摘 要: 综述周围动脉疾病( peripheral arterial disease，PAD) 患者的运动处方，包括运动方式、运动周期、运动强度、运动频率、运动持续时间; 同时归纳了运动效能的评价方式，包括步行能力、生命质量、周围循环、步态参数。此外，也对开展运动疗法的影响因素进行了介绍，以期为促进运动疗法在周围动脉疾病患者中的实施提供临床参考依据。
关键词: 周围动脉疾病; 运动疗法; 步行能力; 综述
周围动脉疾病是指除了脑动脉和冠状动脉以外的动脉及其分支出现严重粥样硬化或堵塞的疾病，近几年全球患病人数在增加，且普通人群中周围动脉疾病罹患率为 3% ～ 10%， ≥70 岁人群中高达 15% ～ 24%[1-2]。该病通常影响下肢和足部的动脉血供，典型表现为行走时或静息时下肢疼痛，限制了患者的行走能力和日常生活能力，导致患者的生活质量下降，并增加了因心血管疾病死亡的风险[3-5]。患者的运动能力是周围动脉疾病病死率的强预测因子，运动疗法已成为患者的一线治疗方法[6-8]。文章就周围动脉疾病患者开展运动疗法作一综述，以期为促进运动疗法的实施提供临床参考依据。
1 运动处方的构成
PAD 的运动处方需要阐述运动方式、运动强度、运动持续时间、运动频率。个体化的运动处方需同时考量患者步行能力的提高与对疾病危险因素的规避。因此，在开始运动项目前，医务人员需评估患者的心血管危险状态，并获取心电图、心脏影像等信息，还需完成基线试验以决定锻炼中的安全强度[8-9]。
1.1 运动方式
PAD 的常用运动方式有阻力运动和有氧运动。步行锻炼是最常用的有氧运动方式，包括不借助器械的常规步行锻炼、借助滑雪杆的步行锻炼和平板步行锻炼[10-12]。由于缺乏器械和物理治疗师的监督，患者在家多采取常规步行锻炼，而平板锻炼需要通过调节平板的坡度、时速逐步增加患者锻炼水平，故常于正规的医院运动场所在心血管科护士或物理治疗师的监督下进行该种锻炼方式。
在步行锻炼中过早出现疼痛发作或难以忍受的跛行痛无法完成锻炼疗程的患者可采取上肢或下肢有氧锻炼[13]。下肢有氧锻炼主要进行腓肠肌、股四头肌、腘绳肌腱的循环训练，如进行低台阶或高台阶楼梯的攀爬、用脚尖行走、于踝关节背屈状态下用肢尖站立、脚踝提升运动[14-15]。上肢有氧锻炼主要为轮流进行手臂侧举、手臂垂直推举、手臂侧弯提升动作[16]，而对于有间歇性跛行的患者，上肢有氧锻炼比下肢有氧锻炼更能减轻锻炼中不适症状或对疼痛的耐受[17-18]。
PAD 患者随着年龄增加出现肌肉渐萎缩，会明显损害行走能力[19]。阻力锻炼有改善患者肌力与耐力、心血管功能、代谢能力和降低冠心病危险因子等效益，因此研究者将阻力锻炼纳入到周围动脉疾病的运动方式中，常借助运动器械进行多个肌群的举重运动如坐式划船、胸部推举、膝关节伸展、压腿、屈腿等，可以提高双侧小腿肌群与髋关节伸展肌的耐力[19-22]。
1.2 运动周期
运动周期是影响 PAD 患者行走能力及锻炼能成功的重要因素[22]。患者在开始运动的最初 3 个月内运动耐力会明显提升，锻炼时间维持越长耐力增加越持久，也越能获得更好的行走能力[23]。因此，患者需进行长时间的锻炼，至少需完成 6 个月的锻炼，更需将规律运动视为一种日常生活方式，才能达到良好的运动效果[13，22]。但是 Xiafei [24]的 meta 分析发现基线步行能力与步行锻炼效能相关，周期 3 个月以下与 6 个月的运动锻炼效果无差异，在未来研究中需考虑基线状态及 6 个月以上周期对运动效能的影响。
1.3 运动强度
决定运动强度时需综合考虑患者的依从性、锻炼的最大效能、氧耗量、心率和血压，最好采取适中的运动强度，且运动强度的增加需循序渐进及个体化[3，22，25]。常规步行有氧锻炼通常以跛行痛程度的评分或最大摄氧量来调整运动强度。最大摄氧量达到 60% ～ 80%时为最大运动强度[20]。跛行痛程度的评分从 0 ～ 5 分依次为无疼痛、疼痛开始、轻微疼痛、中度疼痛、最大疼痛，以评分 0 ～ 3 分为合适的运动强度[26-27]。但是，周围动脉疾病患者在血管再通术后其下肢疼痛会减轻，所以在有氧锻炼时以疼痛程度来调整运动强度并不合适。也有文献通过 Borg 量表评分达到 15～ 17 级时即为最大运动强度[28]。平板锻炼主要以基线运动最大负担的 50% ～ 80%作为步行强度[23，25，29]。阻力锻炼一般以 50% ～ 80%的最大重复次数作为强度，而高强度阻力运动比低强度阻力运动更能改善患者的步行能力，对双侧小腿与髋关节伸肌耐力改善效果更显著[19]。研究认为当控制运动总量时，低强度或高强度运动在运动效能上并无差异[30]。总之，大部分文献对于高强度的阻力运动、评价影响步行能力的肌肉耐力与持久力的对照试验研究较少，针对最佳阻力锻炼的方式与强度的选择有待更详细的研究。
1.4 运动频率
一般需结合患者对运动疗法的依从性和动力来决定运动频率[22]。无论运动强度高低，每周 2-3 次的运动频率可以达到良好的运动效果[26-27，29-30]。对于每周超过 3 次的运动效果仍存在争议，有些研究指出每周 3 次以上的运动频率对步行耐力提升效果更显著，建议每周 5 次的运动频率为佳[22]。
1.5 运动持续时间
由于跛行痛的间歇性和其对活动的限制性，患者一般在运动周期的早期阶段很难持续运动，故每次运动持续时间需考虑总的运动时间、热身时间和休息时间。在有氧运动周期开始阶段，从每次 10 - 20min 的持续时间逐渐增加到每次持续 40min [3，31-32]。每次持续 30min 以上的运动可以更有效促进运动耐力，故现在要求患者每次锻炼持续时间至少要达到 30min，随着运动耐力的增加，可以增加运动持续时间或每天早晚各进行一次运动[22]。阻力运动以每种肌群执行 6～ 8 回/次，达至 8～ 12 次最大重复次数为宜[13，33]。
2 运动效能的评价
2.1 步行能力
步行距离反映周围动脉疾病患者的步行能力，大部分研究显示运动疗法能有效增加 6min 步行距离、最大步行距离、无痛步行距离[8，29，34-36]。泛大西洋洲学会联盟与较多研究建议运动锻炼需使 6min 步行距离增加 50m 为宜，6min 步行距离如提高 60m 以上可以减少心血管病发生率[37]。不同运动方式对步行能力的影响不一样。Lauret [38]根据美国运动医学学会的公式将步行距离转化为代谢当量，以此比较不同类型的运动方式对周围动脉疾病患者步行距离的影响，显示步行锻炼与其它有氧锻练、阻力锻炼在改善最大步行距离和无痛步行距离方面并无差异。另有研究显示阻力锻炼在改善 6min 步行距离方面比平板锻炼要差，且在完成 12 周的步行锻练后引入阻力锻炼并不会继续改善步行能力[22]。但是，有氧运动持续时间跨度从 5min～ 40min 这么大会限制评价步行距离的准确性，低估其真实效能，需要开放式的的试验去评价运动效能，同时在干预中考量抽烟、年龄 、基线 6min 步行距离对运动效能的影响，增加高强度的平板锻炼对步行能力及对病死率影响的研究[37，39]。
测定平板锻炼对步行距离的影响太耗时及费用昂贵，临床通常使用问卷评价步行损害情况[40-42]。目前使用较多的量表是步行损害问卷( the walking impairment questionnaire，WIQ) ，该问卷从步行距离、步行速度、爬楼这 3 个维度评估患者的步行损害情况，每个维度均采取 Likert 评分。回顾性步行限制评估问卷( the walking estimated-limitation calculated by history，WELCH) 比步行损害问卷更简短，并易于计分，患者自己完成问卷时错误率较少，但该问卷尚未在临床广泛应用[43]。
2.2 生命质量
大部分的研究采取 SF-36 问卷评价周围动脉疾病患者的生命质量。通过 SF-36 问卷调查显示阻力锻炼与有氧锻炼均能明显改善周围动脉疾病患者的身体功能和身体疼痛，从而提高其生命质量[22，38，40]。也有研究同时采用跛行痛问卷( the claudication scale，CLAU-S) 评估患者的生命质量，因为该问卷涵括对日常生活、疼痛、社交、疾病相关焦虑、身体机能方面的评估，与 36-F 问卷对生命质量的评价内容相似[28]。
2.3 周围循环
肌肉血液循环减少会引起间歇性跛行，因此可通过测量周围循环的参数如小腿血流量、踝 肱 血 压 比、脚 趾 血 压、经 皮 氧 分 压、脚趾容积脉波等参数来判断运动疗法的效果[20-21，30，39]。meta 分析显示有氧运动未能提高休息时和运动后的踝肱血压比，可提高最大充血时的小腿血流量，在目前的阻力运动中，未能见到对周围循环的效果[20]。在家进行渐进的有氧运动锻炼可提高下肢的微循环，但样本是针对有症状的患者，但未必适用于较严重症状的患者[29]。
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2.4 步态参数
老年周围动脉疾病患者易产生与髂关节、踝关节相关的步态改变，从而加重跛行痛并会导致步行速度减慢、步行距离与小腿血流量的减少，步态改变同样会出现在无疼痛症状的周围动脉疾病患者中[44]。king [44]的研究运用摄相机去收集患者运动数据，并用 3D 运动软件分析步态变化，如步态的时间参数( 步行速度、步态宽度、症状步行距离时间等) 和运动程度参数( 髋关节、膝关节、踝关节的屈曲伸展程度及负荷反应等) ，结果显示运动疗法并不能改善无痛步行距离、最大髋关节伸展和最大踝关节背屈程度。Gommans 使用光电管系统分析步态周期对步行能力的影响，让患者经步行到 Brog 2 ～ 3 级痛时获取步态周期参数，显示步态周期中双脚完全着地时间延长，从而影响患者的步行能力，但该研究样本量较少及未有纳入合并症的患者，也未考虑运动学、肌电图学的数据[45]。总之，有关运动疗法对周围动脉疾病的步态改变的研究匮乏，未来有关锻炼策略的研究可以把步态在肌力中的作用、如何调整步态来提高步行速度作为切入点。
3 开展运动疗法的影响因素
3.1 患者的依从性
运动锻炼意识差的患者其运动效能不佳，而自愿参加运动干预研究的患者对运动疗法更有兴趣，对运动周期的完成有更好的依从性，能取得更好的运动效能[22-23]，46-47]。规律的监督运动疗法与家庭锻炼相结合更能提高患者的依从性[22]。为提高在家运动锻炼的依从性，Mcdermott 设计了团体认知行为干预法应用于 PAD 患者，患者组成团体每周与培训者见面进行 90min 的讨论，并分组讨论包括疾病概述、步行锻炼益处、目标设定、自我监督、管理锻炼中疼痛与疲倦，团体讨论中鼓励大家分享运动锻炼成就与挑战，患者需列出最近 5 天的锻炼目标，在家步行锻炼中记录步行情况、疼痛程度，下周返回讨论锻炼情况[48]。在团体认知行为干预的随机对照试验中，前 6 个月每周召开团体见面会，后 6 个月使用电话联系，用速度计测量患者步行能力，也采取步行损害问卷、生命质量评价运动效能，显示团体干预行为可以鼓励患者在家进行规律的锻炼并提高患者的步行能力[49]。但团体认知行为干预中，每周团体见面对于患者来说难以坚持，其后的电话随访方式对运动依从性的影响、在 6 个月后继续进行团体见面来干预是否有更大运动效能尚需要进一步研究。
3.2 运动中的监督
在整个运动疗程中，由专业人员监督指导患者的每次运动锻炼能获得更好的效果，但由于参加锻炼的不便利性和费用昂贵，影响了患者的依从性，限制了监督运动疗法的使用[50-51]。因此，临床上逐渐开展了以社区或家庭为基础的监督运动疗法。研究者让患者在每次运动锻炼中戴上运动监控器，并要求患者每隔 4 周将监控数据传回给研究者，研究者回顾分析患者的运动数据，再根据分析数据对下个月的运动锻炼提出反馈性的意见，这种以家庭为基础的监督运动疗法也能达到良好的效果[29]。为增加患者运动锻炼的依从性与运动效能，研究尚需发展最佳的混合监督与家庭的锻炼方式。
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