摘要背景：对于高龄患者转子间骨折的治疗，如无手术禁忌，建议采取手术治疗。手术方式分为内固定及关节置换，手术技术较为成熟，但在手术方式的选择上争议很大。目的：使用人工股骨头置换、股骨近端防旋髓内钉治疗高龄外侧壁危险型转子间骨折患者，对这2种方法的疗效进行比较，为临床上治疗方法的选择提供依据，为大样本系统分析提供原始数据。方法：根据病例纳入标准，选择解放军陆军第71集团军医院骨科2012年1月至2017年12月收治的AO分型A2.2，A2.3型股骨转子间骨折患者48例，根据治疗方案分为2组，其中股骨头置换组29例，股骨近端防旋髓内钉组19例。所有患者对治疗及试验方案均知情同意，且得到医院伦理委员会批准。随访1-3年，比较2组患者的手术时间、出血量、住院费用、并发症发生率以及术后1个月、1年的髋关节Harris评分。结果与结论：①经统计学分析，手术时间上股骨头置换组短于股骨近端防旋髓内钉组，差异有显著性意义(P<0.05);在出血量上，2组差异无显著性意义(P>0.05);在住院费用上股骨头置换比股骨近端防旋髓内钉组多，差异有显著性意义(P<0.05);②术后1个月髋关节Harris评分，股骨头置换组优于股骨近端防旋髓内钉组(P<0.05);术后1年的髋关节Harris评分，2组差异无显著性意义(P>0.05);③在并发症发生率的统计上，2组差异无显著性意义(P>0.05);④提示治疗70岁以上的外侧壁危险型股骨转子间骨折，人工股骨头置换具有下床活动早、生活质量高、关节功能恢复快等优点，建议优先选择人工股骨头置换。
关键词：股骨转子间骨折;老年;人工股骨头置换;股骨近端防旋髓内钉;外侧壁;并发症
0引言Introduction
股骨转子间骨折是指股骨颈基部至小转子水平以上部位的骨折，青年人的股骨转子间骨折多为高能量损伤，而老年人的此处骨折多为低能量损伤。对于股骨转子间骨折的治疗，骨科医生们的观念已基本达成一致，即如果没有手术禁忌，建议积极行手术治疗，以提高患者的生存率，纠正髋内翻，恢复髋关节功能，提高其生活质量[1-3]。但对于AO分型中A2.2，A2.3型的骨折，选用何种手术方法治疗，仍有不同的见解。解放军陆军第71集团军医院骨科自2012年至2017年按病例纳入标准治疗70岁以上股骨转子间骨折病例48例，其中人工股骨头置换组29例，股骨近端防旋髓内钉组19例，并对其疗效进行对比，现报道如下。
1对象和方法Subjectsandmethods
1.1设计对比观察试验。.
1.2时间及地点于2012年1月至2018年12月在解放军陆军第71集团军医院骨科完成。
1.3材料植入物介绍见表1。
1.4对象自2012年1月至2017年12月，解放军陆军第71集团军医院骨科使用人工股骨头置换、股骨近端防旋髓内钉治疗70岁以上AO分型A2.2，A2.3型转子间骨折患者48例。其中股骨头置换组29例，男10例，女19例;股骨近端防旋髓内钉组19例，男7例，女12例。随访12-36月。所有患者对治疗及试验方案均知情请同意，且得到医院伦理委员会批准。
纳入标准：①未失随访;②采用AO分型，骨折类型为A2.2，A2.3型的病例;③不合并脊柱及其他四肢的骨折;④术前生活可自理，肢体功能良好;
排除标准：合并严重的内科疾病，无法耐受麻醉及手术;伤前已丧失活动能力。
1.5方法
1.5.1术前处理入院后患肢行皮牵引，老年患者多合并高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死等疾病，请相关科室会诊治疗，待基础疾病稳定后行手术治疗。
1.5.2手术方法2组手术均由同一组医疗组人员完成。股骨头置换组：麻醉成功后，取侧卧位于手术台，常规消毒铺巾，取髋关节后外侧切口，起自髂后上棘外下4横指，经大转子顶点，沿股骨轴线向远端延长，切口约10cm，切开各层组织，显露股骨转子、臀中肌、外旋短肌群，切断外旋短肌群，显露关节囊，切开关节囊，充分暴露骨折端，分离骨折远近端，取出骨折近端，测量股骨头的直径，清除周围碎骨块，大转子骨折需用钢丝克氏针重建，使用髓腔扩大器逐步扩大髓腔，选用合适的人工股骨柄假体，保持前倾角15°装入，装入合适的双动头。复位关节并活动关节测试关节稳定性，缝合关节囊及外旋短肌群，留置引流管，逐层缝合切口。
股骨近端防旋髓内钉组：麻醉成功后，取仰卧位于牵引台上，臀下垫方垫，在牵引床上复位骨折端，CT机透视，骨折复位满意后使用牵引床固定患肢。常规消毒铺巾，以大转子顶点为中心，做一处6cm的手术切口，显露大转子顶点，以大转子顶点偏前为进针点，开口、逐步扩大髓腔、插入股骨近端防旋髓内钉主钉，在主钉近端安装套筒后打入克氏针导针，透视下见导针的位置位于股骨头的中心，距离股骨头表面1cm以内，测深后锤入螺旋刀片。拧入2枚远端螺丝钉，安装近端尾帽。逐层缝合手术切口，留置引流管，逐层缝合切口。
1.5.3术后处理
股骨头置换组：术中使用氨甲环酸1g(瑞阳制药、国药准字H20040695)静滴1次;术后7h给予氨甲环酸1g静滴1次;术后第2天起，给予低分子肝素钠或利伐沙班片抗血栓治疗;术后3d，行X射线片检查及双下肢血管彩超检查。如无异常，即可下床活动，患肢负重行走。
股骨近端防旋髓内钉组：术后第2天起，给予低分子肝素钠或利伐沙班片抗血栓治疗;术后3d，行X射线片及双下肢血管彩超检查。如无异常，下床活动，患肢禁止负重。术后8-12周待骨折线模糊后患肢可负重行走。
1.6主要观察指标记录手术时间、出血量、住院费用、并发症发生率以及术后1个月、1年的髋关节Harris评分。
Harris评分包括4个方面，即疼痛、功能、畸形、活动度，其中功能又包含步态及功能活动两部分，每一部分有相应的得分点。满分为100分，90-99分以上优秀，80-89分以上良好，70-79分以上尚可，70分以下为差。
1.7统计学分析以上数据使用SPSS22.0软件进行统计学分析，出血量、手术时间、手术费用、髋关节Harris评分使用成对样本的t检验，结果使用_x±s表示;并发症率的比较使用χ2检验，P<0.05为差异有显著性意义。
2结果Results
2.1参与者数量分析按意向性处理，纳入AO分型A2.2，A2.3型转子间骨折患者48例，根据治疗方案分为2组，股骨头置换组29例，股骨近端防旋髓内钉组19例，全部进入结果分析，无脱落。
2.2试验流程图见图1。
2.3基线资料比较2组基线资料比较差异无显著性意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。
2.4两组手术时间、出血量及住院费用的比较经统计学分析，手术时间上股骨头置换组短于股骨近端防旋髓内钉组，差异有显著性意义(P<0.05)，出血量2组差异无显著性意义(P>0.05);股骨头置换组的住院费用比股骨近端防旋髓内钉组多，差异有显著性意义(P<0.05)，见表3，4。
2.5两组髋关节Harris评分的比较术后1个月髋关节Harris评分，股骨头置换组优于股骨近端防旋髓内钉组，差异有显著性意义(P<0.05);术后1年的髋关节Harris评分，2组差异无显著性意义(P>0.05)，见表5，6。
2.6两组并发症的比较在并发症发生率的统计上，2组差异无显著性意义，见表7。
2.7植入物与宿主的生物相容性2组植入物生物相容性良好，均无局部感染、过敏反应、免疫反应、排斥反应、致癌等情况发生。
2.8典型病例股骨头置换组典型病例见图2，股骨近端防旋髓内钉组典型病例见图3。
3讨论Discussion
股骨转子间骨折常用的分型有AO分型、Evans分型等[4-5]。AO将股骨转子间骨折归为A类骨折：①A1型：经转子的简单骨折，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持良好;A1.1型骨折端无嵌插;A1.2型骨折端有嵌插;A1.3型骨折线累及至小转子下;②A2型：经转子的粉碎性骨折，内侧及后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持良好;A2.1型有1个中间骨块;A2.2型有2个中间骨块;A2.3型有2个以上的中间骨块;③A3型：逆转子间骨折，骨折线通过骨外侧皮质。A3.1型逆转子骨折，简单骨折;A3.2型逆转子骨折，横行骨折;A3.3型逆转子骨折，粉碎性骨折。在AO分型中，A2.2型和A2.3型是外侧壁危险型。
外侧壁的概念，是以色列医生Gotfried在2004年提出来的，指的是股外侧肌嵴以远的股骨近端外侧皮质[6]，在临床上分为3型。Ⅰ型：外侧壁稳定型，即AO分型的A1，A2.1型;Ⅱ型：外侧壁危险型，即AO分型的A2.2，A2.3型;Ⅲ型：原发外侧壁骨折型，即AO分型的A3型。外侧壁对股骨转子间骨折的稳定性具有重要的意义，首先，外侧壁对头颈骨块有着支撑作用，在复位后可以对抗头颈骨块的旋转及内翻;其次，外侧壁给股骨近端防旋髓内钉等髓内固定器提供了外侧的作用点[7-8]。所以，在术中保护外侧壁的完整性是极其必要的。
治疗高龄股骨转子间骨折患者，手术方法分为内固定系统和关节置换2类。内固定系统分为髓外固定系统和髓内固定系统，关节置换分为全髋关节置换和人工股骨头置换。
股骨近端防旋髓内钉作为髓内固定的代表性产品，已经广泛的用于治疗股骨转子间骨折，因其为髓内固定而非钢板的偏心固定，并具有手术时间短、出血量相对少、可以早期活动等特点[9]，广泛应用在临床上。根据报道它可以用于股骨转子间骨折的任何一型骨折，尤其可以应用于不稳定型骨折，并能取得满意的疗效[10-16]。股骨近端防旋髓内钉的操作技术也日益成熟，操作要点如下：①在牵引床上复位，并维持复位;②进针点在正位片上位于大转子的顶点，侧位片上位于大转子的前1/3;③进针方向，在正位上稍向内倾斜，在侧位因股骨前弓需要稍向前;④良好的骨折复位仍然是手术成功的关键，尤其是后内侧骨皮质的复位。闭合复位骨折位置不佳则行切开复位;⑤螺旋刀片的位置亦是手术成功的关键。螺旋刀片置入应该在股骨头的中央位置或股骨头下方中心，螺旋刀片尖端应距离股骨头表面0.5-1.0cm以内[17]，MAO等[18]认为这个距离应>7mm。
股骨近端防旋髓内钉是否可以作为一种“万能钥匙”而可以应用于各种类型的股骨转子间骨折?是否扩大了股骨近端防旋髓内钉的应用指征?人们一直在思考这个问题。因为在临床操作中发现，对于外侧壁危险型骨折的患者使用股骨近端防旋髓内钉，有进一步损伤外侧壁的风险，在小转子骨折的同时又合并了外侧壁的损伤，会明显降低内固定固定的可靠性，从而导致内固定的失败。有些学者指出，外侧壁危险型及原发外侧壁破裂型是股骨近端防旋髓内钉内固定失败的危险因素[19-21]。如何在这种类型的骨折充分发挥股骨近端防旋髓内钉的作用，保护好外侧壁是关键。文献报道，可以使用捆扎钢丝或使用外侧壁保护钢板对外侧壁进行保护。但无论采取什么样的保护措施，这类患者术后都不宜早期下地负重活动，还可能会因外侧壁破裂而出现一系列的临床问题。
关节置换用来治疗股骨转子间骨折至今仍有争议[22-29]。多数学者认为，股骨转子间骨折应该首先选择内固定，关节置换可以作为内固定失败后的补救措施。但是在此次临床实践中发现，在高龄外侧壁危险型的患者使用人工股骨头置换要比使用内固定手术更加合适。此次研究回顾性分析了近年来70岁以上A2.2，A2.3类型的股骨转子间骨折并实施了人工股骨头置换及股骨近端防旋髓内钉固定的患者，手术由同一个医疗组人员完成，从手术时间、出血量、手术费用、术后1个月及1年的髋关节评分、并发症进行比较。在出血量上，虽然股骨近端防旋髓内钉组的平均出血量为(272.105±162.227)mL，而股骨头置换组为(370.690±272.540)mL，经统计计算，差异仍无显著性意义(P>0.05)，和一些文献报道的采用以上术式股骨近端防旋髓内钉组出血量少的结论稍有出入，可能是样本量偏少，出现了统计学上的偏差。此文所写的出血量指的是术中出血量，并未将隐形失血计算在内，主要考虑到虽然术后引流液的量是可以计算，但敷料上的渗血评估起来主观性大，数字不可靠;部分患者存在输血问题，故使用术后血红蛋白量评估失血量也难以精确。所以此文仅用术中出血来进行评估，数字是准确可靠的。经统计计算，股骨头置换组的手术时间短于股骨近端防旋髓内钉组，考虑为人工股骨头置换的手术难度及复杂程度低于全髋关节置换，而且在技术上日益熟练和完善。另一方面，使用股骨近端防旋髓内钉处理外侧壁危险型转子间骨折，部分病例出现了医源性的外侧壁损伤，也延长了手术时间。股骨头置换组的手术费用高于股骨近端防旋髓内钉组，差异有显著性意义。在并发症上的发生上，人工股骨头置换组新发血栓及脑梗死各1例;股骨近端防旋髓内钉组出现髋内翻1例，肺部感染1例;需要说明的是，人工股骨头置换出现的这1例血栓为女性患者，81岁，左股骨转子间骨折，术前下肢血管彩超无血栓，在术后3d常规行双下肢血管彩超检查，发现出现下肢静脉血栓，转入相关科室进一步处理。股骨头置换组患者下床负重早，恢复周期短，并发症应该比股骨近端防旋髓内钉组低，但进行并发症发生率的卡方检验显示2组数据差异无显著性意义，需要收集大数据进一步分析。
在髋关节功能上，作者使用的是Harris评分，Harris评分包括4个方面，即疼痛、功能、畸形、活动度。满分100分，90-99分以上为优秀，80-89分以上为良好，70-79分以上为尚可，70分以下为差。作者统计并分析了2组的髋关节Harris评分，考虑到并发症的出现可能会影响Harris评分，故出现并发症的病例未再进行比较，结果显示术后1个月内股骨头置换组优于股骨近端防旋髓内钉组;术后1年2组差异无显著性意义。提示股骨头置换组患者髋关节功能的恢复速度优于股骨近端防旋髓内钉组。
从此文的数据分析上看，2种治疗方法均可以取得满意的疗效。对于股骨近端防旋髓内钉组，术中要注意保护外侧壁，术后要加强护理和宣教，患肢禁止早期负重。对于股骨头置换组，术中要注意前倾角，正确置入假体，术后可以早期下床活动，但要避免出现患肢交叉腿、盘腿及深蹲，以免出现人工关节脱位。相比较而言，使用股骨头置换可以解决高龄患者早期下床活动的问题，并可以减少卧床并发症及提高患者生活质量，减少家庭的护理负担以及明显缩减了老年人恢复期的时间，减轻了他们的痛苦，可以满足患者的生活需要，所以对于老年人的外侧壁危险型的骨折，优先选择人工股骨头置换。但需要指出的是，此文的样本量偏少，随访时间也不够长，仍需要大数据进一步的分析验证。
对于人工关节置换的手术技巧，作者的经验是：①对大转子进行重建，大转子为髋关节周围肌肉的附着部，大转子的重建有利于转子部对关节假体的把持，有利于保持臀肌及股外侧肌肉的张力，有利于关节假体的稳定。所有病例均采用骨水泥固定，术后可以早期活动，经随访，未出现大转子愈合不良的病例;②对于近端有骨质缺损的，要对股骨矩进行重建;③通过对大转子的原高度的标记，确定关节假体的高度，将大转子复位，大转子的顶点应该平股骨头假体的中心点;④前倾角的确定，通过复位大小转子来判断前倾角，或者通过股骨近端髓腔的形态判断前倾角;⑤可以选用长的股骨柄，已增加关节的稳定性。
人工股骨头置换与股骨近端防旋髓内钉治疗高龄外侧壁危险型股骨转子间骨折的比较相关期刊推荐：《中国老年学杂志》1981年创刊，是中国创刊较早，唯一囊括老年医学、老年生物学、老年心理学和老年社会学的老年学综合性学术期刊。主要刊载老年医药学(基础与临床医学研究、流行病学、药学、中西医结合、护理等)方面的最新成果，并兼顾老年社会学(人口老化、健康老龄化、老年教育、养老及社区服务、老年保健等)、老年心理学、衰老生物学及抗衰老研究等方面的文章。
总之，治疗AO分型A2.2及A2.3型的高龄外侧壁危险型转子间骨折患者，股骨头置换组患者具有下床活动早，生活质量高，关节功能恢复快等优点，建议优先选择人工股骨头置换。
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