[摘 要]目的：分析术前垂体腺瘤患者的核磁共振成像(MRI)表现，评估其用于垂体腺瘤质地评估的临床价值。方法：选择我院2017年8月至2019年6月期间收治的垂体瘤患者103例，结合所有患者术前MRI检查结果及术中质地判断结果，对比不同质地患者的垂体腺瘤瘤体与脑桥的T1WI、T2W1信号强度比值以及DWI的表观弥散系数(ADC)的比值。通过受试者工作曲线(ROC)分析各MRI指标对垂体腺瘤质地的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数进行评价，并采用一致性检验(Kappa)评价MRI指标诊断与瘤体质地的相关性。结果：质软组，质地中等组，质地硬组3组患者的性别、年龄、功能性、瘤体大小、生长方式等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05);不同质地垂体腺瘤患者瘤体与脑桥的T2W1信号比值和ADC比值之间，差异均存在统计学意义(P<0.05)，质地越软，瘤体与脑桥的T2W1信号比值和ADC比值越高。通过绘制ROC曲线后得到，瘤体/脑桥T2W1信号比值的AUC为0.785，以1.79为诊断界值，其诊断敏感性为75.9%，特异性为82.2%，诊断约登指数为0.581;瘤体/脑桥ADC比值的AUC为0.751，以1.28为诊断界值，其诊断敏感性为67.8%，特异性为70.5%，诊断约登指数为0.383。瘤体/脑桥T2W1信号比值和ADC比值的kappa系数分别是0.512(P=0.003)和0.427(P=0.012)，其中瘤体/脑桥T2W1信号比值与患者术中垂体腺瘤质地表现的一致性更高。结论：术前MRI能够通过瘤体/脑桥的T2W1信号比值和扩散加权成像表观弥散系数比值对垂体腺瘤质地进行判断，具有较高的准确性。
[关键词] 垂体腺瘤;质地;核磁共振成像;弥散加权成像
垂体腺瘤是起源于腺垂体细胞好发于颅底部鞍区的占位性病变，也是常见的颅内良性肿瘤之一，约占颅内原发性肿瘤的15%，垂体腺瘤不仅仅会造成相关功能激素的异常分泌，还会直接间接的影响患者的生长发育、生育能力等[1]。不同患者垂体腺瘤发生具有较大的差异，但目前通过外科手术就能够获得理想的效果，经蝶窦入路术式是最常用的手术方法[2]，但相关研究指出[3]，经蝶窦入路手术的效果与垂体腺瘤的质地密切相关，腺瘤质地越硬，肿瘤切除率越低，对于垂体腺瘤质地的判断尚无统一的标准，有研究根据术中吸除的困难程度，将其分为质硬、质韧、质软[4]，还有研究根据术中瘤体外观及刮除吸除情况进行判断，但大多数方法的判断都无法为手术的选择提供参考[5]。有研究指出[6]，核磁共振成像(MRI)在术前通过对垂体腺瘤的大小、形态、周围组织关系进行评价的同时，对于瘤体的质地也有一定的辨别能力，因此，本次研究分析术前MRI检查对垂体腺瘤患者的术前质地评估及术式选择的参考价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次研究获得医院伦理委员会审批，选择我院2017年8月至2019年6月期间收治的垂体瘤患者103例，患者及家属自愿签署知情同意书。所有患者均于术前进行MRI检查，并获得完整影像学资料，并经过术后病理确诊。排除合并颅内恶性肿瘤、术前接受过药物治疗或放疗者。患者中男56例，女47例，年龄为26~73岁，平均年龄为(45.61±5.71)岁，主要临床表现为：头痛头晕62例，视力下降35例，原发性闭经15例，肢端肥大症15例，库欣综合征10例，泌乳13例。63例采用经鼻蝶窦入路手术，40例采用开颅手术，术后病理提示：生长激素腺瘤8例，泌乳素腺瘤15例，促肾上腺皮质激素腺瘤5例，多激素腺瘤29例，无功能腺瘤46例。
1.2 MRI检查
所有患者均于术前完成MRI检查，采用SiemensMAGNETOMSkyra3.0T磁共振成像系统对患者进行头颅MRI扫描，完成轴位、冠状位、矢状位的扫描，收集垂体腺瘤的T1WI、T2W1以及MRI扩散加权成像(DWI)的信号，根据脑白质与脑桥的信号对比作为依据判断垂体腺瘤的质地。MRI参数设置：层厚为3mm，矩阵:256×256，连续扫描，T1WI扫描参数TR/TE:700/8ms，FOV:180×180mm，T2W1扫描参数TR/TE3000/98ms，FOV:240mm×240mm;增强扫描：梯度回波序列，TR/TE1900/3ms，Fov240×240mm;DWI参数设置：扩散敏感系数值1000，TR/TE5100/90ms;造影剂为0.2mL/kg钆喷替酸葡甲胺。将获得的数据导入图像处理系统，图像分析及数据采集均由年资5年以上的神经放射医师独立测量，存在异议的结果交由上级医生判断。
1.3 垂体腺瘤质地评估
根据术中情况，参照Mahmoud对垂体腺瘤的质地分类标准[7]，将所有垂体腺瘤分为质地软、质地中等、质地硬三种，其中质地软为术中硬模切开后瘤体可自行涌出，通过吸引器容易吸除干净;质地中等为术中硬模切开后瘤体没有自行涌出，但可通过刮匙刮除干净;质地硬为术中瘤体无法采用刮匙刮除干净，用取瘤镊取瘤时具有较强牵拉感，需通过反复电凝或切割才能切除。
对比不同质地患者的垂体腺瘤瘤体与脑桥的T1WI、T2W1信号强度比值以及DWI的表观弥散系数(ADC)的比值。
1.4 统计学分析
采用SPSS21.0统计软件对本次研究进行分析处理，计数资料以(n/%)表示，采用χ2检验，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析，通过受试者工作曲线(ROC)分析各MRI指标对垂体腺瘤质地的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、约登指数，并采用一致性检验(Kappa)评价MRI指标诊断与瘤体质地的相关性，并当P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同质地垂体腺瘤患者的一般情况对比分析
本次研究中103例患者，根据术中情况分为质软组55例，质地中等组28例，质地硬组20例，3组患者的性别、年龄、功能性、瘤体大小、生长方式等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。
2.2 不同质地垂体腺瘤患者的术前MRI结果对比
不同质地垂体腺瘤患者瘤体与脑桥的T1WI信号比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而T2W1信号比值和ADC比值之间，差异均存在统计学意义(P<0.05)，质地越软，瘤体与脑桥的T2W1信号比值和ADC比值越高，详见表2。
2.3 术前MRI结果对垂体腺瘤质地的诊断价值
对不同质地间存在统计学差异的MRI指标绘制ROC曲线后得到，瘤体/脑桥T2W1信号比值的AUC为0.785，以1.79为诊断界值，其诊断敏感性为75.9%，特异性为82.2%，约登指数为0.581;瘤体/脑桥ADC比值的AUC为0.751，以1.28为诊断界值，其诊断敏感性为67.8%，特异性为70.5%，约登指数为0.383，详见表3。瘤体/脑桥T2W1信号比值和ADC比值的kappa系数分别是0.512(P=0.003)和0.427(P=0.012)，其中瘤体/脑桥T2W1信号比值与患者术中垂体腺瘤质地表现的一致性更高。
3 讨论
垂体腺瘤患者中除去部分难以耐受手术或部分泌乳素瘤患者，首选治疗手段均为外科手术切除，以往开颅手术能够直接清晰的观察病灶，完成肿瘤清除，但对脑组织造成损伤风险较大[8]。随着微创技术的发展，神经内镜经鼻蝶窦入路能够在保护脑组织的同时，有效清除病灶，是目前最常用的手术入路，但其也具有一定的局限性，约10%的患者由于瘤体质地的较韧，鞍内肿瘤能够切除，但鞍旁、鞍上的肿瘤组织无法随着搏动进入鞍内，造成肿瘤灶无法清除完全，残留的肿瘤灶不仅增加了患者复发的几率[9]，同时对邻近组织结构的减压效果不理想，患者症状无显著改善，会需要后续进一步治疗[10]。而质软的患者鞍旁、鞍上的肿瘤组织容易滑落进入鞍内，因此切除效果较理想。对于不同质地的患者选择不同手术方式已经得到广泛认同[11]，术前对垂体腺瘤质地的准确预测对手术方法选择、预后评估具有重要意义。
MRI具有较高的分辨率，对于鞍区内病灶的扫描，避免了骨质伪影的干扰，通过三维成像能够清晰地区分肿瘤和动脉、神经肌海绵窦等组织的关系，是垂体腺瘤诊断的重要影像学手段[12]。对于评估垂体腺瘤质地的影像学研究，大多数研究围绕在T1WI和T2W1加权成像，不同质地的肿瘤组织含水量差异导致MRI信号高低不同，其中T2加权信号显示更明显[13]。
本次研究结果显示不同质地垂体腺瘤患者瘤体与脑桥的T1WI信号比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而T2W1信号比值和ADC比值之间，差异均存在统计学意义(P<0.05)。质地越软，瘤体与脑桥的T2W1信号比值和ADC比值越高，本次研究结果与部分研究结果保持一致[14]。研究提示瘤体与脑桥的T1WI信号比值无法有效区分肿瘤质地，考虑TlW1图像中对于不同组织类型肿瘤的Tl图像中存在明显重叠，导致同一肿瘤不同区域TlW1值也存在较大范围波动，因此Tl加权成像的不稳定性无法有效区分不同质地组织的肿瘤[15]，但也有研究表示[16]，瘤体与灰质的T1WI比值与垂体腺瘤内分泌激素的功能细胞数量有关。因此，提示内分泌功能可能反应肿瘤质地，但需要进一步证实。而相关研究表示[17]，T2W1信号差异更多的是能够取决于组织游离水和结合水的比值，其比值越大，T2值越高，而对于垂体腺瘤，胶原蛋白大量沉积会引起垂体纤维化，在其周围形成水化层，增加结合水的比例，造成T2W1低信号。ADC比值的差异也能够提示垂体腺瘤的质地，考虑ADC的差异主要与细胞结构相关，核浆比例越高、细胞外基质越多，其ADC值就越低[18]，但Kocak等人[19]研究得到的相反的结果，垂体腺瘤的质地、肿瘤内胶原含量与MRI值和ADC值均不存在统计学相关性，此结果就提出了目前对于MRI评估垂体腺瘤质地的另一个争议，对比信号的选择不同，可能造成不同的结果，既往研究多采用脑白质或灰质信号强度作对比，脑白质主要为传导纤维，对肿瘤纤维化的程度有较好的提示作用，垂体腺瘤中细胞成分多、血供丰富，因此与脑灰质更为接近[20]。本次研究考虑到桥脑部血供丰富且含有传导纤维，与垂体腺瘤结构临近，且有局限范围，故本研究以瘤体与桥脑的信号比值作为评价指标判断肿瘤质地。本次研究还发现，对瘤体/脑桥T2W1信号比值和ADC比值的对垂体腺瘤质地均具有一定的诊断价值，和肿瘤质地的一致性评价中，瘤体/脑桥T2W1信号比值与患者术中垂体腺瘤质地表现的一致性更高。
综上所述，术前MRI检查能够通过对比瘤体和脑桥的T2W1以及ADC的比值提示肿瘤质地，具有较高的准确性。MRI对于垂体腺瘤质地判断、手术入路选择、预后评估、后续治疗选择具有重要临床价值。
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