[摘 要]目的：分析髋关节骨折后脱位合并坐骨神经损伤的治疗。方法：回顾性分析我院2013年2月至2018年1月收治的105例髋关节骨折后脱位合并坐骨神经损伤患者临床资料，均行骨折复位内固定术和坐骨神经探查术治疗，观察患者髋关节功能和坐骨神经功能改善情况、以及并发症发生情况。结果：术后随访8个月至5年，平均随访(3.14±1.03)年，末次随访时59例患者髋关节功能为优，29例患者为良，17例为尚可，无患者髋关节功能评价为差。术后6个月时，患者腓总神经与胫神经传导速度均明显提升，与手术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。手术后神经功能得到明显改善，与手术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。随访期间，共发生并发症51例(48.57%)，包括骨化性肌炎2例，坐骨神经痛29例，患肢垂足畸形6例，创伤性骨关节炎14例。3例创伤性骨关节炎患者接受髋关节置换术治疗，2例患肢垂足畸形患者接受胫后肌腱转移术治疗，症状均得到有效改善。结论：髋关节骨折后脱位合并坐骨神经损伤应尽早行手术治疗，有利于神经功能及髋关节功能的恢复。
[关键词] 骨折;脱位;坐骨神经;手术
正常的髋关节股骨头与髋臼吻合良好，在周围肌肉、韧带及关节囊等辅助结构的包绕下形成稳定的关节结构[1]。通常情况下髋关节不易发生骨折，多由外源性暴力损伤导致[2]。而在髋关节骨折后脱位患者中，合并坐骨神经损伤的占比高达3%~18%[3-5]。合并坐骨神经损伤导致髋关节骨折的治疗难度增大，目前临床上尚无统一的治疗方案。部分学者认为部分坐骨神经损伤可自行缓解，积极的手术治疗可能加重神经损伤[6]。但髋关节骨折不及时复位可导致创伤性关节炎的发生，且长期的骨折块压迫神经可导致不可逆损伤的发生[7]。因此也有研究认为应尽早实施骨折复位并行神经探查术治疗[8]。我院近年来对髋关节骨折后脱位合并坐骨神经损伤患者积极行骨折复位内固定术和坐骨神经探查术治疗，取得了较好效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2013年2月至2018年1月收治的髋关节骨折后脱位合并坐骨神经损伤患者临床资料，入组标准：X线或CT等影像学检查确认为髋关节骨折后脱位;符合坐骨神经损伤临床症状;临床资料完整;排除标准：合并其他原因导致的坐骨神经高位损伤;临床资料不完整。最终共105例患者纳入研究，男性患者63例，女性患者42例，年龄23~61岁，平均年龄(41.04±10.12)岁，致伤部位包括左侧57例，右侧48例，致伤原因包括坠落伤19例，交通伤71例，医源性损伤8例，摔伤17例，髋臼骨折Letournel分类包括后壁骨折57例，双柱骨折11例，横行伴后壁骨折14例，后柱伴后壁骨折23例，合并伤包括胸腹部多发损伤11例，颅脑损伤5例。
1.2 治疗方案
所有患者均行骨折复位内固定术和坐骨神经探查术治疗，选择Kocher-Langenbeck切口入路，15例患者加用髂腹股沟入路，首先暴露坐骨神经并作好保护措施，尔后复位骨折后采用松质螺钉及髋臼钢板行内固定术治疗。探查坐骨神经损伤情况，对于因神经受压迫引起功能障碍而神经连续性良好的患者，即刻行神经松解术治疗，解除骨折碎片、髋关节脱位、粘连带和瘢痕引起的压迫作用;压迫作用解除后发现神经内合并瘢痕粘连的患者，应首先将功能正常的神经束分离出来，避免直接切除瘢痕;对于神经束内高压引起的灼痛，行神经束膜松解术解除高压;对于神经部分或完全离断的患者，采用神经外膜缝合术吻合神经断端。手术后给予抗感染、抗凝及营养神经等常规治疗，神经吻合术患者采用石膏托固定，患肢保持伸髋屈膝位，4~6周后拆除。术后3~5d开始康复锻炼，包括踝关节被动屈伸、足部及小腿按摩等。嘱患者定期门诊随访。
1.3 观察指标
髋关节功能：采用Harris髋关节功能评分标准进行评价，主要评价疼痛情况、步态功能、活动功能、畸形和活动度等5个方面内容，分值范围0-100分，Harris评分≥90分为优，80~89分为良，70~79分为尚可，<70分为差;坐骨神经恢复情况：术后6个月时采用肌电图仪检测患者腓总神经与胫神经神经传导速度，同时采用MCRR神经功能评定标准评价功能恢复情况，感觉与肌力均≥4级为优，均≥3级为良，均≥2级为中，均≥1级为差。并发症：随访期间记录患者并发症发生情况，以评价治疗安全性。
1.4 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，等级资料以[n(%)]表示，并采用秩和检验，计量资料以(x±s)表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 髋关节骨折恢复情况
术后随访8个月至5年，平均随访(3.14±1.03)年，末次随访时59例患者髋关节功能为优，29例患者为良，17例为尚可，无患者髋关节功能评价为差。
2.2 神经传导速度变化情况比较
术后6个月时，患者腓总神经与胫神经传导速度均明显提升，与手术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.3 神经功能恢复情况比较
手术后神经功能得到明显改善，与手术前比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.4 并发症发生情况
随访期间，共发生并发症51例(48.57%)，包括骨化性肌炎2例，坐骨神经痛29例，患肢垂足畸形6例，创伤性骨关节炎14例。3例创伤性骨关节炎患者接受髋关节置换术治疗，2例患肢垂足畸形患者接受胫后肌腱转移术治疗，症状均得到有效改善。
3 讨论
股骨头在外力作用下向髋臼后壁运动，力量过大时可导致髋关节骨折后脱位的发生。在髋关节骨折后脱位患者中，坐骨神经损伤发生率较高，主要有以下两种发生机制[9-13]：一是直接损伤。骨折发生后骨折碎片穿透肌肉层导致坐骨神经离断，或是骨折过程中坐骨神经受到牵拉作用发生损伤;二是间接损伤。向后上方向移位的股骨头或骨折碎片压迫坐骨神经，坐骨神经因继发性缺血发生传导功能障碍。同时，骨盆外周软组织丰富，骨折碎片损伤软组织形成血肿，血肿机化后也可对坐骨神经造成损伤。临床上诊断该病主要以临床表现为依据。髋关节骨折后脱位合并坐骨神经损伤患者通常合并患侧肢体的感觉缺失或减弱，联合肌力减退情况即可评估坐骨神经损伤严重程度[14-15]。此外，肌电图也是评估坐骨神经损伤严重程度的重要手段，尤其是对于区分部分损伤和完全损伤具有重要价值[16]。此外，肌电图还有助于准确定位损伤部位[17]。因此临床上也常根据肌电图检查结果评估预后和确定治疗方案。
目前对于髋关节骨折后脱位的治疗尚无一致意见，争议主要在于尽早行神经探查术的必要性。部分坐骨神经损伤患者神经连续性良好，损伤后多可自行恢复，早期行神经探查术反而可能进一步加重坐骨神经损伤[18]。也有研究认为是否行神经探查术应根据骨折移位程度判断，移位在0.5cm以下可根据神经损伤状况选择性行神经探查术，移位超过0.5cm时应积极行神经探查术[19]。既往研究也证实骨折移位小于0.5cm时坐骨神经通常为一过性牵拉损伤，骨折复位后牵拉张力解除，神经功能可得到恢复[20-21]。本次研究中11例患者骨折移位低于0.5cm，但坐骨神经损伤症状严重，取得患者同意后，均在采用骨折复位内固定术治疗的同时积极行神经探查术治疗，结果发现2例患者坐骨神经因骨折碎片嵌入发生离断，积极行神经探查术有效避免了坐骨神经发生不可逆损伤。本次研究发现，末次随访时所有患者髋关节功能及坐骨神经功能均得到明显改善，神经传导速度恢复良好，取得了良好的治疗效果。该结果表明积极的神经探查术治疗有利于恢复坐骨神经功能及髋关节功能，对不同骨折移位程度的患者均具有重要价值。
为避免手术加重坐骨神经损伤，术中应注意以下几方面：⑴复位骨折时应轻柔准确操作，保持膝关节屈曲位，避免坐骨神经因牵拉作用发生二次损伤。同时，加强内固定稳定性，避免再次发生骨折移位[22];⑵Kocher-Langenbeck切口入路无法有效显露骨折时，应联合髂腹股沟入路，有助于复位骨折和探查神经[23];⑶骨折复位内固定术前应先将坐骨神经充分暴露，并做好保护措施，如在复位骨折时可将手指置于坐骨神经上，根据张力变化调整复位操作，避免因过度牵拉加重损伤[24]。⑷探查发现神经未损伤，应将神经外膜仔细缝合。神经离断者应在显微镜下进行吻合。术后充分止血并引流，避免血肿形成。
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综上所述，髋关节骨折后脱位合并坐骨神经损伤多为高能量损伤且伤情复杂，在抢救生命的同时应防止坐骨神经损伤的漏诊。特别是对于伴有明显外伤的患者，应加强髋部检查，确诊后应尽早行手术治疗，有利于神经功能及髋关节功能的恢复。
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