〔摘要〕目的探讨社区高血压患者自我效能、社会支持对心理弹性的影响，分析自我效能在社会支持与心理弹性间的中介作用。方法采用便利抽样法，使用自编一般人口学资料调查表、自我效能感量表、社会支持评定量表和心理弹性量表对河南省某市社区卫生服务中心401例高血压患者进行问卷调查。结果社区高血压患者自我效能为(28.88±6.14)分，社会支持为(50.93±7.83)分，心理弹性为(68.86±15.11)分;相关性分析显示，社会支持、自我效能与心理弹性呈正相关(P<0.01);社会支持与自我效能呈正相关(P<0.01)。多元逐步回归分析结果显示:主观支持、支持利用度、社会支持及自我效能进入回归模型，以上4个自变量可解释原发性高血压患者心理弹性总变异的76.70%。自我效能在社会支持与心理弹性间起部分中介作用，中介效应占总效应的65.00%。结论社区高血压患者心理弹性处于高水平，自我效能、社会支持均与心理弹性相关，改善自我效能和社会支持可有效提升心理弹性。
〔关键词〕高血压;自我效能;社会支持;心理弹性
高血压是我国最常见的慢性非传染性疾病之一，近年来患病率呈持续上升的趋势〔1〕。由于病程长，高血压患者需要长期服用药物进行治疗，因此，在漫长的治疗过程中，患者不仅要忍受疾病所带来的身体上的痛楚，大部分家庭还要承担一定的经济压力，有的甚至还会影响正常的工作和生活，这些都可能导致患者出现焦虑、抑郁等不良心理情绪〔2〕，会进一步影响患者治疗依从性和降压效果。心理弹性是一种积极的心理状态，美国心理学会将心理弹性定义为个体面对困境、压力时所表现出来的良好适应能力〔3〕。研究显示社会支持和自我效能是影响心理弹性的重要影响因素〔4〕，但对汉族和回族高血压患者心理弹性影响因素的研究未见报道。本研究旨在探讨高血压患者社会支持、自我效能和心理弹性三者之间的关系，了解心理弹性的影响因素。
1对象与方法
1.1研究对象利用便利抽样法，2018年5月至2019年2月选取河南省某市社区卫生高血压患者401例。研究对象均签署知情同意书。入选标准:①原发性高血压患者，年龄≥18岁;②符合高血压诊断标准〔1〕:未使用降压药情况下收缩压(SBP)≥140mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90mmHg;③能够进行正常语言沟通与交流;④愿意配合参与调查。排除标准:①不愿意参与调查研究者;②语言沟通交流障碍。
.1.2调查方法①一般人口学资料调查表:课题组成员查阅文献后编制初稿，初步调查后，经专家小组讨论、修改确定终稿。具体内容包括:性别、年龄、婚姻状况、职业、受教育程度、费用支付方式、目前血压值、家庭月收入等。②社会支持评定量表(SSRS)〔5〕用来测量个体与社会的关系，即社会支持水平。SSRS共3个维度，客观支持、主观支持及对支持利用度，共10个条目，分值12～66分，该量表得分越高者其社会支持水平越高。量表内部一致性较好，Cronbachα系数为0.91，重测Cronbachα系数为0.81。③中文版自我效能量表(GSES)〔6〕共10个条目，单维度，采用Likert4级评分法，总分10～40分，得分越高者其自我效能水平越高，该量表Cronbachα系数0.87，重测Cronbachα系数0.89，信效度良好。④心理弹性量表(CD-RISC)〔7〕，分为3个维度:坚韧、自强、乐观，共25个条目，该量表分为0～4级:从来不、很少、有时、经常、一直如此，得分分别为0～4分，得分越高表明其心理弹性越好。中文版量表Cronbachα系数为0.91。
1.3质量控制本课题组成员经过统一培训，考核通过后进行问卷调查，采用统一指导语向高血压患者介绍本次调查的目的和意义，并签署知情同意书，由患者现场作答，无法自行填写者可以由调查者协助完成，当场进行问卷质量的审核，问卷共发放410份，回收有效问卷401份(97.80%)。
1.4统计学方法采用SPSS24.0软件进行t检验、方差分析、Pearson法、分层回归，并用Amos24.0软件进行Bootstrap方法构建社会支持、自我效能、心理弹性三者的中介效应模型。
2结果
2.1社区高血压患者社会支持和自我效能得分情况社区高血压患者社会支持(50.93±7.83)分，其中主观支持(27.54±4.09)分，客观支持(15.59±3.87)分，支持利用度(8.30±2.23)分;自我效能(28.88±6.14)分。
2.2一般人口学变量对社区高血压患者自我效能的影响年龄、民族、文化程度及家庭月收入对高血压患者自我效能影响有明显差异(P<0.05)，见表1。
2.3社区高血压患者心理弹性得分及一般人口学变量对心理弹性的影响心理弹性总分为(68.86±15.11)分，各维度得分如下:坚韧维度得分为(36.41±9.01)分，自强维度得分为(21.96±4.68)分，乐观维度得分为(10.50±2.25)分。年龄、民族、文化程度及婚姻状况对心理弹性水平的影响差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.4社区高血压患者社会支持、自我效能和心理弹性的相关性分析高血压患者社会支持、自我效能与心理弹性呈显著正相关(P<0.01)，社会支持与自我效能呈显著正相关(P<0.01)，见表3。
2.5高血压患者心理弹性的多元逐步回归将高血压患者心理弹性作为因变量，第一层自变量为年龄(1≤30岁、2=31～40岁、3=41～50岁、4=51～60岁、5=≥61)、民族(1=汉族、2=回族)、文化程度(1=小学及以下、2=初中、3=中专及高中、4=大专、5=本科及以上，转换成哑变量)、婚姻状况(1=未婚、2=已婚、3=离异、4=丧偶，转化成哑变量)，第二层自变量为社会支持及其各维度、第三层自变量为自我效能，进行多元逐步回归分析。结果表明，回归模型纳入4个自变量(社会支持、主观支持、支持利用度和自我效能)，心理弹性总变异的76.7%能够由这4个自变量来解释，见表4。
2.6高血压患者自我效能在社会支持和心理弹性间的中介效应模型本研究将心理弹性作为因变量，社会支持作为自变量，自我效能作为中介变量建立结构方程模型。正态性检验模型中的各个变量，结果要求偏度、峰度的绝对值均<3，结果表明各变量分布符合要求。见表5。
结构方程模型构建如图1。图中各路径显示达到显著水平(P<0.05)，社会支持、自我效能、心理弹性三者之间的效应如下:社会支持对心理弹性直接效应值0.25，自我效能作为社会支持与心理弹性的中介效应值0.47(0.69×0.68)，社会支持对心理弹性总效应值0.72(0.25+0.47)，中介效应比例0.65(0.47/0.72)。中介效应验证使用Bootstrap法，95%CI是0.418～0.534，其中不包括0，表明中介效应达到显著水平。结果显示，自我效能起部分中介效应，中介效应为65%。
3讨论
本研究中高血压患者自我效能得分高于龙丹丹等〔8〕对拉萨市高血压患者自我效能感水平得分，分析原因可能是高血压患者由于接受长期治疗，对患者身心带来不利影响，从而降低自我效能水平。本调查发现自我效能得分最高是40岁以下高血压患者，年龄越大，患者各器官功能下降、解决问题和应对问题反应迟钝，患者自我效能受到严重影响。不同民族高血压患者自我效能得分不同，汉族高血压患者自我效能高于回族高血压患者，可能与本研究中汉族人群居住的密集程度有关，目前高血压患者自我效能在各个民族方面开展研究不多。自我效能受文化程度影响，研究发现本科及以上高血压患者自我效能得分高于其他文化程度患者，因为学历越高，患者拥有的知识水平越高，对疾病的认知能力越强，因此更容易面对疾病。高血压作为一种长期、慢性疾病，长期服药治疗，给患者及家人带来了心理和经济压力，家庭月收入越高的患者，疾病负担越轻，患者自我效能水平就越高。支付方式、婚姻状况病程对高血压患者无影响，不同于以往研究。本研究中高血压患者心理弹性得分及三个维度得分高于张旭荣等〔9〕对老年高血压患者的研究，低于Connor等〔7〕对美国社区人群的研究。
研究中年龄段41～60岁患者，心理弹性水平最低，患者61岁以后心理弹性水平比中年略有增加，原因可能是随着年龄的增长，具有丰富的人生经历的高血压患者，对待疾病表现出强抗压能力、良好的心理状态。汉族高血压患者心理弹性水平高于回族高血压患者，可能与本次调查研究涉及的社区是汉族的聚居地，回族较少，由于种族不同，汉族人群之间沟通交流较多，患者之间对疾病知识探讨和成功经验分享机会就多，增加了对疾病知识了解程度，进而促进心理健康水平。目前国内针对不同种族〔10～12〕，不同地区对高血压患者进行了大量实证研究。不同文化程度高血压患者心理弹性水平不一致，本次调查研究发现中小学及以下文化程度患者心理弹性水平较高，可能由于文化程度低的患者对疾病知识了解较少，不会过多思考疾病治疗与预后，能较好遵医嘱服药。陈娟等〔13〕研究表明患者文化程度能够影响其自身心理弹性水平，文化程度越高，心理弹性水平越好。文化程度高的患者，受教育程度高，对于疾病相关知识的理解能力较强，对疾病治疗时的配合度较高，因此，提示医护人员对于不同文化程度的患者要采取不同方式与患者进行沟通与交流，这样才能全面提高患者心理弹性水平。另外，婚姻状况影响高血压患者心理弹性水平，已婚患者心理弹性水平最高，离异患者心理弹性水平最低，与马娟〔14〕研究结果相同。高血压是慢性疾病，已婚患者在疾病治疗过程中，配偶会给予更大的帮助、关心，因此面对疾病，表现从容、自信，愿意配合各种方式治疗，利于血压控制〔15〕。以往研究发现〔16〕，高血压患者病程越长越有利于其在治疗过程中对疾病有更深刻的认知和了解，利于患者积极面对疾病，但在本研究中发现病程对高血压患者心理弹性水平无影响。
本研究结果说明社会支持水平越高，心理弹性水平越高，与马娟〔14〕的研究结果一致。有研究发现家庭和夫妻之间良好的社会支持，可以提高围生期女性心理弹性水平〔17〕。多元逐步回归分析结果显示，高血压患者社会支持中支持利用度是心理弹性的影响因素，对于获得的各种支持和帮助，患者只有主动接受并树立康复信念，才能改善疾病焦虑状态，积极主动配合治疗。
本研究结果说明，自我效能水平越高，心理弹性水平就越好。王婧等〔18〕对2型糖尿病病人研究表明，自我效能高的患者，能够拥有良好的生活方式，在面对疾病时自信心能够将血糖控制在理想的水平，自我效能能够显著预测心理弹性，与本研究结果一致。患者自我效能水平高低能够影响其心理健康水平。高血压患者自我效能水平越高，患者自身对疾病的认知能力就会越强，就能够具有更大的自信心来面对疾病带来的挑战，与French等〔19〕研究结论相符。Seangpraw等〔20〕对社区高血压人群进行研究，对自我效能高的患者采取饮食干预，利于降低血压，提升心理健康。要多使用鼓励性语言，建议患者之间加强疾病知识正性的沟通和交流，多吸取患者之间的经验和教训，增加对疾病知识的理解，增强战胜疾病的自信心，增进患者自我效能的提升，进而提高心理弹性水平。
结构方程模型中介效应显示，自我效能中介效应量占65.00%，说明社会支持可以直接影响心理弹性，也可以通过自我效能间接影响心理弹性，与赵倩倩等〔21〕对肺癌患者的研究结果一致。社会支持能够正向预测自我效能，而社会支持水平高的高血压患者，家庭和谐、人际关系较好，能积极配合各种治疗方案，疾病控制好，并发症少，自信心增强，不断提高自我效能。自我效能水平的提升，提高患者面对疾病时的自信，使患者主动地采取积极的方法应对疾病带来的紧张不安、不适感，最终提高心理弹性水平。
高血压患者心理弹性水平处于高水平，影响患者心理弹性水平因素较为复杂。因此，医护人员可以指导患者多加利用自身外部各种社会资源、帮助和支持，同时对高血压患者采取针对性的心理指导和健康宣教并采取一定干预措施，增强其面对疾病信心，提高治疗依从性，提升其心理健康水平和心理弹性水平，进而改善患者生活质量。本研究为横断面调查，今后可以从心理弹性的主要影响因素进行干预，采取针对性措施，提高患者心理弹性。——论文作者：李志敏1张会敏2高杰2张瑞芹2王华3于海珍4
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