【摘 要】目的：了解中医院患者中医护理服务需求，分析其影响因素。方法：采用多中心分层随机抽样调查方法，对3所公立三甲中医院患者展开中医护理服务需求问卷调查。结果：对中医护理服务的需求主要集中在饮食指导、情志护理、中药调护、康复护理、养生保健、中医护理技术等6个方面;中医护理服务需求与年龄、性别、职业、住院费用承担情况、经济状况差异无统计学意义(P>0.05)，与文化程度和自理程度差异有统计学意义(P<0.05);自理能力是中医护理服务需求的主要影响因素，自理能力越好，对中医护理服务的需求就越大。结论：患者中医护理服务需求具有个性化、多样性特点，应提倡“互联网+中医护理”，合理利用社会医疗资源，全面满足患者中医护理服务需求。
【关键词】中医护理 三甲中医院 中医护理需求
中医学以其数千年在生产与实践中认识生命、维护健康、战胜疾病总结的宝贵经验，形成了独特的理论体系[1]。在中医理论的指导下，中医护理以整体观念的理念、辨证施护的方法、传统的护理技术，指导临床护理、预防、养生、保健和康复，其内涵丰富、体系完整[2]。有研究表明[3]，中医护理服务需求在临床病人存在很大空间。针对中医护理服务方面的研究存在地域局限、样本过小、研究对象不典型等问题，本研究以国内3所公立三甲中医院住院患者为对象开展调查研究，旨在探讨公立三甲中医院患者中医护理服务需求及影响因素。
1 对象与方法
1.1 研究对象
针对地域、经济、医疗水平等差异，采用多中心分层随机抽样法调查 2016年1~12月全国东、中、西部3所公立三甲中医院普通成年住院患者。纳入标准：(1)普通内外科成人病房的住院患者;(2)年龄≥18周岁;(3)自愿参与本研究者。排除标准：(1)病情较重且入住ICU病房的患者;(2)有精神病史或意识障碍无法配合的患者。本研究调查实施均征得护士和患者同意，并签署自愿知情同意书，本研究方案已经通过3所医院伦理委员会审核批准。调查对象平均年龄为58.29±17.970岁;男1 773例(49.5%)，女1 812例(50.5%);小学学历638例(17.8%)，初中学历896(25.0%)，高中学历690例(19.2%)，中专学历272(7.6%)，大专学历460例(12.8%)，本科学历及以上467例(13.3%)，其他152例(4.2%);工人225例(6.3%)，农民521例(14.5%)，公司职员505例(14.1%)，行政管理人员115例(3.2%)，科技工程人员40例(1.1%)，自由职业者269 例(7.5%)，离退休人员1 563例(43.6%)，家务104例(2.9%)，其他243例(6.8)。能够完全自理的患者有1 868例(52.1%)，部分自理1 310例(36.5%)，不能自理 407例(11.4%)。住院费用中公费 95例(2.6%)，医保(商业保险) 2 289例(63.8%)，新农合622例(17.4%)，自费355例(9.9%)，其他224例(6.2%)。经济收入<1 000 元126例(3.5%)，1 000~1 999元 374例(10.4%)，2 000~2 999元 1 100例(30.7%)，3 000~4 999元 1 177例(32.8%)，>5 000元782例(21.8%)，其他26例(0.7%)。
1.2 研究方法
采用质性与量性结合研究方法。质性研究：前期对东、中、西部3所公立三甲中医院进行调研，采用半结构质性访谈方法与护理管理者进行交流，收集临床住院患者中医护理服务需求内容。量性研究：采用多中心随机抽样研究方法，对东、中、西部3 所公立三甲中医院普通成年住院患者展开抽样调查。根据多因素分析样本含量计算方法，结合国内外文献、临床工作经验、调查因素和调查问卷题量，本研究中中医护理服务需求问卷条目约为36条，根据经验公式[4]：量表条目数×20+量表条目数×20×20%，考虑20%的失访率，经计算样本量为 864例，实际发放问卷3 600例，收集有效问卷3 585例，回收率99.58%。
1.3 研究工具
本次研究所使用的中医护理服务需求问卷由课题组人员自行设计，通过文献研究法和半结构式质性访谈法，由5名中医临床护理管理专家和中医护理教育专家(1名护理部主任、 2名护理部副主任、2名高校教研室主任)进行小组协商并最终确立。问卷包括一般资料和中医护理服务需求两方面内容。一般资料包括年龄、性别、职业、文化程度、自理情况、住院费用承担情况、经济情况、护理等级、标准护理等级等9个指标。采用 Barthel 指数评定量表[5]评估住院患者自理能力程度，该量表共10项内容，总分100分，分值越高，自理能力越强。低于40分为重度依赖，全部需要他人照护;41~60 分为中度依赖，大部分需要他人照护;61~99 分为轻度依赖，少部分需要照护;100 分无需依赖，无需他人照护;分别赋予 1、 2、3、4 分。中医护理需求问卷主要包括饮食指导、情志护理、中药调护、康复护理、养生保健、中医护理操作6 个维度36个条目。每个条目包括“需要、不需要”2个选项，患者需要，则赋1分;患者不需要，则赋0分。在6 个维度中，饮食指导需求共4个指标，总分0~4分;情志护理共3个指标，总分0~3分;中药调护共3个指标，总分0~3分;康复护理共5个指标，总分0~5分;养生保健共6个指标，总分 0~6分;中医护理操作共15个指标，总分0~15分。通过预实验测定问卷信效度，问卷信度采用Cronbach α相关系数测定，经计算为0.938。问卷效度采用内容效度及结构效度测定，内容效度请5位同行专家进行咨询，计算内容效度指数，指标水平的内容效度指数 (ICVI)为 0.941，量表水平的内容效度指数(SCVI)为0.929;结构效度采用因子分析，在 36个条目中，36个条目负荷值均>0.3，说明该问卷有较好的内容效度及结构效度。
1.4 调查方法
在每所医院成立调查小组，通过现场讲座、网络授课、视频会议等形式对小组成员进行规范化培训。病人的纳入和排除由病区护理管理者确定，护士对纳入对象依据中医护理服务需求问卷进行调查，并逐一填写需求情况;同时记录24小时的实际中医护理服务项目的实施情况。如遇交接班情况，则进行准确交接并继续记录，直至记录满24个小时方可结束。在进入正式调查前，进行预实验，确保调查员测量方法一致。为确保调查质量，每个病区配备1名质量监督员，核查问卷的完整性及合理性，发现问题及时沟通调整，确保问卷回收质量。
1.5 统计学方法
双人录入数据至Excel 2003表格，建立数据库，使用SPSS 20.0软件进行数据分析。计数资料组间比较采用卡方检验;自理能力采用描述性统计;需求维度之间采用随机区组设计的方差分析，组间两两比较采用SNK多重比较法;中医护理服务需求影响因素采用Logistic回归分析，采用LR检验多因素Logistic回归方程系数，采用 Hosmer-Lemeshow拟合度进行回归方程检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
患者一般资料见表1。不同文化程度、自理程度的中医护理服务需求比较，差异有统计学意义(P<0.05);不同年龄、性别、职业、住院费用承担情况、经济状况中医护理服务需求比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 患者自理能力
情况根据Barthel指数评分量表来测量住院患者自理能力，其得分情况如下： ≤40分978(27.3%)人，41~60分505 (14.1%)人，61~99分1 004(28.0%)人，100分1 098(30.6%)人。得分<60 分的人数是2 102(58.6%)，说明住院患者生活能够基本自理的人数多于不能自理的人。
2.3 患者中医护理服务需求6个维度情况比较
患者中医护理需求饮食指导(2 765.500±103.246)分、情志护理(1 422.750±103.246.1)分、中药调护(1 709.250±103.246)分、康复指导(3 049.000±103.246)分、养生保健(2 794.500±103.246)分和中医护理技术(3 258.000±103.246)分6 个维度间进行随机区组设计的方差分析，差异有统计学意义(F=52.889，P <0.001)。经过两两比较分析得出：饮食指导需求与情志护理需求差异无统计学意义(P>0.05)、中药调护需求与康复护理需求、养生保健需求差异无统计学意义(P>0.05)、养生保健需求与中医护理技术需求差异无统计学意义(P>0.05)，其他需求间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.4 中医护理服务需求内容单因素卡方检验结果
在饮食指导4个因子中，个性化饮食2 946人、日常生活中的饮食注意事项2 545人、常见疾病食疗知识1 866 人，饮食配餐的具体食谱1 671人，差异有统计学意义(χ2 =1 211.891， P <0.001)，排在第一位的是个性化饮食指导。在情志护理3个因子中，保持情绪的方法1 861人、个性化情绪调节方法1 627人、中医娱乐身心疗法1 142人，差异有统计学意义(χ2 =306.031，P <0.001)，排在第一位是保持情绪的方法。在中药调护3个因子中，中药的煎煮方法 1 559人、中药服法2 067人、服用中药的“忌口”2 050人，差异有统计学意义(χ2 =186.324，P<0.001)，排在第一位是中药服法。在康复护理5个因子中，如何选择合适自身保健的中药1 823人、常见疾病家庭康复护理知识2 422人、个性化康复训练疗法2 172人、常见疾病的康复训练疗法1 726人，差异有统计学意义(χ2 =368.198，P<0.001)，排在第一位是常见疾病家庭康复护理知识。在养生保健6个因子中，中医养生的适用范围1 633人，不同年龄、体质、职业和季节适合的养生方法1600人，眼、耳、鼻、口、四肢等养生保健方法1 366人，起居、衣着、睡眠、排便的养生方法1 763人，太极拳、八段锦等传统养生法1 258人，个性化经络敲打、推拿等自我保健1 562人，差异有统计学意义(χ2 =197.716，P <0.001)，排在第一位是起居、衣着、睡眠、排便的养生方法。在中医护理技术15个因子中，刮痧452人、拔罐667人、穴位按摩1 318人、艾灸 1 202人、耳穴压豆1 412人、足浴575 人、中药熏洗586人、中药灌肠444 人、穴位敷贴1 431人、药物熨烫按揉379人、中药坐浴344人、中药涂药 607人、中药换药444人、穴位注射364人、中药电刺激623人，差异有统计学意义(χ2 =3891.669，P<0.001)，排在第一位是穴位敷贴。
2.5 患者中医护理服务需求相关因素logistics回归结果
根据一般资料对中医护理服务需求进行单因素卡方检验结果，筛选出有统计学意义的2个自变量，采用 logistics回归方法进行分析，有1个因子进入方程。文化程度差异无统计学意义(P>0.05)，自理程度有统计学意义(P<0.05);自理能力越好，中医护理服务需求越大。详见表2。
3 讨论
因公立三甲中医院患者多，疾病种类和严重程度不一，其中医护理需求具有代表性，故本研究选取东、中、西部3所公立三甲中医院患者为调查对象。本调查显示，自理能力是患者中医护理服务需求的影响因素。推进“互联网+中医护理”，完善中医护理服务项目，提高中医护理服务质量，满足患者个性化、多样化的中医护理需求。
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本研究结果发现，不同文化程度和自理程度的患者对中医护理服务的需求差异有统计学意义(P<0.05)。李绵利[6]等通过对社区居民调查得知，文化程度对中医护理饮食知晓情况有影响;不同文化程度在接受信息、获取信息、利用信息等方面均存在很大的差异[7]。因此不同文化程度对中医护理需求方面的认知存在差异。logistics 回归结果显示：文化程度与中医护理服务需求并未呈现正相关趋势，这与一些学者[8-10]的研究调查不一致;自理程度与中医护理服务需求呈现负相关趋势，即自理程度是中医护理服务的保护因素，自理能力越好、中医护理服务需求越多。这与王丹丹[11]等研究结果一致。
分析原因：全民健康理念渗透到千家万户，中医以其各方面的优势迎合社会发展，学历低者也意识到健康保健预防的重要性，中医的开展已造福全人类。中医护理在疾病养生保健康复等方面发挥了独特的功效，主要体现在临床护理、预防、养生、保健和康复等方面[12]。其临床急危重症主要还是使用对症治疗的方式，故自理程度越低，病情危重，其中医护理需求越低。建议：推动“互联网+中医护理”，大力发展中医护理远程服务、移动护理、智能护理等新型护理服务模式。构建中医护理信息共享服务体系，逐步建立跨医院中医护理数据共享交换标准体系。利用移动互联网等信息技术提供在线咨询、预约诊疗、候诊提醒、上门服务、药品配送等便捷服务。
研究结果显示，中医护理服务需求内容在个性化饮食、日常生活中的饮食注意事项、常见疾病食疗知识的指导需求最为重要。分析原因：60岁以上者中医护理服务需求人数最多，且自理能力多数良好，加之我国自古以来民以食为天的传统思想，使得中医饮食指导成为中医护理服务主要内容，这与柏亚妹等人[13]研究一致。建议：将“家庭”纳入到“互联网+中医护理”体系。中医护理饮食指导对人员的资质和中医理论要求不高，可由医院定期派遣有经验的中医临床护理专家进行饮食指导讲座，使得社区护士、家庭护理者及其患者均得到饮食指导，获益更多人。如遇到困难，可到社区进行求助，并由社区护士定期对患者进行家访，调查患者中医护理需求满意度，可以节约有限的医疗资源，降低医疗服务成本，发挥社区中医护理的优势，减轻医院护理人员的工作量、提高中医护理服务质量，更有利于医改深入开展。
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