[摘要]目的：讨论纵膈肿瘤病人经上肢PICC置管及护理。方法：回顾性分析10例纵膈肿瘤病人行上肢PICC置管的操作方法、术后护理和相关并发症的预防。结果：10例病人行PICC置管，左上肢和右上肢置管分别为4例和6例。所有病人的顺利完成化疗。10位病人管道的留置时间为3～12(7.58±1.00)月。10位病人在PICC应用中，导管内液体流畅，未出现感染、堵管、血栓、穿刺点出血等并发症。结论：纵膈肿瘤患者，除常规PICC术前评估外，根据肿瘤的大小、压迫的程度同时核查胸部CT、上肢血管彩超等情况进行全面评估后制定的置管方案，由资深置管者操作、医护合作，严密的术中监护，细致的术后护理，或可行上肢PICC置管。
[关键词]纵膈肿瘤;上肢PICC;护理
纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤。不同的起病部位呈现出纵隔肿瘤的差异化表现，包块副肿瘤功能失调等不同的临床特征、不同的组织学病理类型，且肿瘤性质从无痛良性包块到高度恶性肿瘤不等。目前纵隔的区域划分仍未被一致认可，可用的分期方法少，直到最近，TNM分期才开始应用于胸腺上皮肿瘤[1，2]。此外，大部分的纵隔肿瘤类型稀有，故而没有常规的诊断和治疗方面的指南可用于指导临床工作[3]。
推荐期刊：《临床护理杂志》以贯彻党和国家的卫生工作方针政策及理论与实践、普及与提高相结合的方针，及时反映国内外护理管理、临床护理、护理科研等工作的进展， 促进我国护理学术交流为宗旨。方针,及时反映国内外护理管理、临床护理、护理科研等工作的进展,促进我国护理学术交流。
对于癌症病人而言，可靠的中心静脉置管设备是及其重要的。中心静脉置管置管不仅能便于化疗药、抗生素的治疗管理，还能提供输血途径。如何为癌症病人选择最佳的中心静脉置管设备的关键因素，取决于化疗期间的使用和导管护理是否便捷[4]。相比于传统的中心静脉置管设备，外周导入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheters，PICC)更易于植入和拔除，这一显著优势使得PICC的使用在近几年逐渐增加[5，6]。
PICC相关并发症主要有静脉血栓形成、血液感染和出口部位炎症。上肢PICC置管最常见的并发症为上肢深静脉血栓形成[7]。有研究报道，院内行上肢PICC置管的病人，其中5%被诊断为上肢深静脉血栓形成[8]，而癌症病人比其他病人的发生率更高，多个研究显示，发生率从0.3%～28.3%不等;有研究报道，237例癌症病人行PICC，多达36例发生血栓形成，发生率高达15%[9，10]。这些发生率存在巨大差异，可能与多种因素有关，包括特殊人群、诊断方法的使用、导管尖端的位置或者其他因素。尽管大多数并发血栓形成的病人是无症状的，且临床重要性不确定，但仍能对病人的健康造成很大影响，并导致后续更为严重的病理改变，包括感染性血栓性静脉炎、静脉炎后综合征乃至肺栓塞[11-13]。
本研究采用PICC置管为纵隔肿瘤病人建立化疗静脉通路，PICC操作简便且便于长期化疗。本研究旨在探讨纵膈肿瘤患者除常规的PICC术前评估外，根据核查胸部CT提示纵膈肿瘤的大小、压迫的程度、临床症状、上肢血管彩超等情况，由资深置管者操作、医护合作，严密的术中监护，细致的术后护理，或可行上肢PICC置管，力图减轻病人痛苦，并使得导管留置时间延长。
1资料和方法
1.1一般资料
本研究临床资料来源于2016年1月～2017年12在本院本科室住院病人。纳入标准为：(1)年龄在17～70岁之间;(2)临床表现和实验室检查确诊为纵隔肿瘤;(3)病人知情并同意行PICC置管用以化疗;(4)无化疗或静脉置管禁忌症。根据以上标准，纳入10例病人行上肢PICC置管，男女比例为4∶1，包括小细胞肺癌、肺弥漫大细胞瘤、纵膈精原细胞瘤、胸腺瘤，病例数分别为6、2、1、1。10例纵膈肿瘤患者中，胸闷3例，咳嗽6例，气促3例，呼吸困难2例，上腔静脉压迫2例。
1.2PICC置管操作
1.2.1置管前全面评估首先护理人员应向患者告知病情，将纵膈肿瘤病人成功置管的实例告知病人，减轻病人紧张焦虑情绪，增强其信心。除常规的PICC置管前评估外，根据核查胸部CT提示纵膈肿瘤的大小、压迫的程度、临床症状、上肢血管彩超等情况进行全面评估。有2例病人出现上腔静脉压迫症状，其中1例合并纵膈巨大肿瘤，其胸部CT示：前上纵膈可见一巨大占位，范围约12.8cm*8.2cm*8.0cm。这2例病人在置管前组建院内多学科合作会诊，以护理为主导，组建肿瘤科主任、主管医生、医学影像中心主任参与的核心小组进行多学科合作会诊。小组讨论后认为可以尝试留置PICC管，留置后注意观察病情，一旦发现上腔静脉综合征症状加重应立即拔管。
1.2.2置管者准备其中2例为上腔静脉压迫综合征，行上肢PICC置管难度极大[14]。为保证置管成功，操作者应当为经验性置管人员。术前3天进行试验性双上肢静脉输液，检查双上肢及颈部有无水肿，咳嗽、气促症状并未加重。置管前和管床医生、PICC置管专科护士、责任护士进行会诊，制定置管方案以及置管过程中的难点分析：首先是置管过程中出现导管尖端异位，尖端无法到达预测的位置，可通过嘱患者改变体位，超声查看颈内静脉，与患者聊天，转移患者注意力等。其次是置管过程中患者上腔静脉综合征加重，处理方法是立即给予吸氧、拔管，遵医嘱药物处理。
1.2.3PICC置管行上肢PICC置管，置管操作技术根据厂家说明书执行。为避免影响病人的日常生活，选择非优势手置管。PICC置管采用Seldinger技术，通过超声引导确定贵要静脉并作为穿刺部位，病人为仰卧位并保持手臂外展。导管长度应以厘米单位为准。整个操作期间，病人均应保持心电监护，以防止置管所引发的心律失常。理想情况下，PICC尖端应位于上腔静脉内。置管结束后，病人分别以3种体位行胸部x线透射检查，包括：仰卧位手臂外展、仰卧位手臂内收和站立位手臂内收，以明确PICC尖端位置[15]。
1.2.4置管后护理术后，敷料和无针连街头需要每周一换。应采用透明敷料，保证PICC穿刺部位可见。10mL生理盐水冲管应保持每周2次，以防止PICC闭管[16]。术后病人应食用高蛋白、高热量且易消化的食物，有条件的情况下，请营养科会诊为病人制定个体化营养餐。严格控输液速度及输液量，遵医嘱使用利尿剂，减轻体液潴留，减轻水肿，并记录24h出入量。
1.3PICC相关并发症
1.3.1静脉血栓形成PICC置管后，应连续6周进行血管多普勒超声，用于监测静脉血栓形成。当出现以下临床表现时，提示可能有静脉血栓的形成：手臂出现肿胀、发红、疼痛、红斑、感觉异常、发绀、静脉扩张及充血等等。相比临床表现，多普勒超声监测血栓形成更为准确，以下3种超声表征可以确诊为静脉血栓：(1)缺乏正常血管压缩性;(2)彩色多普勒检查时，血管内缺乏彩色信号;(3)频谱多普勒检查缺乏信号[17]。将上肢深静脉血栓分为2类：若血栓涉及到头静脉、贵要静脉、前臂正中静脉、肘前正中静脉和副头静脉，称其为表浅类血栓[18];若血栓发展到腋静脉、锁骨下静脉和颈内静脉，称其为深类型血栓[19]。低分子肝素可作为初始或长期用药，应用于PICC并发静脉血栓的治疗[20]，治疗剂量为10000U，皮下注射给药，每日一次连续3个月为佳。
1.3.2感染包括导管相关血液感染和出口部位炎症。导管相关血液感染的诊断标准如下：至少选取2个血样进行细菌培养，分别来源于导管尖端和外周静脉，培养结果阳性可确诊为导管相关的血液感染。出口部位炎症即单纯的出口部位感染，未出现系统性感染的临床表现和血培养阳性结果。
2结
10例病人行PICC置管，左上肢和右上肢置管分别为4例和6例。术后行X线胸片检查，若导管尖端位于胸骨骨性标志6～8之间，即达到理想位置。置管完成时间5.5～9.5(7.59±0.91)min。所有病人的顺利完成化疗。10位病人管道的留置时间为3～12(7.58±1.00)月。10位病人在PICC应用中，导管内液体流畅，未出现感染、堵管、血栓、穿刺点出血等并发症。
3讨论
纵隔肿瘤是一组起源于纵隔的肿瘤。不同的起病部位呈现出纵隔肿瘤的差异化表现，包块副肿瘤功能失调等不同的临床特征、不同的组织学病理类型，且肿瘤性质从无痛良性包块到高度恶性肿瘤不等。本研究采用PICC置管为纵隔肿瘤病人建立化疗静脉通路，PICC操作简便且便于长期化疗。本研究除常规的PICC术前评估外，根据核查胸部CT提示纵膈肿瘤的大小、压迫的程度、临床症状、上肢血管彩超等情况进行全面的风险评估，根据全面评估结果进行制定置管方案。为保证置管成功，操作者皆为具备丰富经验的置管人员。行PICC置管时，操作严格按照厂家说明书进行，且通过超声引导确定贵要静脉并作为穿刺部位，保证手术的准确性。术中保持心电监护，避免PICC引发的心律失常;术后行胸部X线透射检查，明确导管尖端位于理想位置。PICC置管后进行严格护理，防止PICC相关并发症，保证病人营养摄入。结果显示：10例病人行PICC置管后，术中无异常，术后胸部X线透射显示导管尖端达到理想位置;病人均顺利完成化疗，PICC应用期间，导管内液体流畅，未出现感染、堵管、血栓、穿刺点出血等并发症。
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