[摘要]目的调查2018年成都市郫都区某镇于强降雨后发生1起聚集性腹泻事件的原因并进行科学处置，为有效预防该类事件提供科学依据。方法于2018-07-15对事件发生地开展现场卫生调查，对出现急性胃肠炎的患者开展现场流行病学个案调查并收集患者临床表现等资料，同时采集相应生物和环境样品进行检测，采用SPSS20.0软件对数据进行描述性和分析性研究。结果此次事件共计发病27人，罹患率为4.5%(27/600)。腹泻(100.0%)和腹痛(85.2%)为临床主要症状，部分患者有头痛(37.0%)、发热(33.3%)和恶心(7.4%)。采集肛拭、餐饮具及环境涂抹样品及患者大便标本共计34份，均未检出阳性结果;检测该镇集中式供水出厂水及末梢水水样各1份，未发现异常;检测该部队自备水、现制水及桶装水水样，其中自备水及现制水微生物严重超标。结论该起事件是由于武警官兵饮用了受污染的饮用水所致，致病菌可能为大肠埃希氏菌，喝生水是本次事件的危险因素。建议加强水源卫生防护和饮水消毒，同时加大宣传及卫生监督指导力度，从而保障饮水安全。
[关键词]饮用水;污染;调查分析
饮用水是疾病传播的重要媒介，据谈立峰等[1]不完全统计1996-2015年我国发生的219起饮用水污染突发公共卫生事件中，从污染环节来看，56.2%为水源污染、23.7%为管网污染、13.5%为自备供水污染及6.6%为二次供水污。近年来，我国生活饮用水污染事件时有发生[2-4]。饮用水中微生物超标很容易引发传染性肠道疾病[5]。2018-07-15T9∶30，成都市郫都区疾病预防控制中心(以下简称“疾控中心”)应急值班室接到郫都区某镇卫生院电话报告，该院接诊20余名腹痛、腹泻该镇某武警部队官兵病人。为查明事件原因、波及范围和传播途径，及时提出有针对性的控制措施，郫都区疾控中心对2018年成都市郫都区某镇1起饮用水污染引起的聚集性腹泻事件进行调查分析，为今后该类事件的及时、科学处置提供科学依据，现将调查结果报道如下。
1对象与方法
1.1调查对象2018-07-11/07-15，驻该镇某武警部队官兵及该镇各社区居民中出现腹泻，伴有腹痛、发热、恶心、呕吐等相应症状者。
1.2方法
1.2.1病例定义根据WS271-2007《感染性腹泻诊断标准》[6]进行病例定义。临床诊断病例：出现腹泻(24h以内出现排便≥3次且有性状改变)，或伴有腹痛、发热、恶心、呕吐等相应症状者。确诊病例：临床诊断病例中，肛拭子或粪便培养检测出大肠埃希菌者。
1.2.2病例搜索和调查查看该镇卫生院门诊登记和入院记录，并向医院接诊医生、某武警部队相关负责人及就诊病人了解情况，向该镇村医及诊所了解居民就诊情况，开展病例搜索，开展病例搜索。采用《疾病预防控制机构突发水污染事件卫生应急技术指南(2014版)》的流行病学个案调查表对住院患者开展病例个案调查，内容包括患者基本情况、临床表现、流行病学史和实验室检测等。
1.2.3现场卫生学调查对事发的该武警部队外环境及其厨房食材的来源、加工、保存等情况进行调查，并采集厨房环境及餐饮具涂抹和相关水样标本。
1.2.4样品采集与检测采集患者大便及肛拭子样品、炊事员肛拭子、厨房环境及餐饮具涂抹样、集中式供水出厂水及管网末梢水、该部队使用的自备水源水、现制水及桶装水水样进行相关检测。检测厨房环境及餐饮具涂抹样本诺如病毒、沙门菌和大肠菌群，检测乡镇集中式供水、该部队使用的自备水源水、现制水及桶装水诺如病毒、霍乱弧菌、志贺菌、菌落总数、总大肠菌群和大肠埃希菌群，检测肛拭子及大便标本诺如病毒、霍乱弧菌、大肠埃希菌、沙门菌、志贺菌和副溶血性弧菌。采用实时荧光定量聚合酶链反应(RT-PCR)法进行诺如病毒(norovirus)检测，大肠埃希菌、菌落总数(以下简称“菌总”)、总大肠菌群、霍乱弧菌、沙门菌、志贺菌和副溶血性弧菌检测项目[6-7]依照细菌分离和培养的常规方法进行。
1.2.5病例对照调查选择发病官兵为病例，按1∶1比例选择未发病的同一中队官兵为对照，调查病例组和对照组饮食、饮水和接触史情况，查找危险因素。
1.3统计分析
采取Excel2010软件及SPSS20.0软件进行数据整理和统计分析，率的比较采用χ2检验/Fisher确切概率，检验水准为双侧α=0.05。
2结果
2.1基本情况驻郫都区某镇的武警部队，共计600人，分3个大队，3个大队又分为1～9个中队、维修中队及后勤中队。2018-07-11T7∶00开始陆续有武警官兵出现腹痛、腹泻、发热等症状，于2018-07-15T8∶30左右到该镇卫生院就诊，截至7月18日12时，共有27人在该镇卫生院住院治疗，罹患率为4.5%。据调查武警官兵均食用该部队的现制水，部分官兵有喝生水的情况。
2.2临床表现27名患者有不同程度的腹痛、腹泻、发热、头痛、恶心等症状(表1)，所有病例病情均较轻，无重症和死亡病例。
2.3三间分布
2.3.1时间分布首发病例为全某，男，20岁，发病时间为2018-07-11。随后发病人数逐渐增多，7月14日达到高峰，至7月16日期间发病人数维持在较高水平，7月15日采取控制措施后，发病数下降，末例患者发病的发病日期为7月18日。整个疫情共持续8d，呈点源暴露模式(图1)。
2.3.2空间分布在调查的各个中队中，罹患率最低的为零(维修中队和2中队)，其余各队罹患率分别为1中队4.00%(2/50)、3中队4.00%(2/50)、4中队8.00%(4/50)、5中队4.00%(2/50)、6中队6.00%(3/50)、7中队10.00%(5/50)、8中队8.00%(4/50)、9中队4.00%(2/50)、后勤中队6.00%(3/50)，不同中队罹患率差异无统计学意义(PFisher=0.297)(表2)。就餐食堂的2层为40名干部就餐处，无人发病;3～5层为560名普通官兵就餐处，3～5层罹患率分别为3楼4.55%(8/176)、4楼4.86%(9/185)、5楼5.03%(10/199)，各楼层就餐罹患率差异无统计学意义(χ2=0.0436，P=0.978)。
2.3.3人群分布27名患者均为男性，且发病者均为普通官兵，年龄最小者19岁，最大31岁。
2.4病例对照调查
以同一中队、同性别选择对照的原则，选取27例健康官兵作为对照组，使用统一调查问卷，调查分析2组人员在可疑暴露时间内(7月11～15日)饮水、饮食等相关因素的暴露信息，结果显示，病例组在可疑的暴露时间内有喝生水史的20例，无喝生水史的7例;对照组有喝生水史的10例，无喝生水史的17例，差异有统计学意义(χ2=7.50，P<0.01)，提示喝生水是致发病的危险因素(OR=4.86，95%CI：1.52～15.53)(表3)。两组人员统一在单位食堂就食一日三餐，均无外出就餐史。
2.4卫生学调查
2.4.1饮用水卫生情况郫都区某镇武警部队饮用水为自备水和自来水混用，通过净化设施处理，然后饮用。自备水由该支队自己打井，井深约15m，日常无管理记录，无净化消毒设施，井周围养有部队内部的犬只;自来水使用该镇水厂水，水厂供水人口约6000人，经调查未见居民有腹泻、腹痛等相关症状者，水厂的出厂水和末梢水每月由郫都区疾控中心进行监测，未发现异常。部队现制水设施为2016年投入使用，现制水储水池的入水管道自备水和自来水都能进入，自备水的进入由自来水水压的高低决定，当自来水水压高时自备水的进入阀门自动关闭，当自来水水压降低时自备水的进入阀门自动打开，自备水进入现制水的储水池，通过制水设备过滤净化处理进入出水口的储水池供给所有官兵饮用。该现制水设备只能过滤净化处理，没有消毒功能，日常没有管理和检测记录。部分警员在训练后有饮用生水习惯，40余名干部均饮用开水，未见发病人员。在官兵发病前郫都区出现持续大范围强降雨。
2.4.2用餐情况该武警部队食堂每日供应10种菜品的早饭、午饭和晚饭均为8种菜品，食堂分2～5层，2楼为干部食堂40余人供餐;3～5层为22名炊事员及9个中队、维修和后勤中队560余人供餐;所食用食材相同。
2.4.3厨房卫生情况厨房使用自来水，由该镇自来水厂供水，厨房工作人员自述自备水仅用来冲洗地板。环境卫生条件良好，有三防(防蝇、防鼠、防蟑螂)设施，有冷藏设施，有消毒设施，所有餐具使用高温消毒柜消毒。该食堂全部菜品均为指定供货商配送，新鲜食材均当日配送，相关供货资料齐全、完整。厨房内生熟菜板分开，生熟菜品分开存放，无交叉污染，熟食品未存放，制作后立即上桌，剩饭菜直接丢弃。22名炊事员无腹痛、腹泻等症状，均自述近期身体健康。
2.5实验室检测
2.5.1医院生化常规采集到27名病例血常规检测结果，其中15例(55.56%)中性粒细胞上升、16例(59.26%)C反应蛋白升高、20例(74.07%)白细胞上升。
2.5.2采样检测结果此次共采集肛拭子18份(其中患者12份、炊事员6份)，餐饮具及环境涂抹样7份(饮水机把手、冰箱内壁、生肉菜刀、生肉菜板、餐盘、筷子、汤碗)，患者大便样品9份，共计34份送至实验室开展诺如病毒及食源性疾病常见致病菌检测，所有检测结果为阴性。7月15日采集生活饮用水6份(该镇集中式供水出厂水及管网末梢水各1份、该武警部队自备水水源1份、现制水1份、桶装水开封和未开封各1份)，送至实验室进行诺如病毒、食源性疾病常见致病菌及生活饮用水微生物指标及消毒剂指标检测。检测结果为：集中式供水出厂水及管网末梢水结果正常;现制水检出菌总和总大肠菌群，自备水均检出菌总、总大肠菌群和大肠埃希菌(表4)。
2.6防控措施
采取防控措施如下：①停用自备水，使用集中式供水且煮沸后饮用;②开展病例主动搜索，发现新增病例及时报告，接诊医院对病例进行规范治疗;③定期更换现制水设施设备，及时清洗、消毒，并加强日常管理等;④加强食品卫生管理，对食堂餐饮具进行彻底消毒，对可能存在食品污染的环节要立即整改到位;⑤开展健康宣教，向武警官兵开展勤洗手、不喝生水等肠道传染病知识健康宣传等。
3讨论
根据现阶段流行病学调查结果、临床表现分析和实验室检测结果，依据相关诊断标准[8-9]及专家综合评定：该起发生在某镇武警部队的聚集性腹泻事件的诊断是急性胃肠炎，病例对照研究结果表明，喝生水是导致发病的危险因素。饮水卫生学检测结果显示，现制水菌总和总大肠菌群超标，自备水菌总、总大肠菌群和大肠埃希菌超标。本次疫情的主要原因为未经过消毒生活饮用水因暴雨导致被大肠埃希氏菌污染所引起的水源性暴发。
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本次该部队发生的急性胃肠炎，发生在夏季，短期内发病集中(病程中位数为4.5天)，且病例主要临床表现为腹泻、腹痛等下消化道症状，发生恶心、呕吐、发热的比例较低，无重症病例，大部分病例白细胞和C反应蛋白升高，病例经抗炎对症治疗后病情好转或痊愈，以上特征均与致病性大肠埃希菌中导致人腹泻主要病原菌之一的产肠毒素性大肠埃希菌的临床表现及病程一致[10]。干部和普通官兵一日三餐均食用相同食材，但干部均饮用开水，此次发病人员均为普通官兵，部分官兵有饮用生水习惯，且未发现可疑餐次和可疑食品，对食堂工作人员、环境及餐饮具采样未发现阳性样品，综合考虑排除食源性可能。本次事件发生在连续强降雨后，部队自备井水源周围养有犬只，混用集中式供水和自备水，且自备水源供水系统未采取任何消毒措施，卫生监管不到位。牲畜粪便可能在连续强将雨后污染自备水源水，由于夏季温度较高，部分官兵在集训后有饮用生水的不良习惯，从而造成此次事件的发生。由于该起事件报告较晚，调查时多数病例在军医处服药症状有所缓解，对所采集的病例肛拭子及大便标本的检测结果有所影响。
近年来，生活饮用水污染问题时有发生，不但影响居民身体健康，并且引起介水性传染病的爆发流行[11-13]，细菌性感染性腹泻是我国法定丙类传染病，肠致泻性大肠埃希菌是其中的一种常见病原体，其引发的肠道感染与食入污染的食品和饮水有关[14]。因此，建议该武警部队加强生活饮用水管理的统筹协调，切实做好供水设施的卫生防护，进一步加强水质处理设备管理，广泛深入地开展健康教育，增强自我保护意识，自觉养成喝安全卫生水的良好习惯，以确保生活饮用水卫生安全。——论文作者：高建美，梅丽敏，廖婵
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