摘要背景：腰椎管狭窄并失稳症发病人数逐年增高，可引起患者腰腿疼痛、间歇性跛行或者下肢区域性感觉麻木等症状，近年来学者们不断尝试各种微创治疗术式，如何进一步减小手术的创伤及并发症，提高微创手术治疗腰椎管狭窄并失稳症的临床效果，是亟待解决的重要问题。目的：探讨后路双牵开摆动式椎间盘镜下经单侧入路单纯膨胀式融合器置入椎间融合治疗腰椎管狭窄并失稳症的中长期临床效果。方法：回顾性自身对照临床试验于2012至2014年在郑州大学第一附属医院进行，采用后路椎间盘镜下单侧椎板小开窗减压并置入双枚膨胀式融合器治疗腰椎管狭窄症患者35例。试验经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准。结果与结论：①35例患者均获得随访，其中单节段者6例，二节段者20例，三节段者9例，共73个椎体间行融合，随访60-85个月，平均(70.17±5.40)个月;②35例患者手术时间35-75min，平均(53.49±9.13)min，术中出血量50-250mL，平均(114.86±54.23)mL;③1例术中发生硬脊膜破裂，术后出现低颅压性头痛，给予补液及止痛治疗3d后头痛消失。切口愈合不良1例，给予负压封闭引流1周后愈合;④与术前相比，术后1周、6个月、1年、2年及末次随访时腰腿痛目测类比评分、Oswestry功能障碍指数及病变椎间隙高度均明显降低。术后6个月复查时31个(42.5%)椎间隙达到坚固融合，25个(34.2%)达到可能融合，17个(23.3%)未融合;术后1年复查时51个(69.9%)椎间隙达到坚固融合，22个(30.1%)达到可能融合;术后2年复查时57个(78.1%)椎间隙达到坚固融合，16个(21.9%)达到可能融合;末次随访复查时62个(84.9%)椎间隙达到坚固融合，11个(15.1%)达到可能融合;⑤末次随访时发现融合器移位1例，因无症状嘱患者定期复查;⑥结果提示，椎间盘镜下单纯膨胀式融合器置入椎间融合术治疗腰椎管狭窄并失稳症具有较好的中长期疗效，是一种较为可靠的微创术式。
关键词：腰椎管狭窄症;腰椎失稳症;椎间盘镜;单侧入路;双侧减压;膨胀式融合器;椎间融合;中长期;临床效果
0引言Introduction
腰椎管狭窄的原因多为椎间盘退变、关节突关节增生、黄韧带肥厚、椎体滑脱等[1-2]。很多中老年患者因腰椎退变导致的腰椎管狭窄多数合并脊柱不稳，可造成患者出现腰腿疼痛、间歇性跛行和下肢感觉麻木等症状，一般病程相对较长，且症状容易反复发作，给患者的正常生活带来了困扰[3-4]。对于已经确诊的腰椎管狭窄并失稳患者，保守治疗仍可作为初始治疗选择，然而非手术疗法不能消除退变的椎间盘、失稳的椎体等病理状态，难以解决腰椎失稳的问题，当保守治疗未能达到期望时，手术治疗则是解除患者痛苦的有效途径[5-6]。
腰椎管扩大减压以及植骨融合是治疗腰椎退行性病变的常用方法，而腰椎后路椎间融合以其良好的疗效广泛应用于腰椎不稳及退行性疾病。目前研究者对于椎间融合是否联合后路内固定则看法不一，大多数研究者认为联合应用后路内固定可以提高腰椎各个方向活动的抗失稳能力[7]。也有研究者通过比较单独后路椎间融合和联合后路内固定的脊柱稳定性，指出脊柱抗扭转的能力可以在联合内固定后得到提高，并增强了纵向载荷能力[8]。但也有研究指出由于端膨胀椎间融合器特殊的膨胀机制，无论联合或者不联合应用内固定系统，都可以获得较好的脊柱抗失稳能力[9]。膨胀椎间融合器在椎间盘镜通道下置入椎间隙后可发生形变，增大体积后与上下终板紧密贴合，利用其膨胀机制和自身结构为脊柱提供更强的支撑能力，可弥补传统融合器恢复腰椎生理前凸不理想的缺陷，具有微创置入、固定牢靠等优势，更适合在后路椎间盘镜下完成椎间融合。
该研究通过可动式锥形椎间盘镜手术系统的工作通道进行改良，以在摆动工作通道实现双侧椎管减压的同时可以完成膨胀式融合器的置入，可能达到微创椎管减压、通道下置入融合器的目的。作者所在团队于2012至2014年在郑州大学第一附属医院采用后路双牵开摆动式椎间盘镜经单侧椎板小开窗，减压并置入双枚端膨胀融合器椎间融合技术治疗腰椎管狭窄并失稳症患者，并进行中远期预后的分析。
1对象和方法Subjectsandmethods
1.1设计回顾性自身对照临床试验。
1.2时间及地点试验于2012至2014年在郑州大学第一附属医院骨科五病区完成。
1.3对象将2012至2014年郑州大学第一附属医院骨科五病区收治的35例腰椎管狭窄并失稳症患者作为研究对象。
纳入标准：①根据患者症状、体征及影像学资料明确诊断为腰椎管狭窄并失稳症，且手术指征明确;②经过严格保守治疗超过3个月，症状无缓解、缓解不明显或症状反复发作;③采用后路双牵开摆动式椎间盘镜经单侧椎板小开窗减压并置入端膨胀式融合器椎间融合方式治疗;④随访病历资料完整。
排除标准：①合并严重腰椎滑脱行椎弓根螺钉固定者;②伴发严重全身性疾病及严重的骨质疏松症者;③椎体及其附件骨折者;④腰椎感染、结核、肿瘤性疾病等所致的腰腿疼痛者;⑤随访资料不全及未能获得随访患者。
35例患者中男12例，女23例;年龄40-80岁，平均(60.54±10.42)岁;病程(69.86±44.91)个月。术前均有腰腿痛及下肢区域性麻木感，其中伴有活动受限12例，间歇性跛行15例，无截瘫及尿便功能障碍。术前均行腰椎X射线片、CT平扫及MRI检查，其中单节段者6例，两节段者20例，三节段者9例，共73个椎间隙行融合固定。试验经郑州大学第一附属医院伦理委员会批准。
1.4材料膨胀式融合器的材料学参数见表1。
1.5方法
1.5.1术前处理完善术前各项生化及常规检查以确定是否具有手术禁忌证，同时行影像学(CT、MRI、X射线)检查以明确责任节段;充分术前准备，常规留置导尿，术前0.5h抗生素滴注。
1.5.2术中处理全身麻醉完成后，患者取俯卧位，常规消毒铺巾，贴护皮膜。确定减压侧：单侧症状者取患侧;双侧症状者，取相对重的一侧。C臂机定位病变节段椎间隙的体表，中央对应处做一长约2.5cm的后正中切口，沿单侧棘突旁切开腰背部肌肉筋膜，垂直置入椎间盘镜工作通道至椎板表面，连接双牵开摆动椎间盘镜系统[10]，调整焦距及视野方向至最佳状态，使用髓核钳清理椎板表面软组织，用椎板钳咬除小部分椎板及少部分关节突关节扩大骨窗约1.5cm×2.0cm，小心咬除黄韧带，分离粘连压迫组织以暴露硬膜囊及神经根。利用神经剥离子把硬脊膜及神经根牵向中线，可清楚看到神经根前方病变椎间盘组织，见图1a，并彻底摘除椎间盘，见图1b，反向刮匙伸至硬脊膜腹侧及对侧，游离硬脊膜周围粘连组织及硬化的后纵韧带，弯头髓核钳夹出游离后的粘连组织。如双侧压迫需同时减压另一侧时，通过摆动工作通道，用骨刀及椎板咬骨钳切除部分棘突基底部，潜行切除对侧椎板腹侧约1/3厚度，镜下暴露对侧肥厚的黄韧带及增生的小关节并切除，同时扩大侧隐窝及神经根管，使对侧神经根减压彻底，神经根能自如移动1cm，达到镜下减压标准。减压结束后垂直工作通道，彻底刮除上下椎体软骨终板，并植入适量人工骨，见图1c，采用“隔离置入技术”于椎间单侧置入双枚膨胀式融合器，见图1d[11]，C臂机透视下观察到膨胀椎间融合器头端与椎体前缘平齐后，利用尾部连接的内部螺栓使融合器前段扩张，使其紧贴上下终板，以达到固定牢稳，术毕见硬脊膜膨隆良好，见图1e。向头侧、尾侧倾斜工作通道，可同样方法处理临近狭窄节段(一个切口可处理3个相邻节段，见图2。四节或五节时需2个同样小切口)。退出工作通道，充分冲洗、严密止血并根据情况选择性放置引流管逐层缝合切口。
1.5.3术后处理术后常规使用抗生素3d预防感染，24-48h后拔除引流管，术后3-5d根据患者情况可佩戴腰围下床活动，术后10d切口愈合良好后拆线，佩戴普通腰围6-8周，3个月内限制活动，分阶段循序渐进功能锻炼。
1.5.4术后随访所有患者于手术后1周行腰椎X射线片检查，着重观察融合器的位置，并指导患者活动。出院后嘱患者于手术后第6个月及1年时于门诊复查，以后每年复查1次。
1.5.5患者信息采集收集患者性别、年龄、病程、手术节段、手术时间、术中出血量、术前及术后各时间点手术节段椎间隙高度、术前及术后各时间点腰腿痛目测类比评分、术前及术后各时间点Oswestry功能障碍指数以及术前及术后各时间点腰椎影像学检查资料
1.5.6影像学评价通过PACS软件(GE公司，美国)在术前和术后1周、6个月、1年、2年及5年的X射线片上测量病变椎间隙高度，采用Suk标准评判椎体间骨融合情况[12];通过术前和术后1周、6个月、1年、2年及5年时腰椎X射线片观察融合器有无断裂或移位。
椎间隙高度测量方法：首先，分别测量站立位腰椎侧位片病变节段椎间隙前、中、后的高度，取平均值;然后，每个椎间隙进行两遍上述测量方式取平均值得出椎间隙高度。采用Suk标准对术后复查CT评判腰椎间融合情况：①坚固融合：植骨与椎体间有连续骨小梁，伸屈侧位椎体活动度<4°;②可能融合：植骨与椎体间连续骨小梁观察不清，伸屈侧位椎体活动度<4°;③未融合：未见连续骨小梁，融合区有间隙或骨小梁观察不清，伸屈侧位椎体活动度>4°。
1.6主要观察指标影像学及临床疗效结果。
1.7统计学分析采用SPSS22.0(IBM)统计学软件进行数据分析，计量资料目测类比评分、Oswestry功能障碍指数等数据以_x±s表示。计数资料椎体间融合率等数据以百分比(%)表示。通过采用配对t检验比较术前和术后各时间点的腰痛和腿痛目测类比评分、Oswestry功能障碍指数、椎间隙高度，P<0.05为差异有显著性意义。
2结果Results
2.1参与者数量分析35例患者均获得随访，随访60-85个月，平均(70.17±5.40)个月。
2.2一般情况单节段平均手术时间(40.67±5.79)min，术中出血量(60.83±7.36)mL;两节段平均手术时间(52.25±3.71)min，术中出血量(95.25±6.78)mL;三节段平均手术时间(64.78±5.47)min，术中出血量(194.44±45.58)mL。
2.3临床疗效所有患者的术前腰腿痛及下肢麻木感在术后明显缓解，术后6个月症状基本消失;术前12例活动受限者，术后10例疼痛缓解后可正常行走，另外2例通过康复训练恢复肌肉力量后可正常行走;术前15例间歇性跛行患者，术后均可正常行走。术后无截瘫及大小便功能障碍者。
与术前相比，术后1周、6个月、1年、2年及末次随访时的目测类比评分和Oswestry功能障碍指数以及病变椎间隙高度均明显下降，见表2，3。在行膨胀式融合器置入的73个椎间隙中，术后6个月复查时31个(42.5%)椎间隙达到坚固融合，25个(34.2%)达到可能融合，17个(23.3%)未融合;术后1年复查时51个(69.9%)椎间隙达到坚固融合，22个(30.1%)达到可能融合。术后2年复查时57个(78.1%)椎间隙达到坚固融合，16个(21.9%)达到可能融合。末次随访复查时62个(84.9%)椎间隙达到坚固融合，11个(15.1%)达到可能融合。
2.4不良事件1例术中发生硬脊膜破裂，术后出现低颅压性头痛，给予补液及止痛治疗3d后头痛逐渐缓解;切口愈合不良1例，后给予封闭负压引流后愈合良好;末次随访时发生融合器移位1例，因无症状嘱患者定期复查。
2.5融合器置入后与宿主的组织相容性反应无一例出现感染及置入物排斥反应。
2.6典型病例74岁男性患者，主诉腰痛10年加重伴双下肢间断无力2个月入院。术前腰椎MRI示L4向前滑脱引起椎体不稳及黄韧带肥厚，L4/5水平椎管狭窄明显，见图3a，b。术前腰椎X射线示L4/5椎间隙变窄，L4椎体向前轻度滑脱，见图3c。患者在后路椎间盘镜下单侧入路行L4/5椎间盘摘除、椎管减压、双枚膨胀式融合器置入植骨融合。术后1周复查腰椎X射线示融合器前缘与椎体前缘平齐，融合器前端撑开后椎间隙高度恢复，L4椎体滑脱得到纠正，见图3d。术后2年复查CT冠状位示椎板单侧开窗减压，见图3e;CT矢状位示融合器位置及椎间隙高度维持良好，椎体前缘有骨赘生长，见图3f。术后5年复查腰椎CT示融合器位置及椎间隙高度维持良好，椎间隙融合。患者腰痛症状及双下肢无力症状得到改善，并维持良好，患者自觉效果满意，见图3g。
后路双牵开摆动式椎间盘镜下单纯融合器置入治疗腰椎管狭窄并失稳症的中长期评估相关论文推荐：CT导引下经皮椎间孔镜下腰椎间盘摘除术的临床应用
3讨论Discussion
近年来，各种脊柱微创手术治疗腰椎管狭窄症等退变性疾病取得了长足的发展，手术创伤较传统开放手术明显缩小，疗效也有明显提高，这与微创工作通道的不断改进及微创手术入路的不断探索有重要关系[13]。微创技术通过小切口直达压迫部位实现精准减压，对于腰椎管狭窄并不稳症患者来说，神经的压迫可来自多方面，只有术前责任手术节段的精准诊断，才能实现术中神经致压物的彻底解除并获得良好的愈后[14]。
3.1椎间盘镜下单纯融合器置入椎间融合的可靠性及有效性对于早期症状较轻的患者，通常以理疗、药物等保守治疗为主，但如果保守治疗无效或进行性加重时，既往以全椎板切除减压辅以后路内固定手术作为治疗的常用手段[15]。但是，全椎板切除虽然减压较为彻底，但术中广泛切除了棘突韧带复合体、全部的椎板等脊柱后柱结构，很容易引起术后医源性腰椎不稳[16-17];另外，全椎板切除较微创手术的操作范围广，术后易引起肌肉、硬膜出现瘢痕性粘连带，会对硬膜及神经根产生应力性牵拉，出现医源性腰椎管狭窄[18]。而腰椎管狭窄并失稳症患者多为中老年人，往往合并基础疾病，若均予以全椎板切除减压，难免造成手术创伤扩大，潜在地增加了手术风险，不利于患者早日康复[19]。伴腰椎不稳的椎管狭窄若单纯行开窗减压髓核摘除术，必然会加重腰椎结构不稳，需辅以适当的后路内固定或融合[20]。内固定的目的是为了促进融合，重建脊柱的稳定性，防止脊柱不稳的进一步加重。而手术微创化是现代外科的整体发展趋势，微创脊柱融合手术近年来也取得了较大的发展[21]。早在1911年ALBEE等[22]学者就已提出腰椎融合，主要用于腰椎不稳等脊柱退行性疾病，其疗效也逐渐得到了临床验证。目前各种微创融合手术如前路椎间融合、后路椎间融合、经椎间孔椎间融合、后外侧融合等逐渐发展开来。后路椎间融合术由于其操作方便、疗效肯定，是目前应用较广泛、发展较迅速的治疗腰椎失稳症技术。而对于后路椎体间融合，普遍认为联合使用椎弓根螺钉内固定可以提高腰椎各个方向活动的抗失稳能力，获得更好的稳定性。此外，内固定系统能分担部分融合器支撑的负荷，降低椎间隙下陷的风险，从而可以降低由于脊柱抗失稳能力差而导致的相关并发症[23-24]。对于伴腰椎不稳的腰椎管狭窄症患者来说，手术的目的是既要椎管减压缓解症状，又充分保留腰椎的稳定结构，维持脊柱的生物力学功能[25]。腰椎融合器被广泛用于联合椎弓根螺钉以确保固定效果，虽然作为效果肯定的治疗方法被广泛接受，但这种辅助的内固定除了更具侵入性之外，还存在螺钉松动或断裂等风险，甚至少数患者术后会出现下腰痛加重等情况[26]。而生物力学研究表明，腰椎融合器的强度完全可以满足脊柱稳定性，可作为独立装置用于椎间融合[27]。不联合内固定的减压与椎间融合，具有操作简单、并发症少的优势，且临床证实是可行的[28]。有文献研究表明，膨胀椎间融合器特殊的膨胀机制可以使得脊柱获得较好的初始抗失稳能力，单独使用同样可以起到融合固定的效果[29-31]。且有生物力学研究表明端膨胀融合器在椎间隙中撑开时，大部分应力会集中在端膨胀融合器的根部，这与椎体终板的力学分布轮廓相匹配，可为椎体间隙提供强有力的支撑，为椎间融合的成功提供了较好的生物力学环境[32]。研究中使用的端膨胀椎间融合器可在椎间盘镜通道下置入椎间隙，并在椎间隙内膨胀后增大自身体积，与上下终板贴合，纠正腰椎生理前凸的同时也为脊柱提供较强的支撑能力，具有微创置入、安装简便等优势，可以更好地在后路椎间盘镜下完成椎间融合。
此次研究对椎间盘镜下端膨胀式融合器置入椎间融合治疗的35例腰椎管狭窄并失稳症患者进行了随访，结果显示患者的腰痛目测类比评分由术前4.03分降至末次随访时的0.29分，腿痛目测类比评分由术前7.49分降至末次随访时的0.43分，Oswestry功能障碍指数由术前71.77%降至末次随访的7.43%，说明神经功能得到明显改善并维持良好，中长期临床效果显著。分析其原因，可能是由于术前确定好病变责任节段，并在内窥镜下实施精准减压，术中仅切除小部分椎板、部分增生的关节突关节、肥厚的黄韧带和椎间盘结构，最大限度地维持了脊柱后柱稳定性，同时远期达到的椎间融合纠正了腰椎不稳的状态，实现了微创手术、彻底减压、融合固定的目的。
3.2椎间盘镜下应用端膨胀式融合器的稳定原理及独特之处由于腰椎后路椎间盘镜下切除椎间盘同时需行融合器置入植骨融合，而普通椎间融合器想要通过工作通道进入往往比较困难，镜下实施椎间融合手术难度较大。但随着脊柱内窥镜等微创技术的发展，各形各式融合器逐渐诞生，可膨胀式融合器因其独特的膨胀属性成为发展热点[33]。目前主要有B-Twin和端膨胀融合器两种，B-Twin植入椎间隙后整体发生形变，其尖刺状结构可有效防止其移位，但对上下终板形成的切割力容易使其发生下沉，已逐渐消失于临床。研究使用的可膨胀融合器膨胀前体积较小，很容易通过工作通道到达病变椎间隙，进入椎间隙后通过旋转连接手柄使其膨胀成为楔形结构，实现内镜下微创置入、膨胀固定的目的。其稳定原理为：①短期稳定机制：可膨胀式融合器是一种前段扁平柱状的可扩张型融合器，通过前端内芯纵向撑开成为楔形结构，通过“撑开-加压”的稳定形式，撑开后可使前、后纵韧带和椎间盘纤维环处于紧张状态，自身体重及椎旁肌动态收缩过程中使融合器实现自稳，融合节段和融合器维持三维超静力学固定[34];②该融合器膨胀后与终板的紧密接触，可有效地防止其发生翻转、移位。此外，端膨胀融合器表面有小齿状结构，也可防止融合器发生下沉、移位[35]，并能持续地提供脊柱对于自身体重的承受力，发挥椎间一体化的稳定状态，进而促进达到骨性融合;③膨胀后的楔形结构，前端高出后端3.0-4.0mm，形成“腹侧高背侧低”的结构特性，与脊柱正常生理曲度相吻合，符合腰椎的生物力学机制。早期通过膨胀式融合器在椎间隙产生的力学作用获得抗失稳效应，后期则是通过椎间隙新生骨组织爬行生长达到骨性愈合进一步巩固脊柱稳定性。型号匹配的融合器置入和适量的椎间植骨有利于椎间骨性融合，方便患者早期佩戴腰围下床活动，减少长期卧床产生的腰背部僵硬等一系列并发症。试验中观察到末次随访骨融合率达到85%，尽管发现椎间隙未能全部达到坚固融合，但患者症状得到缓解，未出现腰椎不稳进一步加重的现象，分析可能与患者锻炼不适、椎间隙结构异常或植骨量不足有关。
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