摘要：近年来，我国人均卫生费用支出增长明显，医保支付压力大，国家高度重视药品集中采购改革，文章首先解读了集中采购改革的过程，明确每次改革出现的原因，然后针对药品集中采购改革的优势进行分析，发现集中采购制度可以减少药品交易费用，降低药品零售价，政府和市场共同发力可以避免失灵现象发生，严重打击寻租腐败行为，在保证药物质量的同时降低药品价格， 实现了帕累托改进，最后对与集中采购的发展方向提出建议，包括扩大药店准入机制、助力国产药和创新药发展、建立医药信用体制。
关 键 词 ：经 济 学 ;药 品 ;集 中 采 购 ;优势
一、我国药品集中采购改革历程
(一)统购统销阶段
从建国初期到 20 世纪 80 年代，我国刚刚进入起步期，药品资源匮乏，供给小于需求，决定实施“统购统销”制度，由国家医药公司设立药品的流通模式和价格加成。
(二)自主采购阶段
20 世纪 80 年代中期，药品资源供不应求情况有所好转，国家药品总公司放开管控，药厂企业开始探索与医疗机构进行沟通联系，多渠道进行药品的购销，但在这一时期， 医疗机构占有很大主动选择权，商业贿赂现象严重，大型企业利用自身优势进行市场垄断，医院采购的药品并不一定是最合适的，对于这类问题国家决定再次进行药品采购改革，集中采购政策就此出现。
(三)集中采购建立阶段
2000~2005 年，我国开始以市地为单位， 依托中介机构运用现场招标的方式，选出最理想的药品和药品价格，并且允许中标药品的售价在一定基础上可以有所增长。
(四)集中采购调整阶段
2006~2010 年， 互联网有了发展，我国决定以省政府作为药品集中采购的领导部门， 建立药品集中采购网络平台，政府部门在平台中载入药品名称、 编码目录、规格等内容，药品价格可以明确标注在平台中，也可以不标注，医疗机构、药厂企业可通过此平台进行招投标选购，并有机会进行二次议价，满足各自利益需求。
(五)药品分类购买阶段
2010~2015 年， 国家主 要将招标 采购 按 药 物 类 别 分 为 基 本 药 物 与 非 基 本药物进行招标采购工作，构建药品采购新机制。
(六)医联体采购阶段
2015~2018 年，国家卫生计生委出台《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(国卫药政发[2015]70 号)， 取消基本药物和非基本药物分开招标，药品统统从省级药品集中采购平台获取，网络招标采购形式更加完善成熟。 为了尽可能降低药品价格，我国鼓励医疗机构之间相互联结形成医药采购联盟，例如：京津冀联盟、三明联盟等，把握好多方砍价、以量降价的优势。
(七)国家集中采购阶段
2018 年，国家医疗保障局成立，负责药品的目录编制、支付标准、采购政策等工作， 在 2018 年 11 月对 11 个试点城市进行了第一批药品集中采购， 于 2019 年 12 月、2020 年 8 月进行第二、三批药品集中采购， 药品种类和范围进一步扩大，加强创新药和抗击新型冠状病毒的呼吸科药物的准入力度， 同时提出招采合一、带量采购、以量换价等观点。
二、药品集中采购改革的优势
(一 )网 络 集 中 招 标 采 购 减 少 交 易费用
1. 药品分散采购耗费过多
交易费用指为了完成一项交易所需要付出的成本代价，包括传播信息、广告、与市场有关的运 输以及谈 判、 协商、签约、 合约执行的监督等活动所花费的成本。 在传统的分散采购模式中，公立医疗机构及医师具有很大的话语权， 生产企业为了将自己的商品销售出去， 难免要与医疗机构进行多次交流互动， 每一次的谈判、拜访、签订合同等过程都会产生交易费用，甚至会出现一些行贿行为，而在这些行为中所消耗的费用绝对不会由企业及个人来买单，会加入到药品的成本当中，药品的价格随之上升，最终的经济压力落在了消费者肩上，如此循环下去让患者“看病贵”、因病致贫，严重破坏了我国医药市场的运行。
2. 集中采购降低采购花销
(1)药企不需要再推销产品。 如今的集中招标采购由国家医保局负责承办，会前已经决定好药品招标目录，按时定点进行药品的招标即可，有效降低了医疗机构搜寻合作伙伴的成本，同时药企不需要多次找医疗机构协商考虑购买药品。网络招采平台的建设更是方便企业上传商品相关数据，人们可以公开透明地了解到药品的相关信息，不需要企业再花时间、钱财向医疗机构介绍药品，也避免了买错药品的风险。(2)多次谈判费用降低。分散采购过程中， 企业和医疗机构要进行商谈，难免会由于工作原因找不到合适的时间，延长了谈判周期，而且一次谈判不能保证满足各方需求，所以往往要进行多次价格谈判，为了能够达到自己的利益目标，还需要请求律师和专业人士的帮助。在招标采购和网上采购中，医保局已经明确提出了药品的最高价格，各企业间只需要按照规定进行竞价，在简短的会议时间内就可以完成药物的招标采购工作，省时、省力、省财。(3)寻租行为规避。凡是符合招采要求的企业都可以进入招标现场进行竞标，招标过程和结果受我国相关法律保护，增加了药企向政府部门进行寻租的难度，药企就会避免寻租活动，减少交易成本。
(二)市场和政府“两只手”保护药品配置均衡
1. 市场机制容易失灵
市场机制是通过市场竞争配置资源的方式，即资源在市场上通过自由竞争与自由交换来实现的机制， 它包含价格机制、供求机制、竞争机制和风险机制，对于药品资源配置来说，会出现以下问题：(1)公立医院控制药品价格。公立医院作为我国支持的医疗机构，深受广大群众的信任和支持， 在药品市场中有很强的垄断地位， 加上由于新型冠状病毒肺炎的影响，公立医院对药品的需求增多，可以说公立医院会对医药市场在需求和供给方面产生一定的作用。而且随着我国加快推进取消药品加成、 耗材加成等政策，“以药补医”现象正在逐渐消散，国家对公立医疗机构的补助迟迟不发，公立医院为了满足自身的发展需求， 维持医院的经济流动，会刻意抬高药品市场价格。 (2)供需方享有信息不充分。药品供给方需要了解需求方关于药品的类型、数量，药品需求方需要了解关于药品的效果、规格、质量，在现实生活中由于供需双方缺乏直接的交流，市场调研效果不良，供给方可能会生产出不需要的药品或者需要的药品没有保证数量，需求方可能因为不了解药品的信息而选择错误的药品。 (3)假冒伪劣商品横行。 政府对药品的采购置之不理，监督力度不足， 生产商为了博取更大的利润，降低药物生产成本，制造出不符合规定的药物，对消费者安全造成威胁。
2. 政府完全主导容易失灵
(1)政府决策 作用缓慢 。 政府要出台一项政策往往要通过政策问题界 定、构 建 政 策 议 程 、政 策 方 案 规 划 、政 策 合法 化 等 阶 段 ，往 往 要 花 费 长 时 间 ，等 政策出台时问题可能更加严重，当政 策发布 后 出 现 错 误 或 者 无 效 性 时 又 需 要 更多时间去修改或再出台。 (2)政府 不公正不作为。 政府是感性政府，当它 拥有了药品市场的决定权，药企就会对政府进行寻租活动，政府有关管理部门可能会 根 据 自 己 的 得 失 来 对 药 品 购 买 过 程进 行 干 预 ， 由 此 造 成 政 府 出 现 腐 败 行为，妨碍市场的公平竞争。 (3)政府管控不堪重负。 我国药品种类繁多 、规格多样，医保局和药监局的人员数量和专业水平有限， 面对人们复杂变化的需求 ，不 可 能 再 像 统 销 统 购 那 样 来 组 织 药 物的交易。
3. 市场机制和政府干预互相配合
医药资源作为一种商品必然要在市场上流通，我国政府具有对我国市场绝对的调控权力，为此，需要充分发挥市场机制的优势的同时， 让政府作用保驾护航，搭建平台举行招标，各企业在招标规则中自由竞争，二者共同管理我国药品资源配置，严格控制药品价格，增加医保资金的剩余，为患者经济减轻负担，协调医保、医疗机构、企业、患者之间的平衡关系，确保药品产有所用。
(三)“双信封制”带量采购令各方受益
1. 药品质量和成本相挂钩
在过去的药品招标采购中，我国主要追求低价格， 对于药品效果重视不足，于是各个药企主打价格战，药品监督管理部门工作任务繁重，一些药效较低甚至药效不符合规定的药品出现，医院的诊疗效率受到严重影响，“劣币驱逐良币” 现象发生。希望从药厂企业中尽可能获取最低的药品价格， 根据成本质量曲线可以分析出，药品的成本越高，质量就会越好，反之质量就会越差， 如果药品的价格降低，那么有些厂商为了利益就会降低药物成本，在原材料、加工过程、质量检测、生产选择等环节进行舍取，药物的质量也会随之下降，一些中标的药品在售卖一段时间后就会消失，就是因为企业发现没有利益的增加，只能进行停产。药品不同于一般商品，它对人们的身体健康会产生很大影响，需要在降低药品的同时保证药品的质量不变。
2. 坚持带量采购解决质量担忧
“双信封”制将药品的招投标条件分为商务标(即价格)和经济技术标(即质量)， 在评选药品时要先 考虑经济 技术标，确保药品的质量过关，随后再进行商务标的评比， 如此就能保证中标药品的质量符合医疗机构的需求。 带量采购指在药品招标采购前医疗机构根据往年的用药量推断出需要购买的数量， 明确向药厂企业提出所需购买数量， 根据数量去协商价格，通过“双信封”制带量采购有以下三个好处：(1)不单单考虑药品质量和成本之间的关系， 将数量和成本联系起来，以量取胜，企业可在明确数量透明的情况下既降低药品价格， 保证药品的疗效，又保证自己的利润丰厚。 (2)国家在集中采购政策中明确提出， 医疗机构要首选中标药品， 并规定了中标药品的最低使用率， 这就保证了企业生产的药品一定可以被购买， 利益有所 保障。(3) 药厂通过政府与医疗机构形成合作关系后， 随着效益的增长企业的规模也会逐渐扩大，根据企业规模经济效应，企业的竞争力和抗风险力逐渐增强， 生产成本和交易费用都会减小。 帕累托改进指在不损害任何一个人利益的情况下，通过进行某种改变， 使得至少有一个人的利益向好的方向变化。 从本质上来讲带量采购就是一种帕累托改进行为。
三、结语
可以看出药品集中采购制度可以有效保证药品配置公平和市场正常运行，让百姓和企业双方受益。这是深化我国医药卫生体制改革、降低医药售价、缓解百姓经济压力、规范药品市场正常运行的重要举措。当前我国药品招标采购正进行的如火如荼， 在利用集中采购制度优势的同时，也要关注集中采购制度中存在的问题和盲区， 对下一步制度的改革提出方向：增加药店加入集中采购的机会，实行“双驱动、八步走”的一体化管理;促进国产药和创新药的发展;建立医药信用体制。 相信我国药品集中采购的覆盖范围会进一步扩大，最终形成药品平价市场，真正造福群众。——论文作者：付硕雄
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