摘要：目的：探讨多排螺旋 CT 导引下经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术的应用价值。方法：收集 80 例腰椎间盘突出症患者，都进行单一椎间盘经皮椎间孔镜间盘摘除手术，全部在多排螺旋 CT 导引下完成。结果：与普通 X 线透视下椎间孔镜手术比较，CT 导引下操作更简便，能够更准确预测手术穿刺部位、穿刺路径角度和深度，提高穿刺成功率，缩短手术时间，并减少术中相关组织结构损伤发生几率，减少并发症。结论：CT 导引下经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除术是安全可靠的，与普通 X 线透视下手术比较能够取得更好的诊疗效果，可以在临床大力推广。
关键词：多排螺旋 CT;经皮椎间孔镜;椎间盘摘除术
腰椎间盘突出症是常见病，目前临床有多种手术治疗方式，近 20 年来微创手术疗法发展迅速，如早期的胶原酶溶盘术、臭氧(O3)溶盘术、射频消融术和激光汽化减压术等已广泛应用于临床。其中经皮椎间孔镜技术相对开展较晚，它具有创伤小、疗效好、恢复快和并发症少等优点，临床应用日益增多并取得满意的治疗效果 [1-3]。但该技术临床操作基本都是在普通 X 线 C 型臂机下完成，目前国内外尚无 CT 导引下进行椎间孔镜椎间盘摘除术的相关报道。本研究探讨 CT 导引下应用经皮椎间孔镜 BEIS 技术治疗腰椎间盘突出症的方法、具体步骤和临床疗效等。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2015 年 1 月至 2016 年 6 月期间，收集门急诊连续 80 例 CT 导引下腰椎间盘突出症患者经皮椎间孔镜 BEIS 技术(broad easy immediate surgery，BEIS)腰椎间盘摘除术的相关资料作为研究组，并随机收集同期 80 例普通 X 线透视下椎间孔镜手术患者作为对照组(保证对照组手术每个椎间盘例数相同)，进行回顾性比较分析。研究组与对照组分别为男 49/45 例，女 31/35 例，年龄 25～88 岁/27～87 岁，平均(58.5 ± 3.6)岁/(56.4 ± 3.4)岁;临床均表现为下肢活动受限、间歇性跛行等坐骨神经痛症状;均无腰椎既往手术治疗史。全部患者均行单一椎间盘治疗，两组具体手术间盘部位固定以便于比较，均为 L2-3 椎间盘 4 个、L3-4 椎间盘 12 个、L4-5 椎间盘 29 个和 L5-S1 椎间盘 35 个。
1.2 仪器与方法
研究组 80 例患者均行 CT 导引下经皮椎间孔镜 BEIS 技术治疗。MS CT 采用多层螺旋 CT (GE 宝石 Discovery HD 750)，患者健侧卧位于检查床上，先行完整腰椎 CT 检查，扫描范围 T12-S2 水平节段，120 kV，420 mA，层厚和间隔均为 0.625 mm，螺距 0.984:1。原始横轴位图像即进行三维后处理重建，明确病变情况及程度，确定手术部位并预估手术穿刺点、穿刺角度、穿刺路径及深度，并做体表标记(图 1 和图 2)。
外科无菌消毒后，利多卡因局麻后，经穿刺点及穿刺路径，穿刺后置换工作套管行 BEIS 技术治疗(图3)。椎间孔镜设备为德国Maxmore (Wolf、Joimax)系统。治疗后，出现硬膜囊自动搏动、直腿抬高时神经根全程滑动良好，患者自觉症状好转，对术野内可见出血点行双极射频电凝止血，术毕。治疗后体位不变，再次行腰椎 CT 检查，具体同前，并与治疗前影像进行比较。
1.3 图像后处理及分析
研究组所有病例的 MS CT 横轴位数据传至 GE ADW 4.6 工作站，进行多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)和容积重建(volume reconstruction，VR)等各种技术后处理。2 名高年资放射科及 2 名骨科医生(参加过研究组和对照组所有 160 例患者经皮椎间孔镜手术)共同组成阅片组，一起对每一位患者的影像及临床资料进行综合分析，取得一致意见。
在术前通过临床和既往影像资料预判治疗部位，经皮椎间孔镜手术前即进行第一次腰椎 CT 检查，在极短时间内(一般 5～10 min 内)通过 MPR 图像评估椎间盘病变程度及 VR 图像评估关节突区域细微结构。手术完毕，第二次腰椎 CT 检查对比椎间盘摘除效果及并发症的评估。
1.4 疗效评价
全部病例术前、术后 1 周、1 个月及 3 个月分别采用视觉模拟评分法(visual analog scale，VAS)和 Oswestry 功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)进行评估。
2 结果
2.1 术前腰椎病变程度评估
研究组 80 例患者于 CT 导引下椎间孔镜术前，健侧卧位于检查床上行腰椎螺旋 CT 扫描，并即时后处理 MPR 及 VR 等重建，平均耗时 3.5 min ± 1.8 min，再次与术前治疗方案对比，进行适当调整：L2-3 椎间盘 4 个、L3-4 椎间盘 12 个、L4-5 椎间盘 29 个和 L5-S1 椎间盘 35 个;突出的椎间盘 62 个(77.5%，62/80)、突出 15 个(18.75%，15/80)和髓核游离 3 个(3.75%，3/80);椎间盘呈中央型突出 29 个(36.25%，29/80)、中央旁型 42 个(52.50%， 42/80)、椎间孔内型 5 个(6.25%，5/80)和椎间孔外型 4 个(5%，4/80)。
2.2 术前对脊柱结构、穿刺角度及路径评估
腰椎 VR 图像能全面立体显示腰椎骨性解剖学结构，椎间孔区呈上宽下窄似人耳状形态，少数呈三角形;前壁为椎体后缘和椎间盘，后壁为椎后小关节突，上下壁为相邻椎弓根上下缘。研究组 80 个椎间盘水平共显示不同 程 度 椎 后 关 节 突 骨 质 增 生 57 个(71.25%，57/80)，骨赘形成 26 个(32.5%，26/80)。通过 VR 显示的椎间孔区骨性解剖结构可以精确显示椎间孔区三维立体细微结构，能够更准确预定穿刺角度及路径(图 4)，80 例患者全部于术前在 MPR 平行于手术椎间盘层面图像上，测量预定穿刺点部位、穿刺深度和角度：穿刺点距相应水平棘突正中线约为 13.4 cm ± 3.5 cm;经皮至相应椎间孔区穿刺深度约为 11.2 cm ± 2.3 cm;穿刺路径与脊柱正中线夹角约为 72.3°± 9.4°。
2.3 术中穿刺时间及成功次数的比较
研究组与对照组全部病例在手术过程中均准确记录了每一例的具体穿刺时间。研究组在 CT 导引下穿刺所用时间：L2-3 椎间盘(共 4 例)穿刺时间最短 150 s，最长 390 s，平均 220 s;L3-4 椎间盘(共 12 例)穿刺时间最短 160 s，最长 410 s，平均 240 s;L4-5 椎间盘(共 29 例)穿刺时间最短 160 s，最长 870 s，平均 290 s;L5-S1 椎间盘(共 35 例)穿刺时间最短 250 s，最长 1 020 s，平均 470 s。对照组在 C 型臂导引下穿刺所用时间：L2-3 椎间盘(共 4 例)穿刺时间最短 280 s，最长 560 s，平均 370s;L3-4 椎间盘(共 12 例)穿刺时间最短 270 s，最长 610 s，平均 380 s;L4-5 椎间盘(共 29 例)穿刺时间最短 280 s，最长 980 s，平均 410 s;L5-S1 椎间盘(共 35 例)穿刺时间最短 430 s，最长 1 420 s，平均 980 s(表 1)。从表 1 可以得出结论：4 个椎间盘手术在两种不同方法引导下穿刺，显示研究组在 CT 导引下比对照组在常规 C 型臂导引下穿刺成功所用时间更短，具体时间差异有统计学意义。
研究组与对照组全部病例在手术过程中均准确记录了每一例的具体穿刺次数。研究组在 CT 导引下穿刺次数：L2-3 椎间盘(共 4 例)穿刺次数最少 1 次，最多 2 次，共 5 次，平均 1.25 次;L3-4 椎间盘(共 12 例)穿刺次数最少 1 次，最多 2 次，共 17 次，平均 1.42 次;L4-5 椎间盘(共 29 例)穿刺次数最少 1 次，最多 2 次，共 44 次，平均 1.52 次;L5-S1 椎间盘(共 35 例)穿刺次数最少 1 次，最多 3 次，共 68 次，平均 1.79 次。对照组在 C 型臂导引下穿刺次数如下：L2-3 椎间盘(共 4 例)穿刺次数最少 1 次，最多 2 次，共 6 次，平均 1.5 次;L3-4 椎间盘(共 12 例)穿刺次数最少 1 次，最多 2 次，共 21 次，平均 1.75 次;L4-5 椎间盘(共 29 例)穿刺次数最少 1 次，最多 3 次，共 56 次，平均 1.93 次;L5-S1 椎间盘(共 35 例)穿刺次数最少 1 次，最多 4 次，共 87 次，平均 2.49 次。(详见表 2)。通过表 2 则能看出：4 个椎间盘手术在研究组 CT 导引下穿刺成功次数明显少于对照组 C 型臂导引下操作，成功率更高，差异具有统计学意义。
2.4 手术并发症
全部病例未出现穿刺定位错误，未见明确神经损伤、脏器损伤及椎管硬膜外血肿和后腹膜血肿等并发症。术后 1 周～3 个月复发 2 例(2.5%，2/80)，均有术后过渡活动或急性外伤史。术后突出髓核残留 4 例(5%，4/80)，临床坐骨神经痛症状只有部分缓解，都是术后 2～3 周再次 CT 或 MRI 影像检查确定。还有 2 例(2.5%，2/80)术后复查，各种影像，均提示未见明确腰椎间盘突出及神经根受压，但临床有一过性或间断下肢放射性疼症状，考虑为神经根性痛觉过敏所致。
2.5 术后评估
经皮椎间孔镜 BEIS 技术椎间盘摘除术完毕，每一例患者均随后进行第二次腰椎 CT 检查，并与术中第一次 CT 结果进行比较，结合术中内窥镜所示，可以直观地看到手术区域的椎间孔及侧隐窝扩大，神经根出口充分减压，还有摘除的髓核及关节突等实物标本(图 5～图 8)。本研究组 80 个手术椎间盘突出及突出程度均有不同程度减轻，62 个椎间盘(77.5%，62/80)相应手术椎间孔成形扩大，神经根松解改变。同时全部病例腰椎稳定性无明显变化，脊柱后柱结构均未见明确可视性损伤改变，未见各脏器损伤及腹膜后和硬膜外血肿。对照组 80 例手术患者术后 1 周、1 月和 3 月均进行了随访复查，与术前对比 VAS 和 ODI 评分呈逐渐下降趋势(P < 0.05)，差异有统计学意义。全部病例术前、术后 1 周、1 个月及 3 个月视觉模拟评分法和功能障碍指数评估显示治疗效果满意，对照组与研究组比较均无明显差异，无统计学意义。
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3 讨论
腰椎间盘突出症是常见病，既往治疗方法多以开放性手术为主，随着各种微创手术治疗方式的出现发展很快。其中椎间孔镜技术具有创伤小、恢复快和并发症少等优点，已逐渐成为该病首选治疗手段之一。1997 年 Yeung [4]首创内镜脊柱系统(Yeung endoscopic spine system，YESS)技术，即不经硬膜外腔而从安全三角区将椎间孔镜和工作套管置入椎间盘内行髓核摘除术。隰建成等 [5]于 2003 年在此基础上提出了经椎间孔内镜(transforaminal endoscopic spine system，TESS)技术，是经皮穿刺经椎间孔将椎间孔镜和工作套管置入椎管内摘除压迫硬膜囊和神经根的病变组织，自外向内摘除各种类型的突出椎间盘，并使用磨钻扩大椎间孔、切除骨赘及钙化韧带等，扩大了椎间孔镜的使用范围。是目前临床上最常用的两种椎间孔技术。
本研究所使用的是近年来国内相关文献 [5]报道的由白一冰教授最先提出的改良白氏技术(BEIS)，即更大的手术视野和术中扩展空间，其选择更遵循人体正常解剖结构的椎间孔入路，能够同时最大限度地保护脊柱的稳定性，被患者和临床医生接受。经检索，既往报道相关微创手术均是在普通 X 线 C 型臂机监控下完成的，手术定位及穿刺有一定困难，需要操作者具备较多的实际操作经验，且容易引起相关并发症 [6-9]。本研究为国内首次报道 CT 导引下经皮椎间孔镜腰椎间盘摘除的相关报道，旨在制定相关诊治具体流程及规范，评估实际应用效果。
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