摘要：目的：探讨胰腺内分泌肿瘤(NETP)的CT表现及诊断价值。方法：回顾性分析经手术病理证实19例NETP患者的CT表现，运用Fisher精确检验法分别比较不同级别、功能性和非功能性肿瘤与病灶大小之间关系。结果：19例共23个病灶，其中功能性NETP4例，非功能NETP15例。根据WHO分级，G1级7例，G2级10例，G3级2例。CT平扫完全实性病灶6个，囊实性17个，完全囊性为0个，钙化4个，主胰管扩张10个。低级别肿瘤小于3cm72.7%(8/11)，高级别肿瘤大于3cm83.3%(10/12)，两者具有显著性差异(P<0.05);而功能性肿瘤小于3cm66.7%(4/6),非功能性肿瘤大于3cm82.4%(14/17)，同样两者具有统计学意义(P<0.05)。结论：胰腺内分泌肿瘤CT表现具有一定特征性，肿瘤的最大径有助于不同及功能性、非功能性肿瘤的判断，并可指导临床制订治疗方案。
关键词：胰腺肿瘤;X线计算机;神经内分泌肿瘤
胰腺神经内分泌肿瘤(neuroendocrinetumorsofthepancreas，NETP)非常少见，仅占所有肿瘤的1%～2%[1]。它是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，发病率约十万分之一[2]。临床根据有否内分泌症状，将NETP分为功能性及非功能性，两种类型的NETP影像表现不尽相同。由于这两类疾病的治疗方案不完全相同，因此影像医师能否精确诊断该类疾病，对患者治疗、预后显得至关重要。随着影像技术的发展，近年来，NETP的检出率呈上升趋势[3]，但因发病率较低，影像医师对此类肿瘤总体认识不足，术前容易造成误诊。目前，国内外学者从影像、病理特征等方面研究NETP的相关报道还比较少。我们搜集了本院19例经手术病理证实NETP患者的CT资料，旨在提高对此类肿瘤的影像学认识。
1资料与方法
1.1一般资料
搜集本院2009年1月至2017年10月经手术病理及免疫组织化学证实，临床资料完整的19例NETP的临床资料，其中男10例，女9例，年龄24～80岁，平均44岁。临床表现为发作性低血糖4例，上腹部不同程度的不适及疼痛12例，梗阻性黄疸2例，另外身体无明显不适，常规体检发现3例。
1.2检查方法
采用GEOptima66064排多层螺旋CT。扫描参数：140kV，280～350mA，扫描层厚及层间距为5mm，重建1.25mm。19例均行CT四期扫描(平扫、动脉期、门静脉期及延迟期)，扫描范围自膈面以上至双肾下极。采用高压注射器经前肘静脉注入非离子型对比剂碘帕醇(300mg/mL)，注射流率为4.5～5.0mL/s。注射对比剂后25～28为动脉期，55～60s为门静脉期，3～4min为延迟期。
1.3影像分析
所有病例的影像数据、临床资料及病理分级均由两位副主任医师进行判读，如有争议，由一位主任医师做出决定。影像学特征分析包括肿瘤部位、大小、内部成分(实性、囊性、囊实性)，钙化、强化方式、主胰管是否扩张及肿瘤是否具有侵袭性等。根据肿瘤强化程度不同分为轻、中度及明显强化，轻度强化为低于门脉期胰腺的强化，明显强化为高于门脉期肝脏的强化，中度强化则介于两者之间;强化方式分为均匀强化、不均匀强化及环形强化。病灶大小取肿瘤横截面或冠状面、矢状面任一截面最大径线。根据病理分级，将所有病灶分为低级别(G1)与高级别(G2、G3)两组进行分析。
1.4病理检查及分级
所有手术标本除了常规HE染色，还选取神经内分泌肿瘤相关抗体进行免疫组化标记，例如突触素(Syn)、嗜铬粒蛋白(CgA)、细胞角蛋白(CK)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、波形蛋白(Vim)。根据2010年《WHO消化系统肿瘤分类》[4]对肿瘤进行分级。1级NET核分裂像<2个/10高倍镜视野，并且Ki-67≤2%;2级核分裂像为2～20个/10个高倍镜视野，并且Ki-67为2%～20%;3级核分裂像≥20个/10个高倍镜视野，并且Ki-67>20%。1.5统计学方法运用Fisher精确检验法分别比较不同级别肿瘤间强化程度的差异，功能性和非功能性肿瘤与病灶大小之间关系，P<0.05有统计学意义。
2结果
经临床及病理诊断功能性NETP4例，其中胰岛素瘤2例，非功能性NETP15例。免疫组化染色显示神经内分泌特异性标记Syn和CgA均为弥漫阳性。病理分级，G1级7例，G2级10例，G3级2例。
2.1影像学表现特点
本组病例单发病灶16例，3个病灶1例，2个病灶2例，其中3个病灶为胰岛素瘤，对23个病灶的CT平扫特征及功能性和非功能性肿瘤、肿瘤大小与肿瘤级别之间关系分别进行总结分析，结果见表1和表2。23个病灶中实性成分6个，囊实性17个，完全囊性病灶0个。增强扫描均匀强化6个，均为实性成分肿瘤并且在动脉期即表现明显强化;不均匀强化13个，部分病灶内呈多房分隔，延迟期病灶分隔大多呈轻度强化，可能与病灶含有较多纤维成分有关;4个呈环形强化。出现钙化的病灶4个，主胰管扩张(直径≥2.00mm)10个。所有病灶对周围组织的侵犯情况如表3。
3讨论
NETP是一种罕见的、生长缓慢的神经内分泌肿瘤。该类肿瘤能储存和分泌不同的肽和神经胺，可以发生在胰腺的的任何部位，本组病例以胰头(56.6%)多见。Schott等[5]认为任何级别的NETP均具有潜在恶性，然而不同级别肿瘤表现的侵袭性及转移情况不一样。临床上根据血清学检查及是否有典型临床表现将肿瘤分为功能性NETP和非功能性NETP。功能性NETP包括胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤(VIPomas)、生长激素抑制素瘤、高血糖素瘤、生长因子释放激素瘤(GRFomas)等。本组4例功能性NETP中，有2例诊断为胰岛素瘤，另外2例没有做具体诊断，其余15例均为非功能性NETP。
3.1NETP多层螺旋CT表现特征
功能性NETP早期即有明显的临床症状，患者就诊时肿瘤大多<3cm，而非功能性NETP常较大，本组病例以3cm为临界值，进行统计学分析，结果具有统计学差异(P<0.05)(表2)，与曾蒙苏等[6]研究基本一致。功能性NETP螺旋CT平扫大部分为等或稍低密度，边界较清，因其为富血供肿瘤，增强扫描动脉早期病灶强化程度即可接近同层面动脉血管，门脉期及延迟期强化迅速廓清，跟正常胰腺实质密度相等，通常伴随主胰管扩张，整体呈“快进快出”模式，坏死和囊变较少见(图1)。非功能性NETP患者常因瘤体较大压迫不适就诊，坏死、囊性发生率更高，本组病灶囊变率达78.26%(18/23)。
增强扫描多呈不均匀强化或环形强化，肿瘤内部低密度为坏死囊变区，部分病灶内可见多发点状、簇状钙化，强化程度以轻到中度强化为主，提示NETP为富血供类肿瘤(图2)。高级别NETP患者肿块一般较大或侵犯周围脏器而就诊，发现时通常失去手术机会或已经发生多脏器转移，治疗效果欠佳。
图3CT影像提示：胰头囊实性巨大占位，边界不清，增强呈轻度不均匀强化，延期扫描病灶内低密度仍无强化，胰体尾萎缩，显示不清。此外，史玉振等[7]认为当瘤体周边环形薄壁明显强化，且强化程度高于正常胰腺及瘤体内部，可以作为鉴别胰腺其他肿瘤的一个特征性征象，本组病例未出现上述征象，可能与病例数少有关。随着MRI技术的发展，MRI常规加增强扫描可以为诊断医师提供更丰富信息，尤其是功能MRI的应用，进一步提高了NETP的诊断准确率。
3.2NETP生物学行为的判断
目前对NETP良恶性的判断并无统一标准，按照2010年版《WHO消化系统肿瘤分类》指南[8]有一部分胰腺内分泌肿瘤无法归类，对后续的治疗方案造成很多的困惑。影像学上判断生物学行为除了需要评估肿瘤本身形态、强化方式外，还需要关注是否存在脏器转移、远处淋巴结转移及脉管侵犯情况。有文献报道，高级别NETP在强化程度上总体较低级别要低，主要表现为弱强化，可能与肿瘤较大容易发生囊变、坏死及肿瘤微血管密度有关。
本组19例NETP肿瘤中发生6例肝转移，侵犯横结肠2例，淋巴结肿大5例，侵犯脉管1例。王齐艳等[9]和Gallotti等[10]均认为肿瘤最大横径超过3cm转移、侵袭性等恶性生物学行为风险会大大增加，本组病例采用上述标准，分析对比两者差异具有统计学意义。胰腺神经内分泌肿瘤出现钙化并不常见，斑点状或小点状钙化或许是NETP的另一特征，段小玲等[11]认为钙化的出现即预示100%的非良性生物学行为，本组资料两组级别病例中各有2例肿瘤内有钙化，这与文献报道不符，其中一例高级别病灶钙化呈团块、簇状，这可能与钙化的显示及表现有关。曾有学者将胰管扩张纳入鉴别低级别和非低级别NETP的标准，但无显著性差异。我们认为胰管是否扩张与肿瘤的位置密切相关，与病灶的病理分级并无明显相关性，这与王齐艳等[9]的观点一致。
3.3NETP的治疗与预后
目前对于NETP的治疗尚存争议，根据中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识(2016版)[12]推荐手术作为首选治疗方案，发生转移或无法切除者可选择局部治疗、化疗或者靶向治疗。但Franko等[13]在分析了2158例NETP后发现，无论是否发生转移，手术切除均能延长患者生存期。由于所有级别的NETP均具有潜在恶性，最新版的专家共识[12]推荐长期随访，并建议术后3～6月即应随访，每半年至一年随访一次，至少随访7年。本组资料有2例分别术后7个月及15个月复发。
3.4本研究轴局限性
本研究样本量较少，某些影像学特征表现未见显示，统计学结果可能出现偏倚。未能进一步细分功能性NETP类肿瘤，进行影像学分析，今后将在临床工作中搜集大样本数据，加以更详细分析。
综上所述，功能性NETP与非功能性NETP在CT表现上均有一定的特征性。在不同级别的鉴别上，肿瘤的强化方式具有一定的鉴别意义，此外，钙化也是另外一个具有特征性的表现，对于提高该类肿瘤诊断的准确性及治疗方案的制定具有指导意义。
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