[摘 要]目的：探讨不同介入栓塞时机对高分级颅内动脉瘤破裂疗效和并发症影响。方法：回顾性分析我院2014年5月~2018年11月收治的91例高分级颅内动脉瘤破裂患者资料，治疗手段均为介入栓塞术，发病后72h内进行栓塞治疗为早期组，发病≥72h后进行栓塞治疗为延期组，术后比较两组患者治疗效果及并发症发生情况。结果：早期组完全栓塞率较延期组高，但栓塞程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。早期组术后格拉斯哥昏迷评分法(GlasgowComaScale,GCS)与出院时格拉斯哥预后评分(GlasgowOutcomeScale,GOS)均高于延期组，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月时Barthel指数(Barthelindex,BI)早期组高于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。术前基质金属蛋白酶9(matrixmetalloproteinase-9,MMP-9)与可溶性细胞间粘附分子-1(solubleintercellularadhesionmolecule-1,sICAM-1)组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后3个月时早期组MMP-9与sICAM-1水平均低于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。早期组下肢静脉血栓及脑积水发生率低于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：介入栓塞治疗高分级颅内动脉瘤破裂应在发病后72h内进行，预后优于发病72h后实施手术。
[关键词] 颅内动脉瘤;介入栓塞术;预后;并发症
介入栓塞术是治疗颅内动脉瘤破裂的有效手段，可显著降低致残率及致死率[1]。Hunt-Hess分级是判断颅内动脉瘤患者临床状态和预后的重要指标，分级越高表明患者临床状态和预后越差[2]。对于低分级(Hunt-Hess分级I~III级)颅内动脉瘤破裂应尽早实施介入栓塞治疗已经是临床共识，但高分级(Hunt-Hess分级IV~V级)颅内动脉瘤患者介入栓塞时机仍存有一定争议[3]。有研究认为发病72h后实施介入栓塞术可降低机体应激反应，有利于长期预后的改善[4]。而Korja等[5]的研究认为发病后72h内治疗并发症发生率低于发病72h后治疗。为探讨高分级颅内动脉瘤破裂的介入栓塞治疗时机，本次研究分析了91例患者资料，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将2014年5月至2018年11月颅内动脉瘤破裂患者纳入研究。
入组标准：经CT、DSA或CTA检查确诊为颅内动脉瘤破裂;Hunt-Hess分级IV~V级;家属同意接受介入栓塞术治疗并签署知情同意书;可配合完成随访;排除标准：合并终末期疾病;合并严重神经系统疾病;Hunt-Hess分级I~III级。
91例患者符合入组条件，发病后72h内进行栓塞治疗为早期组，发病≥72h后进行栓塞治疗为延期组，两组患者一般资料见表1，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方案
全身麻醉，数字减影血管造影检查确定动脉瘤形态、位置和角度，经股动脉将导引导管置入椎动脉或颈内动脉上颈段，再次确定动脉瘤大小、形态、位置及角度，给予足量肝素使全身达到适度抗凝状态，经静脉滴注尼莫地平抗痉挛，将导引导管置入椎动脉或患侧颈内动脉第二颈椎水平位置，选择合适的微导管及弹簧圈，在微导丝与导管帮助下将微导管头端置入动脉瘤腔合适位置，尔后置入弹簧圈保证动脉瘤腔致密填塞，确认载瘤动脉通畅情况后，将动脉鞘及导管推出，止血后加压包扎穿刺点，下肢制动24h。手术后严密检测生命体征变化情况，10mg尼莫地平以4~6mL/h速度静脉泵入，预防血管痉挛。
1.3 观察指标
栓塞程度：介入栓塞结束后立即进行脑血管造影，观察统计栓塞程度，分为完全栓塞(100%)、大部分栓塞(>95%)与部分栓塞(<95%)[6]。
术后指标：术后采用格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScale,GCS)、出院时采用格拉斯哥预后评分(GlasgowOutcomeScale,GOS)、术后3个月时采用Barthelindex(BI)评估患者状态，比较两组患者预后。
并发症：定期行超声及CT检查，观察记录脑血管痉挛、破裂再出血、脑梗死、脑积水及下肢静脉血栓等介入相关并发症发生情况。
其他指标：术前及术后3个月时抽取患者空腹静脉血检测血清基质金属蛋白酶9(matrixmetalloproteinase-9,MMP-9)与可溶性细胞间黏附分子1(solubleintercellularadhesionmolecule-1,sICAM-1)水平，分别采用ELISA法及免疫比浊法测定，按试剂盒说明书操作。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以[n(%)]表示，并采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，计量资料以(x±s)表示，并采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后动脉栓塞程度比较
术后两组患者动脉瘤栓塞程度如表2所示，早期组完全栓塞率较延期组高，但栓塞程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组患者术后指标比较
早期组术后GCS评分与出院时GOS评分均高于延期组，但差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月BI值早期组高于延期组，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
2.3 两组患者血清MMP-9与sICAM-1水平比较
术前MMP-9与sICAM-1水平组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后3个月时早期组MMP-9与sICAM-1水平均低于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
2.4 两组患者并发症比较
两组患者并发症发生情况如表5所示，脑血管痉挛、脑梗死与破裂再出血发生率组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，早期组下肢静脉血栓及脑积水发生率低于延期组，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
破裂出血是导致颅内动脉瘤患者死亡的主要原因，将动脉瘤从循环中孤立出来是治疗该病的唯一手段。目前认为对于Hunt-Hess分级I~III级的颅内动脉瘤破裂早期介入栓塞治疗动脉瘤栓塞程度高，能够有效预防再出血和血管痉挛，降低神经功能损伤和致死率[7]。但对于Hunt-Hess分级IV~V级患者介入栓塞时机仍有较大争议。本次研究对不同介入栓塞时机对高分级颅内动脉瘤破裂的疗效和并发症影响进行评估，研究结果发现，两组患者动脉瘤栓塞程度、术后GCS评分与出院时GOS评分比较差异均无统计学意义。Zhang等[8]的研究对1168例颅内动脉瘤患者资料进行回顾性分析也发现，手术时机对高分级患者预后并无明显影响。该结果表明介入栓塞时机对高分级颅内动脉瘤破裂患者近期预后的影响并无明显差异，这可能与高分级患者较重的初始病情有关。
并发症是影响颅内动脉瘤破裂患者预后的重要因素[9]。血管痉挛是颅内动脉瘤破裂患者主要的并发症之一。研究认为早期介入栓塞治疗可降低低分级患者血管痉挛发生率[10]。而本次研究发现两组患者血管痉挛发生率分别达到了20.93%和18.60%，但差异无统计学意义。血管痉挛的发生主要与出血后红细胞溶解释放大量血管活性物质有关，而该过程通常在出血48h后发生[11]。本次研究发现，血管痉挛主要集中在手术3d后发生，因此介入时机对该并发症的影响较小。有报道指出破裂再出血主要发生在术后3d内[12]。本次研究也取得相同结果，且发生率组间比较无统计学意义。该结果表明不同介入栓塞时机均无法完全避免高分级患者血管痉挛与破裂再出血的发生。本次研究中早期组下肢静脉血栓及脑积水发生率低于延期组，但具体机制尚不明确，可能与早期组破裂出血刺激时间较短有关[13]。
MMP-9与sICAM-1是与颅内动脉瘤发生发展紧密相关的两种血清因子[14-15]。MMP-9是巨噬细胞产生的蛋白酶，具有降解细胞外基质的作用，可导致血管壁变薄[16]。同时，高水平MMP-9可扰乱蛋白质合成-分解平衡，导致颅内动脉瘤形成和破裂风险增高[17]。sICAM-1是血清黏附因子，主要介导细胞间黏附作用，但其异常表达可加速动脉粥样硬化进展，促进动脉瘤的形成[18]。本次研究发现术后3个月时早期组MMP-9与sICAM-1水平均低于延期组。该结果表明早期介入栓塞可降低sICAM-1与MMP-9表达水平，这有利于预后的改善。本次研究中，术后3个月时早期组BI值高于延期组，该结果表明早期介入栓塞可改善患者长期预后，这可能与MMP-9与sICAM-1表达水平、以及并发症发生率的改善有关。
综上所述，介入栓塞治疗高分级颅内动脉瘤破裂应在发病后72h内进行，可有效降低并发症发生率，改善患者生活质量。
不同介入栓塞时机对高分级颅内动脉瘤破裂疗效和并发症影响相关期刊推荐：《现代仪器与医疗》1995年创刊，中国科学器材公司现代仪器与医疗编辑部出版发行，出版地北京。是国家食品药品监督管理总局法规发布指定期刊。主要刊登：论著、研究报告、综述与专论、临床研究 、研制开发 、医疗数字化、器械评介等方面的论文。在本刊发表的论文可获得部级继续教育II类学分4-6分。
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