【摘 要】 互联网技术的应用对医患关系产生了深刻的影响，本文简要分析了互联网技术对改变医患权力格局、改善医患沟通、提高患者满意度等方面的影响，认为互联网技术在医疗领域的应用有助于提高患者在医疗决策中的地位，有助于增加医患沟通的渠道和时间、改善沟通效果，有助于提升医院的医疗质量和患者的满意度。最后，作者还就如何应对互联网技术对传统医患关系带来的挑战提出了若干建议。
【关键词】 互联网技术;医患关系;医患沟通
互联网技术对人类社会各个领域都带来了深刻的影响。美国著名未来学家里夫金在一本畅销全球的著作中预言，互联网技术与新能源技术相融合，正在产生第三次工业革命，改变整个世界[1]。国务院总理李克强在 2015 年第十二届全国人大三次会议的发言中，也首次在政府工作报告中提出了 “互联网 +”的行动计划。医患关系作为一种重要的社会关系，也不可避免地受到互联网技术的影响。英国著名医学家格雷爵士指出，互联网技术的普及将颠覆传统的医患关系，患者将取代医生成为21 世纪医疗服务体系的中心[2]。在数字化时代，互联网技术将会对医患关系带来哪些影响?本文拟对此进行简要分析
。1 互联网技术有助于提升患者在决策中的地位，挑战传统医患权力格局
在生物医学模式主导下，医生在医患关系中处于中心地位，医生在医学知识和医疗技术方面占有绝对优势，拥有智慧权威，在医疗决策中发挥了主导作用，患者处于被动、依赖和服从的弱势地位。随着科技知识的普及和互联网技术的发展，医生的权威和在决策中的主导地位都逐渐降低，医患之间的权力格局将发生重大变化。
1.1 医生权威的相对下降和医生角色的转变
进入 21 世纪，医学知识的数量以指数的速度迅速增长，根据英国的一项研究估计，临床医生要掌握医学的最新进展，每天至少要读 20 篇科学文献[2]157。而互联网技术的发展为患者获取相关知识提供了便利，大量网民利用互联网获取自身疾病相关的医学知识。在加拿大，网络已经取代医生成为许多人健康信息的第一来源，70%的加拿大人通过上网查找医疗和健康的相关信息 [3]。根据 Pew 研究中心的调查，早在 2006 年 80%的美国成年网民在利用网络搜索健康相关的信息。在国内，根据2013 年进行的一个问卷调查显示，75.2%的中国患者通过网络获取健康信息[4]。在医学知识对医生和患者同样开放的条件下，患者追踪自己所患疾病前沿知识的难度比医生更小，因为患者主要面对一种疾病，可以针对一个问题搜集和阅读大量资料;而医生每天都要解决大量的问题，而且对某些罕见病患者及其家人来说，他们对特定疾病掌握的知识可能比临床大夫还要多，因为普通临床医生可能一生也遇不到这样一个病例 [2]9，84。患者掌握了更多的医学知识，有利于改变医患双方的信息不对称局面，同时也导致了医生智慧权威的下降。医生的角色由无所不知 “知识仓库”转变为 “知识管理者”，来补充患者知识和技能不足。
1.2 患者决策能力的提升和医疗决策模式的改变
随着互联网技术的发展，患者不仅更容获得相关的医学知识，也更容易获得医院、医生的各种信息，通过公开信息的比较，主动选择去哪个医院就医、请哪位医生看病。国内的一项调查显示，75%的网友会参考医师的网络评价来选择就诊医师，60.8%的网友通过网络信息选择医院就医 [4]。同时，随着患者获取医学信息的增强，患者在不同治疗方案的选择方面，也具备了更强的决策能力。在用户至上的消费主义思潮影响下，患者的权力意识和参与决策的欲望越来越强。因此，不少学者主张以患者为中心构建医疗服务体系。米德等人提出要基于生物 -社会 -心理的医学模式，将患者和医生都看作活生生的人 (patient-as-person and doctor-asperson)，医生与患者共同分享决策的权力和责任，结为治疗联盟，以此构建以患者为中心的医学模式[5]。格雷也认为，未来的医患关系将是一种伙伴关系，21 世纪应当以患者为中心构建医疗卫生服务体系 [2]168。
2 互联网技术可以提供多种平台，改善医患沟通效果
医患沟通是医患关系的一个重要方面，医患沟通的效果直接关系到医疗的效果和患者的满意度。互联网技术为医患沟通提供了更多的沟通渠道，也有利于将医生从一些繁杂的日常事务和重复劳动中解脱出来，用更多时间与患者交流。
2.1 提供更多医患沟通的平台
互联网技术的发展为医患沟通提供了更多的渠道，这些渠道可分为两类：①网站类。一方面，除了各大门户网站都设立健康板块外，近年来还涌现出了越来越多的健康医疗领域的专业网站，如 “好大夫在线”、 “寻医问药”、 “丁香园”等等，这些网站除帮助患者方便地查询医院和医生信息外，还为医生与患者交流开辟了在线咨询等沟通渠道，部分网站还可以为患者安排就诊;另一方面，各医疗机构加强了自身网站的建设，设置在线交流功能，主动为患者提供各种有用的信息。②应用软件类。腾讯 QQ、微信等应用软件为医患交流提供了更加及时便捷的途径。如北京 304 医院的医生尝试与髋关节发育不良患者共同加入 QQ 群聊天，增强网络沟通，有效地改善了医患关系，被媒体广泛报道 [6]。浙江大学邵逸夫医院、北京大学肿瘤医院等许多医院已经开通微信传播健康知识并与患者互动。邵逸夫医院微信号 2014 年 7 月开通后不到1 年，发布消息近 1200 条，被十多万粉丝关注，阅读量高达 1000 万人次 [7]。同时，不少医生建立自己的微信账号和微博账号，利用业余时间与网友交流，为传播健康知识，引导患者就医提供指导。
2.2 有利于增加沟通时间，改善医患沟通效果
互联网技术的应用提高了医生信息的处理速度和质量信息技术，为增加医患沟通时间、改善沟通效果创造了条件。书写病历等重复性劳动，占据了医生不少时间，不少医生不得不边书写病历边与患者进行对话，这样就影响了医生与患者的交流。数字化医院、电子病历系统、远程医疗等技术手段，医生可以便捷地查询患者以前的情况，查看各种检验报告，使他们在门诊和病房处理患者信息 (包括录入、调取病人信息的过程)的效率和准确性同样得到了大幅提高，有效地减少了医生的重复劳动 [8]。这些都直接节约了医生的时间，使他们有可能用更多的时间与患者交流。而且在沟通过程中，如果患者已经从网络上查到所患疾病的一些基本资料，他们可以在沟通的过程中更好地理解医生传达的信息，改善医患沟通的效果。
3 互联网技术有助于提升医疗质量和医院管理水平，提高患者就医满意度
3.1 有助于提升医疗质量
互联网技术为提升医疗质量创造了更好的支撑环境。如，以电子病历为核心临床信息系统，可以将各种临床信息集成到一个系统中，并用统一的界面整体展示，为医生提供患者全程的门诊、住院、急诊、体检等相关数据;而云计算、大数据服务等可以为医生诊断和治理提供数据决策支持，能够有效降低误诊率。在处理住院患者突发病情的服务方面，目前已经开发出了危机症管理预警应用，如果患者出现紧急情况，该应用会将相关信息传至主管医师的移动终端，通知该医师及时诊治;如果主管医师未及时响应 (如两小时未开处方)，该应用将自动通知上级医师，直至得到回应[9]。通过使用移动工作站大大降低了护士日常工作的失误率。据报道，北京一些三甲医院的移动车上配备了护士日常寻访所需要的各种材料和药物，在每次发药前都要通过扫描来确认，实现了发药的零误差 [10]。
3.2 有助于提升医院管理水平
研究显示，排队等候时间过长、就医环境和服务态度差是影响患者对医院满意程度的主要因素。患者进入医院挂号、候诊、检查、缴费、取药往往都需要排长队等候。有调查显示，32%患者仅从进入医院到进入诊室就需要等候 1 ～5 h，4.8%的患者甚至要等 5 h 以上 [11]。长时间的等待会使患者产生焦躁不安的情绪，容易影响医患沟通，甚至与医生产生冲突。网上预约、电子挂号系统、就诊信息查询系统、手机移动支付等互联网技术手段的应用，可以有效减少患者的排队次数和等候时间，缓和患者焦虑情绪，提高患者满意度。据报道，目前在杭州的省市医院及社区卫生服务机构已经实现了 “诊间结算”，市属医院还将住院窗口结算转变为市民卡 “床边结算”、护士站结算，可以在护理站完成出院患者的费用结算。患者可以通过多功能自助机，可以自助办卡、充值、预约、挂号、查询、缴费、打印化验单。杭州市通过医院服务满意度短信评价系统每天自动随机抽取门诊和出院患者进行短信回访，247 万人次测评的结果显示总体满意率平均达到 99.4% [12]。
3.3 有助于实现分级诊疗、缓解患者 “看病难”的问题
在当前中国，由于医疗卫生资源总量不足且结构不合理，医疗机构配置存在较大的城乡差异和区域差异，不同的医疗机构服务水平在城市与农村之间、东部与中西部之间、不同等级医院之间存在显著差别，促使患者高度集中于大城市的大医院，出现了大医院重点科室一 “号”难求、患者连夜排队挂号的现象，也使得这些医疗机构超负荷运转、医务人员身心疲惫，加剧了医患之间的不满 [13]。这就需要加快推行分级诊疗、双向转诊制度，促进大医院与基层卫生医疗机构的互通互联，缓解大医院医疗压力，充分利用各级别医疗机构资源来缓解 “看病难”的问题。在这方面，互联网技术可以发挥重要的技术支撑作用。例如，中国医科大学附属盛京医院与基层医院合作形成医联体，建立了 “基层首诊、分诊医疗、双向转诊、急慢病分治” 的诊疗模式，以远程会诊系统建设为载体，实现了三甲医院与基层医院的资源共享和在信息、技术、管理等方面的对接。医联体内使用互联网技术在医院内部、医院与医院之间、医院和监管部门之间做到了信息互通，患者在基层医院的病历和检查结果可以与三甲医院共享，患者在基层医院就能享受到三甲医院的高水平诊疗服务 [14]，这在一定程度上缓解了大医院的压力，充分利用基层医院的资源，为群众看病就医提供了方便。
4 如何应对互联网技术带来的挑战
通过以上分析我们可以看出，网络技术的采用有助于优化医疗资源配置、缓解患者看病难的问题，有助于优化医院的就医流程、提升管理水平、节约患者就医时间、提高患者的就医满意度。
另一方面，我们也应清醒地看到互联网技术具有两面性，它既为我们改善医患关系创造了机遇和条件，也带来了一些挑战。例如网络信息的良莠不齐，一些企业、医院和个人在利益的驱动下会故意传播一些误导患者的信息;不同患者对真假信息进行评估辨别的能力存在较大差异，有些患者可能因受错误的信息影响而怀疑医生正当的诊疗行为;一些医生未能充分利用医疗领域的互联网技术带来的便利，反而对患者利用网络掌握健康知识的行为进行打压，等等。为了应对这些挑战，建议医务人员积极转变观念、适应时代发展，建议医学院校适应时代要求、改进医学人才培养，建议相关政府部门加强监管力度、营造良好的信息环境。
4.1 积极转变观念、顺应时代发展互联网技术的发展
削弱了医生的知识权威，面对掌握更多医学知识、敢于提出质疑的知识型患者，一些医生感受到很大的压力。部分医生固守传统观念，排斥互联网技术，压制不断提出问题的患者，加剧了医患关系的紧张。有的医生不善于与患者交流，在利用电子病历等互联网技术节约时间的同时，并没有将节省出来的时间用来与患者沟通，而是眼睛紧盯屏幕、操作各种设备，成为冷冰冰的 “机器人” 大夫 [15]。相关调查显示，大量患者(尤其是年轻患者)在看病过程中经常通过网络查找相关信息，并与医生就这些信息进行交流，医生必须认真面对这种现实并利用网络带来的便利[16]。另有调查显示，患者通过网络查询医学信息并不是出于对医生的不信任，而主要是为了补充医生提供的信息以及在就诊前寻找相关资料[17]。为此，我们建议医生要积极面对互联网技术带来的变化，向患者推荐可靠的网上健康信息来源;建议医疗机构一方面要加强宣传教育，引导医生积极掌握和利用互联网技术，通过 QQ、微信、微博、在线咨询等多种途径与患者互动，为构建和谐的医患关系作出贡献;另一方面为医生提供一些必要的人力物力支持，帮他们克服实际的困难 (如在国外有的医院雇佣护士和实习医生协助医生录入医嘱)。
4.2 适应时代要求，改进医学人才培养
以患者为中心的医疗服务体系，医生除不断提升自身的医疗知识和技能外，还要全面了解患者的多种需求和参与决策的愿望，更加关注患者的价值取向、心理感受，更加善于与患者沟通交流。目前，我国医学教育模式还不能很好地适应时代的发展，医学人文教育仍不成熟，医学院校管理者和学生都普遍强调和重视学生的医学知识学习和医疗技能训练，而对学生人文素质的提升和沟通能力、共情能力、抚慰能力的训练重视不够。最近关于中国医学院校人文教育状况的调查也显示，无论是在综合性大学的医学院 (部)还是在独立建制的医药院校，其人文教育教学组织中都普遍存在组织发展不均衡、课程设置缺乏整体规划、课时量不足和师资力量不够等问题[18-19]。因此，我们建议医学院校要适应时代发展，更新教育理念，切实重视医学人文教育，加强对医学人文教学组织的资源投入、加强医学人文师资队伍建设、改进医学人文类课程并保障其教学时间，提高教学质量，以提升医学生的人文素质和沟通抚慰等方面的能力，适应信息化时代以患者为中心的医疗体系对医生的要求。
4.3 加强监管力度，营造良好信息环境
信息质量直接影响决策的水平。目前网上的健康信息质量参差不齐，虚假医药广告往往会误导患者，患者对这些信息的辨别和评估能力差异较大，部分患者容易受错误信息的引导而质疑医生的正确诊疗。如果医生不耐心解释及时纠正就会导致医患之间的不信任。对此，一方面，政府应加强监管力度，打击虚假医药广告，整顿恶意传播虚假健康信息的网站;另一方面，中华医学会和医师协会等行业组织可借鉴英国 “生命科学信息导航” (BIOME)和瑞士 “网络健康金会”的经验，组织各学科专家对医药类网站的建设进行规范，对其网站内容的质量进行评估分级，并将评估结果通过官方渠道定期公布，并及时对错误的医疗和健康信息进行公布并辟谣，帮助公众辨别网络信息，使他们能够方便地获取他们需要的高质量健康信息。
最后需要指出的是，当前医患关系紧张的原因极其复杂，既有社会环境的因素 (政府对医疗卫生投入不足、卫生资源配置不合理等)，也有内部管理的因素 (公立医院趋利倾向、管理制度不健全等);既有医务人员的因素 (部分医务人员医德修养和沟通能力有待提高等)，也有患者的因素(期望值过高、不当维权等)。互联网技术对改善医患关系只是提供了技术支撑，并不是一用就灵的万能药;而且它对医患关系的影响才初见端倪，有些影响只是一种趋势还没有成为现实。但 “凡事预则立不预则废”，我们要见微知著、未雨绸缪，主动把握技术变革带来的机遇，积极应对可能出现的挑战，力争使这场技术革命最大程度地在医疗卫生领域造福各方。——论文作者：谢广宽
参考文献
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