脑卒中患者能得到连续的高效照顾。同时，在医护与照顾者之间形成良性互动，一方面，改善了照顾者的情绪和生存质量; 另一方面，由医护人员向照顾者提供康复技术支持，可有效提高院外照护质量。但本研究人力、物力有限，导致干预时间较短，且干预人群仅限于有条件的医院周边人群，建议今后延长干预时限，解决偏远地区照顾者的需求。
放松疗法对脑卒中照顾者心理韧性及生存质量的影响相关论文期刊推荐：《心理科学》本刊是中国心理学会主办，华东师范大学承办，香港大学心理学系协办的综合性学术期刊。该刊是国务院学位办审定的核心期刊。全面反映国内外心理学各个分支的最新成果和最新进展。
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