【摘要】：陈湘君教授是著名的风湿病和中医内科专家,从医近50年,在风湿病的临床诊断和治疗中积累了丰富的经验。笔者随师侍诊,观其辨证施治,多有心得,尤其叹服陈师在临床用药上的独特睿智,现整理一二,希望能从中窥其精华,以启后进。
【关键词】 陈湘君;风湿病;中医药疗法
1 法宗太极,守住弩机,兼顾诸情
中医药学是一门发育伊始就深深烙上哲学印痕的多学科体系的临床医学,其精髓在于思辨,而太极思维正是中医思维的核心。中医学的生物医学属性是在天人合一观念、整体辨证理念、自然中和思想、自稳自律和机转规律、混沌思维和意象思维构成的“太极思维”指导下,结合了对人体病理生理的生物学认识形成和发展起来的,其识病治病的基本指导思想是太极思维[1]。
陈师强调,人体结构的稳态和机体机能的自律是生理、病理的关键因素,而疾病发展变化的机理(即病机)是认识疾病和把握疾病的关键。“机”是主导发动巨大变化的重要核心,其构造微小而精巧,却是弩发的关键所在,以此来类比事物见微知著的道理。中医学引入“机”的概念,用来把握疾病发生发展变化的机理。阴阳互相融合相依中的动态消长构成了太极的表象,而其中的枢机却是转归的契机,是把握疾病动态发展变化的关键所在。
陈师遣方用药,处处体现着太极思维的光华。她推崇仲景调和阴阳之法,从阳引阴、从阴引阳、阴中求阳、阳中求阴、或阴阳双补;而进行虚实补泻时,也多以补为泻、以泻为补、攻补兼施,或补泻相间;在调节升降出入的时候,多寓升于降、寓降于升、开合相因、出入相和。
陈师认为,患病的机体是一个错综复杂的矛盾结合体,其发病过程是内外环境多种因素互相作用的结果,这在风湿病中更为明显。系统性红斑狼疮(SLE)、系统性硬化病(SSc)、强直性脊柱炎(AS)、类风湿性关节炎(RA)、干燥综合征(SS)等均可引起多系统损害,其中涉及多脏腑承制,详情不能不查,遣方用药必须有所顾及。但每一种疾病又有其自身独特的病机特点,如SS多属阴虚内热,日久则气阴两伤多见;SLE多为热毒内蕴,日久伤及气血阴津;AS多为督脉亏虚,寒湿内侵,日久痰凝血瘀;RA多为六淫内蕴,脾虚气滞,日久伤肾;SSc则多见湿热毒邪伤脾,日久阴亏气血不荣。越是发病之初,则病机特点越鲜明,一旦失治或误治,则会累及脏腑,进而气血阴阳俱损,甚则湿聚痰凝,气滞血瘀,热毒结聚,最终都可出现阴阳两虚而病势缠绵。故陈师据证先立大法,如SLE以益气养阴、清热解毒为主;SSc以清热化湿、健脾通络为主;AS以益肾温督、化痰通络为主;SS则以酸甘生津、益气养阴为主;RA以驱邪、益肾强骨、益气活血为主。这些治则是主线,在此基础上,详细了解疾病的进退转归,再进行必要的调整。比如,RA发病伊始为六淫侵袭肌表,临床以气机阻滞、经气不畅为主,此时应以驱除六淫为首务,而辅以益气健脾强肾,以断邪之进路,之中再合以通络行气之品,以图邪有去路;一旦病程日久,则六淫损正,以脾肺气虚为主,临床当见气怯乏力、食欲不振、或呕或泻,治宜健脾益气为主,辅以驱邪强肾健骨;后期气血匮乏,而失后天之养,先天之本日渐消乏,此时的气机不利不在于邪滞,而在于鼓推无力,治当以健脾益肾、温阳通络为主,考虑到气机不畅,日久多有痰凝血瘀,而行通络大法多以化痰、活血通络为要。可以看出,陈师辨治风湿病,首先抓住病机主线,然后步步为营,根据邪气深浅和致病特点,有针对性地对待发展变化中的疾病,使邪气既无进路又有退路,所谓“上工善治未病”也。
2 取材不避疏常,药用清灵有序
陈师用药不拘一格,既有习用的平常品种如黄芪、白术之类,也有不为经典中药学重视的地方中草药,如芙蓉叶凉血祛斑;落得打清热渗湿、通络止痛;金雀根补虚活血止痛;六月雪利湿舒筋;扦扦活通络活血消肿;珠儿参养阴清热;山海螺消肿解毒化痰;猫抓草散结化痰、通络消瘀;开金锁消肿化瘀、定痛通络;野葡萄藤祛风湿、消肿痛等。应用这些民间草药大多是建立在单味药用有效的单方、验方、简方、便方基础上,主治主症相对明确。其选药的原则：第一要验证有效,第二要契合病机,第三要适合配伍。
陈师用药权变药量,多有发挥。她认为,在疾病机转时应切中病机,顺导病情,药用精专;而病情稳定期间,当量轻药缓;病在上者,宜轻清灵动,引药伐上,拨云见日;病在下着,当用重质坠伐引药下行,潜龙在渊,泄浊凯旋;发散清宣者如柴胡、薄荷、升麻等,宜量轻;质轻而缓图者如伸筋草、透骨草、忍冬藤等,则量大不宜久煮;质重潜降者如龙骨、牡蛎、磁石、生铁落等,宜量重久煎;引经药(如桔梗)、报使药(如大枣、生姜、甘草)、佐制药、收敛药(如乌梅、五味子)则药量轻微,免夺主生变;病不耐药者,不论攻补皆求量少。
陈师用药推崇仲景之法,阴阳互求、补泻相宜、升降互启、开合相因、出入相和。盖因风湿病属多病因、多脏腑、多系统损害的复杂病机,基于人体阴阳互生、升降相依、开合相因的特点,以及中药多成分多靶点的复方作用机制,临证体现在药物的合理配伍。这其中既有药物之间的佐制,更有针对复杂病机顺应机体生理特性的因势利导,得以提高机体抗病愈疾能力,最终驱邪外出。
陈师用药清灵包含4方面内容：①药用灵活机动;②活用轻清之品;③剂型多变;④内外治法兼备。轻清之品如佩兰、砂仁、木瓜、佛手、香橼、陈皮、厚朴花、扁豆花等。其作用有二：一是启发胃气,顺应脏腑自然属性。脾气主升,药用轻灵飘逸,借药性之升提质地之轻柔,因势利导,恢复或增强脾的升清运化;一是宣化湿邪,蒸腾气化。陈师善于根据病情调整剂型,煎剂用于疾病进展或缠绵不羁;丸剂用于善后或稳定期;膏滋用于冬令调补改善体质。内外合治是陈师治疗风湿病一大特色,如SLE出现红斑,则以人参叶、芙蓉叶、玉竹煎液外洗;RA、AS关节肿胀疼痛,则喜用药渣外洗、热敷,或用生川草乌、生南星、枯矾等水煎外洗熏蒸;AS局部僵痛用白芥子研末外敷等。
陈师善用药对,彰显中药配伍有序的灵动性,药对之间的配伍究其实质是特异性地针对某种病机而调节脏腑经络、气血阴阳的关系。除了调理气血、健脾养胃的常用药对外(如青皮、陈皮;香橼、佛手;牡丹皮、丹参;赤芍、白芍;陈皮、半夏等),尚有一些风湿病习用药对,如鸡血藤、乌梢蛇、延胡索、露蜂房、僵蚕治疗RA和AS等颈项肩背僵直;萆薢、山慈菇治疗痛风高尿酸血症;玉竹、黄精,墨旱莲、女贞子,南北沙参,天麦冬等治疗SLE、SS阴津亏虚;紫花地丁、紫草、青蒿、土茯苓、苦参、羚羊角等治疗SLE、SSc红斑隐疹等皮损;泽泻、泽兰、金蝉花、玉米须等治疗狼疮性肾炎(LN)及其他肾损的蛋白尿等。
3 衷中参西法如一,老树新枝求发展
陈师善于接受和学习现代医学对疾病和药物的认识,并积极嫁接在中医临证中,但她主张这种嫁接必须忠于中医的辨证论治。事实上,中药药理包括两方面内容：一是传统药理认识,即药物的性味归经、药物之间的配伍协同制约;一是现代药理认识,即中药的提取物和成分分析及其作用。
陈师尤为重视传统药理的认识,认为中药四气五味的偏性、升降浮沉的运动趋向、脏腑归经的趋性、轻重质地、色泽形状、气味厚薄等等都是药物自身的一种稳态和内在规律。这些复杂的特性糅和在一起,在方剂中发挥着一种确定性与不确定性、有序与无序、稳定性与不稳定性、完全性与不完全性、自相似与非自相似、有理序与无理序完美结合的征象。正是药物气味属性、升降浮沉趋向以及归经和性状的高度多维结合,造就了中药特有的多靶点、多趋向、多动因、多成分、多空间、多时相、多机制的药理特点,也是中药攻疾愈病的关键所在。
陈师亦非常重视中药现代药理成就,尤其在有关中药干预免疫方面颇有心得。如习用人参、黄芪、灵芝、黄精等益气药提高机体细胞免疫;用南北沙参、麦冬、天冬、生地黄等滋阴药抑制体液免疫;用青蒿、水牛角等清热解毒药抑制免疫治疗SLE、SSc、成人斯蒂尔病(Still’s)等所致斑疹发热;用莪术、落得打等活血化瘀药抗肺纤维化等。陈师临证不断探讨西药不良反应的中药对抗,研究中西药的互补取长,如激素撤减中温阳益气类中药的应用。陈师尚关注现代医学疾病机理对中药治疗影响的研究,探讨中西药结合的靶点。近几年来,对中药不良反应的认识逐渐加深,甚至到了谈虎色变的程度,如马兜铃类(关木通、马兜铃、青木香、天仙藤、寻骨风、广防己、朱砂莲等)肾损药物;白芷、独活、补骨脂等光毒性药物;望江南子、川楝子、黄药子等肝损药物;龙葵、蜀羊泉、青风藤等血液毒性药物;大黄、芦荟、番泻叶、黄柏等生殖毒性药物。陈师认为应该加以重视,但不是绝对禁忌,只要符合病机特点尽可应用,但要注意：第一不要大剂量;第二不要长期用;第三要注意患者是否已有相关损伤。实际上,中药的不良反应大多是因为药证不符或取材不当所致。陈师一贯主张现代药理服务于中医药必须要符合辨证的大道,中西医结合是个不能回避的问题,发展中医也不能忽视西医的存在和影响。
4 进退有常,首顾胃气
正气是秉承于父母的先天之气和赖脾胃所颐养的后天之气,先天之气有赖于后天之气的培育,而后天之气赖于脾胃的摄纳颐养,故又称后天之气为胃气。所以,陈师临证首顾胃气,并指出顾护胃气就是注重正气,是后天摄养的关键。风湿病大都胃气耗损而邪气深重,加之中西药物对胃气的攻伐,疾病在治疗中会出现正邪的纠葛进退,所以,用药必须据此进退有序,即时做出调整。
针对风湿病的特点,陈师强调胃气与湿浊之间的关系。脾胃是人身水液化生输布的枢纽,脾气健旺,则水无亢害。湿邪既可由外而侵,直接损及脾胃,更可由脾虚胃弱而致湿邪内生,当为内外合邪。湿邪瘀久,又可化热蕴毒,性粘滞流连,而致湿热合邪。湿邪也可被热毒煎熬,而酿痰生变,发为结聚瘤肿,而见关节肿胀畸变或留于心、肺、肾等脏。一旦湿邪泛滥,更可碍胃困脾,致脾胃运化无力,气血无生而水气四溢,互为因果。在这些病理过程中,胃气始终起着一个关键性的作用。
陈师养胃气之法大致分为6种,即滋养胃阴、益胃护阳、理气健脾、芳香醒脾、化湿和胃、清热理胃。SLE、SS、SSc多有胃阴不足,症见胃脘嘈杂泛酸、灼痛隐隐,故以玉竹、山药、黄精、沙参等育阴养胃;RA、AS多有胃阳不足,症见五更泻或便下清谷或遇寒腹痛雷鸣,故以炮姜、高良姜、附子、桂枝、白豆蔻等温阳护胃;大多风湿病患者或因情志抑郁、或因邪滞脾胃、或因药物戕伐而脾胃气滞,症见嗳气、腹胀、不思饮食,以木香、青陈皮、香橼、佛手、绿萼梅等理气健脾。其他如以砂仁、白豆蔻、厚朴花、佩兰等芳香醒脾;木瓜、白术、苍术、白扁豆、半夏等化湿和胃;蒲公英、黄连、穿心莲等清热理胃。六法临证细辨,而多有变通。
5 心怀大局注重细节,遣方用药尽显分寸
陈师主张用药须忠于病机,这是大局,但也要注意细节。临证分析病情以“一元论”入手,即使是复杂机理,也要综合病机,理顺之间的牵连,以解释所有的相关症状和体征。应分析病情的进退、脏腑之间的牵连,充分评估患者的正邪交争,尤其注意患者的饮食、睡眠、起居等一般情况,这往往是阴阳气血失衡后的综合表现。如风湿病患者多有关节疼痛、夜卧不安、夜间痛甚的特点,更可因病程缠绵,气血阴阳不及,而心肾不交、心失所养而见夜寐不宁、精神抑郁紧张。陈师每每在契合病机的基础上择用合欢皮、夜交藤、煅龙骨、煅牡蛎、青龙齿、酸枣仁等安神宁志,既可减轻夜间疼痛,又可改善生活质量。另外,陈师辨治关节或躯体疼痛,注重从疼痛的性质、部位、持续时间、疼痛规律以及合并出现的肌肉关节是否红肿、僵硬、麻木等详细辨析。若僵痛屈曲不利者予以僵蚕、乌梢蛇、地龙、地鳖虫、蜈蚣、全蝎、露蜂房等虫类药通络为主,辅以当归、鸡血藤等活血养血之品;红热肿胀者予以忍冬藤、防己、白花蛇舌草、虎杖、丹参、土茯苓等清热为主,辅以苍术、薏苡仁等利湿通络之品;关节肌肉冷痛畏寒者予以淫羊藿、仙茅、狗脊、骨碎补、补骨脂、巴戟天等温肾养督为主,辅以黄芪、当归等益气养血之品;肢体疼痛麻木不仁者予以黄芪、白术、当归、川芎、鸡血藤、莪术、丹参、赤芍等益气活血之品。陈师唯独慎用乌附之类,盖因此类药物独适用于寒邪阻痹经络而见剧烈疼痛不解者,且中毒量与治疗量接近,不适于风湿免疫病长期用药,只有在切中病机时短期应用,或作为佐制配伍。
总之,陈师论治风湿病固然看重风湿病本身的固有特点,但更是处处体现着中医普适性的临证技巧：抓住机眼,以简驭繁,进退有节。虽然治疗的是疾病,实质上动员的是患病的机体,药物的作用好比四两拨千斤,最终的目的是通过对机体阴阳的燮理,激发调动机体自身的愈病驱邪能力,达到治病和促进机体“和合”状态的目的。
6 典型病例
患者,女,38岁,2004年6月15日初诊。患者近3个月来无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节肿胀疼痛,晨僵约5～6 h,服美洛昔康后肿痛缓解,运动尚可,无明显关节变形。2004年4月21日查：ESR 51 mm/h,RF 56。6月7日查：RF 81.6,CRP 3.23,ANA(-)、dsDNA(-)、ENA(-)。双手正斜位片示：双手近端指间关节、指腕关节间隙变窄,骨小梁稀疏。加服帕扶林600 mg,每日3次。但近1周来关节晨起肿胀疼痛加重,运动受限,服美洛昔康后胃脘部空腹时闷痛不适、略泛酸、纳呆、时觉腰膝酸软、小便量少色黄、大便呈粒状干结。体检：双手掌指关节,S2T2W1L1。双手近端指间关节,S2T2W0L1。舌质淡胖、边有齿痕,舌苔薄黄稍腻,脉沉滑双尺弱无力。西医诊断：类风湿性关节炎。中医诊断：痹证,证属脾虚肾亏,湿阻蕴热。治以健脾补肾、清热化湿。方用：生黄芪30 g,生白术10 g,防风、防己各12 g,泽兰、泽泻各15 g,知母12 g,赤芍30 g,桂枝6 g,伸筋草15 g,鸡血藤30 g,僵蚕30 g,牛膝15 g,野木瓜30 g,淫羊藿30 g,虎杖30 g,厚朴花10 g,蒲公英30 g。每日1剂,水煎服,14剂。
2004年7月14日二诊：患者诉进服2周后诸症均减,故又自行续方2周,现晨僵时间明显减少,偶有指间关节疼痛,胃纳稍开,大便已畅,舌淡胖,苔薄脉沉细。期间未用美洛昔康。改方：生黄芪30 g,生白术10 g,防风、防己各12 g,川芎12 g,赤芍30 g,知母12 g,桂枝6 g,泽兰、泽泻各15 g,伸筋草30 g,僵蚕30 g,木瓜15 g,骨碎补15 g,巴戟天20 g,鸡血藤30 g,乌梢蛇30 g,狗脊15 g。14剂。
2004年12月22日随访,服方6个月,期间据病情变化依上方加减微调,其时患者手指间关节无触痛、无肿胀,晨僵消失,右腕关节按压时略感酸痛,仍守前方加用健脾益肾之品间断服用,巩固疗效。
2006年8月9日随访,患者已停药半年余,无临床症状及体征。2006年8月10日查：ESR、CRP、CCP、AKA均无异常。
按：RA多由六淫侵袭机体,邪滞筋骨肌肉关节,阻于经络之间,日久化痰生瘀甚或化热蕴毒,煎灼暗耗气血阴津,后期则阴阳俱虚,损及诸脏,发为“尪痹”、“五脏痹”。治疗应根据病邪性质及其盛衰、正气损亏、影响脏腑的不同,即具体病机的不同,施以不同的治则治法。本例患者病程虽短,但平素有乏力、腰酸、食欲不振等脾弱肾亏、正气不足症状。六淫之邪趁虚而入,壅于经络,结于肌肉筋脉关节,旋即生湿酿痰,结瘀化热,发为手腕关节肿胀疼痛,并见胃脘闷痛、略泛酸、纳呆、小便量少色黄、大便呈粒状干结等湿热之象,舌脉可佐。治以健脾补肾、清热化湿为宜。方中黄芪、白术健脾益气化湿,木瓜、蒲公英化湿清热,四药共为君;防风、防己、泽泻、泽兰、牛膝、知母、赤芍、虎杖、厚朴花化湿渗湿泻浊、健脾益肾、清热活血为臣;桂枝、淫羊藿二药温阳益肾为佐;僵蚕、伸筋草、鸡血藤通络舒筋为使。诸清化理宣药中辅以热药升腾氤氲,既可温补已虚之肾,又可蒸化湿邪,更可佐制寒药损脾伤胃,彰显寒热相制、阴阳相生的太极大道。二诊中,病情已变,病机随转,湿渐消而热已退,故方药调整为健脾益肾为主,芳化清宣为辅,于大剂温补中佐泽兰、泽泻、防己、防风、知母、赤芍、木瓜清解渗泻以阴阳互补互制,彰显太极寓化相生的理念,这也是该患者获效的原因所在。
【参考文献】
[1] 谭维勇,孟令军.试从中医学本质属性思考中医学发展[J].山东中医药大学学报,2006,30(4)：281
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