[摘要]目的：评价和分析Mini-CEX联合情景模拟法在皮肤性病学本科见习的效果。方法：79名本科生在现行多元化教学基础上采用Mini-CEX联合情景模拟法，统计每次训练和考试的成绩，并对学习成效作问卷调查。结果：对于知识点的记忆和掌握，Mini-CEX联合情景模拟法明显优于传统闭卷理论考试;并且学生对Mini-CEX联合情景模拟、门诊临床实践兴趣度高于其他见习环节。结论：Mini-CEX联合情景模拟教学效果满意，学生兴趣浓厚、满意度高。
[关键词]Mini-CEX;情景模拟;皮肤病与性病学;本科见习
如何提高见习的效果和质量，一直是皮肤性病学教学改革与探索的热点，如以问题为中心(Problem-BasedLearning，PBL)的教学方法和以病例为基础(Case-BasedLearning，CBL)的教学方法相结合[1]、PBL结合角色扮演法(RPT)[2]等，还有我教研室以病房示教为主的见习教学探索等[3]。我课题组既往数据显示[4]，在皮肤性病学见习模式中，门诊教学实践、直接面对病患仍然是当今本科医学生最感兴趣以及最能有效掌握专业知识点的环节。然而，见习普遍存在学时少、时间短的问题，且地域性、季节性很强，导致学生在有限的时间内，能接触到的病种有限，往往难以达到大纲要求。
情景模拟教学是一种角色扮演法，它将医学知识和临床情景两者模拟仿真并融为一体，学生通过代入医生或患者的角色，激发其学习热情与主动思考问题、随机应变的能力，还能增强职业责任感[5]。它不受时间、地点、病种的限制，能在见习教学环节中灵活进行，可以有效弥补见习时间短、病种数量不足的缺点。
迷你临床演练评估(Mini-ClinicalEvaluationExercise，Mini-CEX)是1995年由美国内科医学会专家修订推荐的一种兼具教学功能的测评工具，包括：病史采集、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技巧、组织效能、整体表现7个方面。具有综合评价性高和简便可行的优点，已成为国外高等医学院校临床实践和综合测评的重要演练性工具[6-7]，如朱理辉等[8]报道，Mini-CEX测评应用于消化内科临床实习医师出科考核简便可行，能够实时、准确、全面地评估学生的实习效果。
为评价Mini-CEX联合情景模拟教学在皮肤性病学临床见习的教学效果，对在我教研室见习的79名临床医学专业本科生，在现有的教学及考试基础上引入Mini-CEX联合情景模拟教学，以探讨与改进皮肤性病学见习教学质量。
一、对象与方法
(一)研究对象。
在中山大学附属第三医院皮肤性病学教研室见习的临床医学专业本科见习生79名，接受常规的多元化见习教学(传统理论授课、以皮疹为中心的图谱学习、规范化教学查房、临床检验和治疗操作见习、门诊病例教学实践)，还在见习前期、中期、结束时分别接受Mini-CEX联合情景模拟(以疾病图片、视频为基础，由学生扮演医师、教师扮演患者，模拟就诊情景)的训练或考试。
(二)研究方法。
见习开始、见习中期，每位学生分别进行2次Mini-CEX联合情景模拟训练，每次训练后立即给予评分和反馈点评。在考评过程中由同一名教师采用统一的评估量表对学生在病史询问、体格检查、入文关怀、临床判断、沟通技巧、组织效能、整体表现7个方面进行评分，每个项目采取3级9分制，1～3分为未达标，4～6分为达标，7～9分为优秀。见习结束时除了闭卷理论考试、提交完整病历外，再进行1次Mini-CEX联合情景模拟考试，评分方式同前。
考试及点评结束后，发放调查问卷。问卷为选择题形式，内容包括(1)评价3种考试形式(闭卷理论考试、完整病历书写、Mini-CEX联合情景模拟)对知识点的掌握和记忆效果、以及带来的考试压力;(2)评价多元化见习中各环节的兴趣度和满意度。问卷自愿填写。共发放问卷79份，回收79份，回收率100%。
(三)统计方式。
采用SPSS20统计学软件，采用方差分析和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
二、结果
(一)Mini-CEX临床综合能力测评结果。
随着见习时间的增加，学生在病史询问、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技巧、组织技能和整体表现7个方面的得分逐渐递增，见表1，各时期之间差异有统计学意义(P<0.0001)。见习结束时各项得分均数为7.42～8.00分，达到优秀标准，差异无统计学意义。
(二)不同考试形式学习效果和考试压力问卷调查。
闭卷理论考试、完整病历书写、Mini-CEX联合情景模拟3种考试形式，94.94%的学生认为Mini-CEX联合情景模拟最能有助于对专业知识的掌握和记忆，闭卷理论考试效果最差;考试压力方面，62.03%的学生认为闭卷理论考试压力最大，完整病历书写压力最小，以上差异均有统计学意义(χ2=199.2、58.13，P<0.0001)，见表2。
(三)见习中不同环节兴趣度和满意度问卷调查。
见习生对多元化教学中不同环节的兴趣度有统计学差异(χ2=63.04，P<0.0001)。其中门诊临床实践环节和Mini-CEX联合情景模拟环节兴趣度最高(74.68%)，理论授课环节最低(24.05%)，见表3。
见习生对学习效果的满意度有统计学差异(χ2=83.93，P<0.0001)。其中Mini-CEX联合情景模拟环节满意度最高，其次为门诊临床实践环节;临床操作环节的最低，理论学习环节次之，见表4。
三、讨论
本研究显示，不同见习阶段中，7个测评项目分值大致相同，相互间差异小于1个标准差，提示Mini-CEX测评方法各项目的评估同质性较好，可以真实反映学生的临床能力。在见习前期和中期，各项评分仅在“达标”范围，但见习中期各项评分较见习前期已有统计学意义的进步，到见习结束时，7项评分均能到达“优秀”，并较前有明显提高，提示了无论什么形式的教学，临床学习中都必须有一个量变到质变的积累过程，符合辩证唯物主义观点。另外，7个评分项目中，专科体格检查在各时期评分都是最低，说明专科检查是学习的难点，教学中可能需要更多的时间讲解和训练。国内杨莹等[9]亦有类似报道，Mini-CEX评估体系在皮肤科临床实习教学中取得较好效果。
目前翻转课堂、以问题为导向等新兴教学法都将课堂主动权交到学生手里。因此，本文在评估教学效果时还设立了问卷调查。结果显示94.94%的学生认为Mini-CEX方法对于知识点的掌握和记忆最有效，大比例高于闭卷理论考试。另一方面，与其他考试形式相比，闭卷理论考试带给学生的考试压力最大、考试结束后知识点忘记最多。该数据说明了传统的闭卷理论考试生硬、枯燥，学习效率远低于Mini-CEX，尽管它可能不可或缺，但在未来的考试结构中，应该降低其比重，或者将理论考试融入Mini-CEX测评中，从而发挥更大的效能。
关于各见习环节的调查问卷还显示，74.68%的学生对Mini-CEX联合情景模拟教学法最感兴趣，比例与门诊临床实践相同;83.54%的学生对Mini-CEX联合情景模拟教学法的学习效果最满意，还略高于门诊临床实践，说明了高质量的情景模拟教学法基本能达到临床仿真的学习效果。情景模拟不仅可以突破时间、气候、地域的限制，还可以突破语言的限制，在留学生的临床教学中可能可以作为主要的见习方式。但是这要求教师在见习教学前投入时间精力准备临床资料，还需要一定的培训。——论文作者：夏悦，谢阳*，朱国兴，冯佩英，陆春，赖维
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