【摘要】 目的 提高胰管结石并发胰腺癌的诊治水平。 方法 报告1989～2005年66例胰管结石中并发胰腺癌11例的临床资料。 结果 男9例，女2例。5例有酗酒史，5例有肠蛔虫史，主要症状为腹痛、背痛、胆道梗阻、黄疸以及消耗症状。BUS，CT，MRCP，ERCP显示胰管扩张或囊性扩大伴有结石及钙化，胰腺肿大，胆管扩张，1例伴胰管内乳头状黏液瘤。 结论 胰管结石并发胰癌诊断困难，其诊断线索包括：① <50岁的胰管结石症伴症状近期加重者;②伴胆管梗阻与黄疸者;③影像诊断有胰管扩张，结石或钙化者，胆管扩张及胰腺肿大者;④随访胰管空肠吻合术后症状出现恶化者;⑤胰管内乳头状黏液瘤(IPMN)患者伴胰钙化者应警惕胰腺癌的并发。
【关键词】 胰管结石; 胰腺肿瘤; 诊断
Keywords pancreatic duct stone; pancreatic neoplasms; diagnosis胰管结石是慢性胰腺炎病程发展中的继发性病变，反过来进一步导致胰液淤滞与慢性炎症加剧，可发生胰腺囊肿、胰漏、顽固性腹痛、背痛，常伴有明显的胰内外分泌功能紊乱，甚至区域性门脉高压症、恶变等并发症[1]。胰管结石并发胰腺癌术前不易诊断，国内报道例数多为个案。我科1989年6月～2005年6月收治并手术治疗66例胰管结石，11例并发胰腺癌，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 11例中男性9例，女性2例，男:女为4.5:1;年龄为30～75岁，平均为57.7岁。5例有酗酒史，5例有肠蛔虫史，2例有胰管空肠侧侧吻合手术史。
1.2 主要症状 11例均有腹痛，10例伴腰背痛，6例有黄疸，2例有明显腹泻、消瘦， 1例合并临床糖尿病。10例血糖升高。
1.3 影像诊断 彩色多普勒超声11例均提示有慢性胰腺炎、胰管扩张、结石，6例有胆总管扩张，CT扫描10例中有8例发现胰腺肿大、胰管结石及占位，ERCP显影中3例与MRCP 2例发现胰管结石，主胰管壁僵硬狭窄，1例主胰管囊性扩大呈多房状并压迫十二指肠，2例CEA增高，AFP均正常。
1.4 治疗 11例胰腺癌中，3例行胰头十二指肠切除，2例行胰体尾切除+脾切除术，4例发现腹腔多处转移行姑息性胆肠与胃肠吻合术，2例仅行术中活检、腹腔探查关腹。
1.5 随访 9例均死于术后2～8月，其中有2例术前3月与7月曾行胰管空肠侧侧吻合术，而出现腹痛复发，再手术证实为胰癌广泛转移，2例失访。
2 讨论
2.1 慢性胰腺炎或胰管结石与并发胰腺癌的关系
2.1.1 慢性胰腺炎后继发胰癌 Lowenfels报道6国2 015例慢性胰腺炎，平均观察(7.0±6.2)年，56例(2.8%)发生胰腺癌，被诊断为慢性胰腺炎后10年与20年的胰腺癌发生率分别为1.8%与40%。Karlson对45 546例慢性胰腺炎观察1～24年，70例(0.15%)发生胰腺癌，是常人胰腺癌发病的7.6倍。Chain观察热带性胰腺炎185例，4.5年后6例(3.2%)发生胰腺癌，比其他因素患癌率高100倍。而遗传性胰腺炎246例被观察(14.6±11.2)年，8例(3.25%)发生胰腺癌[1]。法国Haas等[2]报道4例慢性胰腺炎并发胰腺癌，3例(75%)有酒精性胰钙化，与胰癌发病相距2～10年，均有CA19?鄄9升高，术后存活0.5～6月。Nantim?鄄Notto认为胰管结石与胰腺癌有因果关系即慢性胰腺炎→胰管结石→加重炎症，长期慢性刺激导致癌变，其癌发生率为25%。日本学者[3]尸检报道211例胰管结石中31例合并胰腺癌，并发率14.8%，其中近半数胰石与胰腺癌同时诊断，胰石先于胰腺癌1年以上者占30%，年龄以40多岁居多，比一般胰腺癌发病年龄轻20岁。彭其芳等[4]报道29例胰管结石，5例并发胰腺癌，占17.2%，均有酗酒史(>250 ml/d)，发病年龄为37～68岁，病程1～6月，血糖7.7 mmol/L以上者占4/5。中国台湾Fang等[5]报道18例胰管结石，合并胰腺癌4例，占22.2%。我科66例胰管结石并发癌发生率为16.7%(11/66)，54.5%(6/11)合并黄疸，与笔者早年报道16.7%(2/12)几乎一致[6]。本组11例中5例有酗酒史，证明大量饮酒是诱发因素;5例有肠蛔虫史，发病年龄较轻，颇似所谓热带性胰腺炎。热带性胰腺炎以印度报道多见，其特点为蛋白质-热卡营养不良为诱因之一，>90%有严重腹痛，25%发生糖尿病，多数患者在病程中发生营养不良、腹泻，其远期并发症为胰腺癌。国内报道热带性胰腺炎罕见，以特发性胰腺炎多见。本组11例中5例有肠蛔虫史，并有剧烈上腹痛史，不排除胆道蛔虫发作，已证明胆道蛔虫可形成肝胆管结石，蛔虫钻入胰管残体可形成胰管结石，同时激活的胰酶也进入胰管，使感染炎症加剧，促使恶变。5例胰管内均为大结石，合并糖尿病，又合并蛋白质-热卡营养不良，均符合热带性胰腺炎病征，应是明确的癌前期病变。
2.1.2 缓慢生长的胰癌可阻塞胰管并在阻塞的远端形成结石[7] Machiki等[8]报道4例，1例在证实胰石2年9月后发现胰癌，另3例皆为缓慢生长的胰癌阻塞胰管继发的结石形成，二者从病理上鉴别，前者结石在肿瘤内或邻近肿瘤，后者肿瘤内无结石。本组1例胰头癌主胰管及分支乳头状黏液肿瘤(IPMN)，胰管扩张呈囊状，伴体尾部胰管结石及钙化，伴肝十二指肠韧带淋巴结转移性腺癌。胰管内乳头状黏液瘤常伴胰石或钙化，易误导治疗。Zapiach等[9]报道10例IPMN伴胰钙化，诊断为慢性钙化性胰腺炎者5例，5例无胰腺炎病史，钙化呈弥漫性8例，6例钙化主要位于胰头与钩突;无一例肿瘤内有钙化，所有钙化均在主胰管或分支内。病理检查6例为腺瘤，1例为侵犯癌。胰管内乳头状黏液瘤合并胰腺癌约9.5%(9/94)，经外科切除后分支胰管乳头状黏液瘤中22.2%并发原位癌。Sohu等[10]报道136例胰管内乳头状黏液瘤，38%伴侵袭性胰癌，其中管状胰腺癌60%，27%胶样癌，7%未分化癌，6%增生不良。此类侵袭性癌中，15%位于外科切除边缘，54%有淋巴转移。日本统计缓慢生长的胰腺癌并发胰管结石55例，发病年龄轻20岁，大结石占95%，头部占43%，体尾部占47%，弥漫性占10%，癌肿位于胰头部占88%[11]。
2.2 胰管结石并发胰癌的诊断 Tanaka等[12]报道结石合并胰腺癌线索：①主胰管扩张;②高淀粉酶血症;③最近起病的糖尿病。该作者观察163例糖尿病中12例(7.4%)有胰腺癌，糖尿病史<3年者胰腺癌并发率为13.7%(8/58)，而糖尿病史>3年者胰腺癌发生率为3.8%(4/105)，差异有统计学意义。Talanim报道慢性胰腺炎女性>60岁，不吸烟，不饮酒，有Ⅱ型糖尿病者要考虑癌变。Kalady等[13]报道ERCP证明的12%胰管狭窄及79%的胆管狭窄复合胰管狭窄为恶性狭窄。其他尚有报道胰管扩张呈平滑型，主胰管/胰腺宽度≥0.5者提示癌，血清组织多肽特异抗原(TPS)在胰腺癌升高100%>200 U/L。
胰管结石易诊断，但合并胰腺癌不易诊断，容易漏诊。以下几点有助于诊断并发胰腺癌：①年轻人的胰石症，在短时间内症状进行性加重，伴剧烈腰背痛;②合并胆管狭窄梗阻及黄疸(本组占54.5%);③血清CEA增高，胰管内大结石，彩色多普勒超声显像与CT提示胰腺肿大及占位;④近期出现糖尿病(<3年)或无腹痛性糖尿病加上消化道症状;⑤有大量饮酒史或蛋白质营养不良，早年胆道蛔虫史明确，已诊断为慢性胰腺炎，出现消瘦、腹泻加重;⑥行胰肠吻合术后一段时间良好而突然出现症状加重，应考虑癌变。本组1例诊为胰管结石行胰肠吻合术后3月发生胃瘫，保守治疗无效，再次手术证实为胰腺癌广泛转移。杨威等[14]报道1例(1/5)在胰管结石治疗后1年发生胰腺癌。
合并胰腺癌的胰石症预后欠佳，即使作了切除，预后也差，可能因为切除范围不够或转移广泛，本组5例手术后只生存2～8月，可能需切除全胰。有胰管内乳头黏液瘤伴胰钙化者可能并发胰腺癌，可积极予以切除。
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