【摘要】 目的 通过分析成都市各级医疗机构门诊患者常见病、多发病就诊情况了解当前成都地区的诊疗现状为完善分级诊疗制度提供依据ꎮ 方法 依据 ICD - 10 国际疾病分类标准采用随机抽样方法对成都市 2 家市级医院和 6 个区的区级、基层医疗机构的门诊病案进行抽样分析得到 2016 年成都市各级医疗机构主要就诊病种情况ꎮ 结果 成都市各级医疗机构就诊常见病主要以高血压、Ⅱ型糖尿病、上呼吸道感染等为主市、区级医院功能定位不明确基层医疗机构服务能力低下ꎮ 结论 明确各级医疗机构功能服务定位切实提高基层医疗机构服务能力重视杠杆作用可促进疾病病种合理分布。
【关键词】 病种;ICD - 10;分级诊疗
成都市作为四川省推进全域分级诊疗的先行地区自 2014 年新一轮的医药卫生体制改革以来围绕改革重点和政府的决策部署以“保基本、强基层、建机制”为改革重点不断推进优质卫生资源城乡覆盖大力提升基层医疗卫生机构建设标准和服务能力有效提升了居民总体健康水平进一步缓解了群众“看病难、看病贵”问题尤其是基层卫生服务机构对方便民众就近就医和降低民众诊疗费用等方面改革显著[1] ꎮ但仍存在民众盲目就医、不同级别的医疗机构功能定位混淆等现状使得医疗资源下沉和分级诊疗工作的开展受阻的问题在上述背景下有必要对当前成都地区不同级别医疗机构就诊病种进行统计分析对成都市各级医疗机构门诊患者常见病、多发病的病种就诊情况进行一个摸底调查[2] 通过分析了解当前成都地区的诊疗现状为完善分级诊疗制度提供依据;
1 资料来源及方法
1. 1 资料来源
由于本研究主要了解常见病、多发病的病种分布在成都市各级医疗机构规范的门诊病历、住院病案首页随机抽取2016 年1 月、4 月、7 月和10 月共4 个月份的 14 日这一天的病案资料本次收集到以上机构门诊病案信息共计 21 189 条并严格依据 ICD - 10 国际疾病分类标准对疾病进行类别分析从而得到各级医疗机构的主要就诊病种的相关资料数据;
分层抽取的成都市各级医疗机构在诊疗规范方面均使用 ICD - 10 国际疾病诊断分类诊断依据符合要求能够合理进行检查、检验等对检查结果有反馈处理能够规范使用药物等治疗依据诊断规范的药品适应症、用量、用法等开具处方用药做到诊断与处方用药的一致性并以相关规定实施告知使患者在不同的诊疗环节获得知情权ꎮ
1. 2 方法
1. 2. 1 抽样方法ꎮ 为了解成都市各级医疗机构门诊就诊患者的主要病种情况本研究按经济圈层分层在第一圈层抽取成都市第一人民医院、成都市第三人民医院 2 家市级医院并在一圈层的武侯区和锦江区分别抽取 1 家区级医院和 2 家社区卫生服务中心作为调查机构在二圈层抽取温江区和郫县、三圈层抽取新津县和崇州市的医疗机构ꎮ 在二、三圈层的每个调查区县分别抽取当地的 1 家区县级医院、1 家社区卫生服务中心和 1 家乡镇卫生院作为调查机构最终共计调查 20 家医疗机构ꎮ 其中2 家市级医院、6 家区县级医院、8 家社区卫生服务中心以及 4 家乡镇卫生院ꎮ
在成都市 2 家市级医院和 6 个区的医疗机构中选取二、三级医院的心脑血管、呼吸、消化、内分泌四个科室 2016 年 1 月、4 月、7 月和 10 月共 4 个月份 14 号这一天的门诊就诊患者为调查对象选取社区卫生服务中心和乡镇卫生院的 2016 年 1 月、4 月、7 月和 10月 4 个月份 14 号这一天的所有中西医门急诊患者为调查对象[3] ꎮ 患者病种是指在病例单元中一组以第一诊断为主、消耗相同资源与国际疾病分类编码相对应且临床特征相同的疾病组合[4]
1. 2. 2 数据处理方法ꎮ 对调查数据逐份逐条地核对如有明显错误及漏填现象积极反馈以进行及时修正并由医学相关专业的本科及以上学历人员在经过培训要求下将数据按照统一编码、双遍输入 EpiData 2
2 结果
2. 1 各级医疗机构就诊疾病基本情况
市级医疗机构门诊就诊病种构成分布较集中主要以高血压、Ⅱ型糖尿病等心血管系统疾病为主ꎮ 分布态势呈长尾式少数的病种占比较大多数的病种占比较小ꎮ 排 位 前 十 五 的 就 诊 病 种 占 病 例 总 量 的68
区级医疗机构门诊就诊病种构成分布相对分散主要以多数占比率较低的就诊病种为主ꎮ 排位前十五的就诊病种占病例总量的乡镇卫生院的就诊病种构成中除上呼吸道感染外其余病种分布情况均较分散上呼吸道感染病例最多占总病例的 20
2015 年 9 月国办发布了«国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见»其中提出明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位2016 年四川省政府办公厅印发«关于巩固完善分级诊疗制度建设的实施意见»(以下简称«实施意见»)ꎮ 为了更好地发挥维护和促进人民群众健康的作用各级医疗机构应明确其在医疗卫生服务体系中的功能定位比较成都市各级医 疗 机 构 服 务 定 位 是 否 符 合 « 实 施 意 见» 的要求[6] ꎮ
3 讨论
通过成都市各级医疗服务机构主要就诊病种比较分析发现成都市市级医院功能服务不明确提供了社区基层机构即能提供的慢病服务ꎻ区级医院定位不清提供与乡镇卫生院类似的医疗服务ꎻ同时基层医疗机构服务能力低[7] ꎮ 结合文献研究和访谈对各级医疗机构功能定位混淆的原因进行了探讨ꎮ
3. 1 市级、区级医院定位不明确
政策层面国家及省级政策对市、区级医院服务定位引导机制不明确功能和规模设置要求不清[8] ꎮ 机构层面病源是医疗机构的收入来源区域卫生规划约束不足使得市、区级医院通过扩大规模去维持自身的发展与基层医疗机构医疗协作过程中因经济利益博弈存在争夺优质资源、大小病全部收治行为最终影响分工协作难以实施[9] ꎮ 同时医保杠杆作用未发挥如政策直接定点部分大中型医疗机构不同级别医疗机构的医保报销比例没有拉开距离2017 年四川省城镇医疗保险 报 销 比 例 为 三 级 医 院 报55% 、 二 级 医 院 报60% 、一级医院报 65% 、社区医院(含乡镇卫生院) 报70% ꎮ 部分向基层医疗机构下转病人时需支付第二次住院起付线患者染上呼吸道感染等常见病往往选择在区级医院进行就诊[10] 无强制的基层首诊制度且基层就诊报销较低各类医保制度政策措施缺失等因素最终不能引导患者在市、区医院和基层医疗机构之间合理流动ꎮ 患者层面患者就诊观念陈旧认为市、区级医院医疗技术比基层医疗机构好[11] ꎮ
3. 2 基层医疗机构能力低
长期以来基层医疗机构以基本医疗服务为主的社区卫生服务未能很好地落实尤其是对慢性非传染性疾病的预防服务还不能满足居民的需要[12] ꎮ 机构层面医院临床医务人员重视专科技能的发展以治病为主不重视预防和康复家庭医生制度的签约服务缺乏长效的经费保障机制基层医生待遇较低且相对没有保障紧张的医患矛盾使得基层工作开展风险大不切合实际的管制制度等多种因素使得开展基层医疗工作的积极性较低ꎻ患者层面群众总体健康素养低对医疗服务期望值过高倾向于到大医院就诊医保制度给予患者过多选择自由不利于引导患者理性就诊维护就诊秩序ꎮ
成都市各级医疗机构主要就诊病种分析相关期刊推荐：《医学与社会》(月刊)创刊于1988年，由华中科技大学同济医学院主办。主要刊登医学社会学等交叉学科方面的学术论文，国内外公开发行。本刊适合于卫生战线各级干部、管理工作者及医药院校广大师生阅读。可供各类医学院校师生，各级卫生主管部门和医院的行政管理人员、医务工作者阅读;对从事医学科学研究、医学与人文社会科学研究、医疗卫生事业的管理研究的学者也具体一定的参考价值。
4 建议
4. 1 明确各级医疗机构定位分工
各级各类公立医院要严格按照功能定位提供服务将落实功能定位、体现公益性改革发展指标与财政补贴、医保支付、薪酬水平和绩效工资总量等挂钩ꎮ 公立医院的设置和改扩建、病床规模的扩大、大型医疗设备的购置等无论何种资金渠道必须按照区域卫生规划的要求和程序、严格审批规范管理强化问责ꎮ 对于市级医院宏观政策制度层面应明确其规模和功能的设置要求强化资源配置通过“减量提质” 核心措施等引导市级医院履行功能定位医保政策层面严格要求基层首诊作为患者在大医院报销的前提条件除急诊和特殊疾病外没有在基层医院首诊直接到大医院看病就不予报销医疗费[13] 医疗服务层面限制其诊疗疾病范围要求其集中精力诊治疑难杂症ꎮ 对于区级医院宏观政策制度层面应对其功能定位做进一步的引导部分区级医院可以通过重点开展特色及专科服务的“防治康”养护诊疗指南确定自身功能定位[14] 使医疗资源得到优化配置ꎮ 对于基层医疗机构应通过重视患者需求及提供连续性服务引导患者调整就诊观念鼓励患者就近就诊等形式来强化基层医疗机构的“网底”功能ꎮ
4. 2 提高基层服务能力
引导病人在基层就诊最终还需依靠基层医疗机构留住患者因此基层卫生服务体系和人员的服务能力建设尤为重要ꎮ 合理进行区域卫生规划从专业技术层面继续加大基层医疗卫生机构扶持力度推进执业医师多点执业从管理、技术、服务、信息等各方面提升基层医疗服务水平[15] ꎮ 人员方面通过加强基层医生激励机制的创新和改革将优秀医务人员留在基层切实解决基层医务人员关心的工资待遇、职称晋升等实际问题ꎮ 加强全科医生培训巩固上级医生到基层巡诊坐诊制落实家庭医生签约制度在分配政策上给予鼓励ꎮ 另一方面限制大中型医院过度扩张将主要精力放在服务大众的基层医疗机构制定相关扶持政策和 合 理 配 置 医 疗 资 源 使 基 层 医 疗 机 构 发 展起来[16] ꎮ
4. 3 重视杠杆作用
为使各级医疗机构合理分工协作应充分发挥医疗保险杠杆作用引导患者合理流动就医ꎮ 可行路径包括三方面:一是拉大不同等级医疗机构统筹个人支付比例的差别进一步优化调整医疗服务价格为了保证各级医疗机构良性运行、医保基金可承受、患者负担总体不增加要做好与医疗控费、医保支付、分级诊疗等政策相互衔接ꎮ 实行总额预付、按人头付费和按病种付费的费用付费方式全面推行以按病种付费为重点的多元复合式医保支付方式完善按人头、按床日等多种付费方式指导各地推进按疾病诊断相关分组 (DRGs)付费试点ꎮ 二是对基层医保采取定点优先政策医保结算对基层予以倾斜制定医保慢性病管理办法对糖尿病、高血压等慢病建档就诊放在基层医疗机构把大量慢病病人引向基层社区[17] ꎮ 三是针对四川省的实际情况大力支持双向转诊工作对下转病人应免除二次住院门槛费落实上级医疗机构将门诊号源的 30% 和住院床位的 20% 预留给经下一医疗机构转诊患者的要求并实行相应的费用减免ꎮ 同时一方面构建并发展医联体、专科联盟、远程医疗协作网络全覆盖等杠杆途径做到切实提高基层服务能力以“患者不动医生动” 的形式解决群众“愿意去” 的问题ꎻ另一方面将分级诊疗功能任务实现情况纳入考评即进一步建立和完善各级医疗机构绩效考核制度在分配制度上着重体现基层医务人员劳动价值提高发展基层卫生事业的积极性ꎮ
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