【摘要】目的修订TAVI紧急体外循环规范。方法对完成经导管主动脉瓣植入术135例中，5例术中因各种原因紧急建立体外循环行外科手术治疗。体外循环采用浅低温或者常温，中度血液稀释，使用DelNido心脏停搏液行心肌保护。结果5例患者平均体外循环时间为81.0±33.4min,平均主动脉阻断时间为34.0±35.8min,术后无相关并发症，均康复出院。根据体外循环中出现的相关问题建立并持续修订了相关规范。结论需要充分认识体外循环快速建立能力对TAVI手术的安全保障作用。
【关键词】TAVI;紧急体外循环;CPB;常规;并发症
0引言
过去50年，心脏瓣膜病的流行病学特点发生了显著的变化，特别是老年退行性主动脉瓣狭窄(AorticStenosis,AS)患者明显增加。在美国，一年接受外科主动脉瓣置换术(SAVR)的患者有67500例。在中国，2002年的资料显示风湿性心脏病患者数量是发达国家的十倍以上，且随着人口老龄化进展，AS患者也在快速的增长。AS患者一旦达到重度狭窄并伴有症状，保守治疗死亡风险高，预后极差。AS患者心血管和相关死亡风险分别增加69%和36%。特别是那些高龄，有多种合并症的老年患者风险更高。虽然传统主动脉瓣置换术有很好的预后，但对于那些症状重、合并症多、高龄患者，术后病死率更高。经导管主动脉瓣植入术(TAVI)给这些难以耐受外科手术或高危患者带来希望。从2007年开始，全球已有10万例患者接受TAVI手术。经导管主动脉瓣植入术(TAVI)已成为无法耐受传统外科主动脉瓣替换手术的高危主动脉瓣疾病患者的有效治疗方法。随着我国逐步进入老龄化社会，以退行性主动脉瓣疾病为主的心脏瓣膜病成为影响我国人民健康的常见病。开胸体外循环下瓣膜替换手术仍是治疗这类疾病的常规方法。由于老年人基础疾病多，对手术创伤耐受性差，常常无法接受传统瓣膜替换术。TAVI术在2010年后，逐步在我国临床开展。2010年10月，复旦大学附属中山医院完成了中国首例经导管主动脉瓣替换术。2014年5月，复旦大学附属中山医院心脏外科在全国范围内又率先开展了经心尖TAVI术。该手术更加需要多学科参与的团队合作，对开展单位的硬件及软件条件均有较高的要求。然而，在TAVI手术中也会偶尔发生紧急情况，立刻转变为外科开胸行体外循环下直视手术治疗。现就数例紧急体外循环手术情况做一下回顾性分析，总结在TAVI手术中紧急体外循环的经验，不断发现紧急体外循环实施过程中可能影响其建立效率和安全性的不利因素，通过团队讨论和不断实践持续修订TAVI手术紧急体外循环常规。
1资料和方法
1.1一般资料
自2010年10月一2017年12月接受TAVI手术135例患者，其中女性56例男性79例。住院时完成充分的筛查包括经胸超声心动图、主动脉全程和冠状动脉计算机断层扫描血管造影、头颅磁共振血管造影(MagneticResonanceAngiography，MRA)、肺功能、Holter等，后经多学科团队讨论同意行TAVI手术。患者符合以下入选标准：①中高危主动脉瓣疾病患者，中高危主动脉瓣疾病患者(经多学科人员组成的心脏小组讨论后得出中高危结论，或美国STS评分>4分);②表现有因主动脉瓣狭窄或/关闭不全导致的病症且纽约心脏病协会心功能分级NYHA>II级;③50岁<年龄<100岁;④Eur〇SCORE>20%。患者排除标准有：①3月内有感染性心内膜炎史、未控制的感染性心内膜炎或瓣膜上可见>〇.5cm赘生物的患者;②30天内曾发生急性心肌梗死(Q波MI，或非Q波MI伴有肌酸激酶同工酶，肌钙蛋白T升高)，左心室射血分数<20%;③合并须同时手术处理的其他瓣膜病;④合并主动脉夹层;⑤已知对造影剂、阿司匹林、肝素、噻氯匹定类药物、镍钛记忆合金或猪产品过敏;⑥已知对所有的抗凝方案禁忌或过敏，或在试验过程中无法使用抗凝剂;⑦严重冠状动脉病变或严重肾功能不全或者6个月内有短暂性脑缺血发作。
1.2麻醉方法
所有患者均通过桡动脉穿刺置管监测动脉压，经颈内静脉穿刺置管建立中心补液通路并监测中心静脉压，留置导尿管。使用咪达唑仑(0.2〜0.3mg/kg)、丙泊酚(1〜2mg/kg)或依托咪醋(0.3mg/kg)、芬太尼(20〜30网/kg)、维库溴铵(诱导剂量0.1mg/kg)等药物诱导和维持麻醉。
1.3体外循环方法
体外循环应用滚压泵和进口膜肺。根据手术需要采用全身浅低温或常温，中度血液稀释，预充液总量为30mL/kg(包括复方电解质液、代血浆、甘露醇、碳酸氢钠、甲强龙)，常规加入白蛋白20g，使用DelNid◦心脏停搏液行心肌保护，灌注流量为50〜70mL/kg，灌注压维持在50〜70mmHg(lmm-Hg=133.32Pa，连续监测静脉氧饱和度，使之大于65%，积极应用超滤和自体血液回收装置，肝素用量3.6mg/kg，ACT维持在600s以上，体外循环停止后以鱼精蛋白中和肝素(1.5:1)。
1.4手术过程
病例一，74岁女性，术前诊断“主动脉瓣瓣膜严重钙化狭窄”，经心尖TAVI。术中在人工生物主动脉瓣植入后，撤除猪尾巴导管时，心尖部出血，体外医师紧急安装自体血回收装置进行自体血液回输，但因心尖组织脆弱，数针缝合加固，出血仍无法完全控制。手术操作医生决定行体外循环辅助支持下止血。全量肝素化后，分别经右股动静脉内插管建立体外循环。与此同时，体外循环医师组装体外循环管路并预充排气，ACT大于480S后体外循环启动。常温股股转流并行循环，再次缝合心尖至止血满意，血流动力学得以改善，血压由体外循环启动前最低值45/20mmHg升至并稳固在110/55mmHg左右，血色素由最低值6g/L升到12g/L，内环境代谢异常得以纠正，乳酸峰值由6.7mmol/L恢复到1.5mmol/L。在最小正性肌力药物支持下逐步脱离体外循环。
病例二，80岁女性，术前诊断“重度主动脉瓣狭窄”，最大跨瓣膜压差190mmHg，鉴于患者的年龄和组织脆性，CT显示股动脉和髂动脉血管条件可接受，允许主动脉瓣经右股动脉通过，经股动脉TAVI。术中逐渐释放瓣膜支架，猪尾巴导管行主动脉根部造影显示：人工瓣膜位置合适，开合良好。然而释放瓣膜20min后，瓣膜脱落至升主动脉，经与心外科医生沟通后，决定外科开胸取出介入瓣膜并行外科主动脉瓣置换术。左股动脉和右房引流管建立体外循环，完整取出支架瓣膜，切除病变瓣膜，置换25mm生物瓣。内环境代谢异常得以纠正后，在适度剂量的正性肌力药物支持下脱离体外循环。
病例三，80岁男性，术前诊断“主动脉瓣钙化伴重度狭窄”，高血压十余年，经心尖TAVI。术中释放瓣膜后，食道超声显示人工介入主动脉瓣瓣周漏伴中重度返流。遂决定中转开胸行主动脉瓣置换术。启动TAVI紧急体外循环方案。患者完全肝素化，同时将提前预充好的体外循环管路推到手术台旁边。正中开胸，经升主动脉和右房插管，建立体外循环。患者血流动力学立即改善。切开升主动脉，切除病变瓣膜，置换23mm生物瓣。少量正性肌力药物支持下逐步撤离体外循环。
病例四，79岁男性。高血压病史30余年，术前诊断“主动脉瓣重度狭窄”，经股动脉TAVI。术中瓣膜植入后，造影提示右冠状动脉显影不佳，经食道超声显示右心室收缩活动减弱，血压下降心率减慢。主刀医生决定行体外循环辅助下右冠状动脉搭桥术。虽然当时杂交手术室里有很多不同部门的人员，但是大家都各司其职。心内科医生实施心肺复苏;导管室团队移开C臂和显示器;心外科洗手护士到位上台;心外科巡回护士递上管路及各种插管及套件等;外科助手把体外循环管路拿到台子上，断开管路。患者全身肝素化，这一操作由体外循环灌注师确认。外科主刀医生迅速开胸，升主动脉和右心房插管，建立体外循环。启动全流量体外循环，患者的血流动力学立即改善。取左下肢大隐静脉10cm,行无名动脉至右冠状动脉旁路移植术。在极少量正性肌力药物支持下脱离体外循环。
病例五，87岁男性，术前诊断“主动脉瓣重度狭窄”，心功能IV级，高血压III级，经心尖TAVI。术中高压球囊扩张3次后，食道超声提示主动脉根部见漂浮内膜片。手术操作者遂决定中止TAVI手术，中转开胸行主动脉瓣和升主动脉置换术。股动脉和右房插管建立体外循环。见升主动脉根部血肿形成，阻断升主动脉后切开，见破口位于左冠窦及无冠窦交界处，夹层逆撕至升主动脉远端，置换21mm生物瓣和28mm人工血管。开放升主动脉，逐步撤离体外循环。
2结果
5例紧急体外循环手术均顺利完成，无死亡和体外循环并发症。体外循环准备时间、体外循环转流时间、主动脉阻断时间、输血情况、术后气管插管拔除时间、术后住院时间等情况详见表1。
3讨论
与开放式常规主动脉瓣置换术相比，TAVI没有明显的危及生命的并发症，例如血管损伤、中风、主动脉和心脏及其瓣膜的结构性损伤、主动根部或瓣环损伤、传导组织损伤、瓣周漏、冠状动脉综合征如梗阻或局部缺血等[1]。然而手术过程中如果发生心包渗出和填塞和渐进性心脏衰竭等特殊情况，则需要立即进行体外循环进行复苏[2]。通过多学科团队预防及时发现和治疗这些并发症可能对结果有重大影响。
最初，当我们开始做TAVI手术时，体外循环灌注师对此类手术不甚了解，暂无具体流程图和常规，鉴于整个团队对意外的预见性欠缺，经验不足，反应延迟，种种因素导致病例一的准备时间偏长。之后促使我们制定手术的体外循环准备流程和物品准备核查表，具体见图1和表2。
一个完善的心脏手术小组通常能轻松处理紧急情况，然而当其他领域或学科的人员会聚在混合手术室，困难可能随之而来。常常由于没有明确有用的引导，阻碍了紧急体外循环的启动。同时，通过查阅文献和经验交流[3]，我们总结了TAVI手术中可能出现的意外情况，并初步归纳了相应的处理策略，具体见表3,并且通过团队业务培训，让团队所有角色都对手术中的意外情况及处理了如指掌。
另外，为了紧急体外循环的可能性，我们制定出TAVI手术中紧急体外循环各部门准备分工流程图，具体见图2,这样使得各部门在手术开始前就明确了自己的角色和职能范围[4]，这样能维持高质量的护理和高功能医疗团队[5]。在这种紧张的压力下，团队合作和协调是至关重要的，我们采用主刀医师决定负责方式，能够及时处理体外循环的紧急启动，消除团队成员角色的混乱。同时，减少了手术室里的人数也有助于把混乱保持到最低程度，并保持开放、清晰、简洁的交流模式。在之后的几例手术意外发生时，我们能做到不慌不乱、迅速有序，在数分钟内装备完成启动体外循环，为手术的顺利完成提供了良好的保障。
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4结论
充分认识体外循环快速建立能力对TAVI手术的安全保障作用，仔细发现各种影响体外循环快速安全建立的潜在限速和安全因素。多学科复合团队讨论和持续修订相关临床S0P，是从管理角度提高临床医疗安全的必要手段。
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