【摘要】 公立医院开办分院有利于优化医疗资源配置，提高居民就医可及性和公平性 但是，在发展过程往往会受多重因素影响，导致开办效果不尽如人意 笔者详细介绍了公立医院开办分院的内涵、目的和利弊，并结合调研实践对如何更好地开办分院提出几点意见建议
【关键词】 公立医院;分院;政府
我国公立医院开办分院现象相当普遍 具体表现在两个方面:一是开办数量多 据不完全统计[1] ，2015年 44 家委属(管)医院中，共开办 82 所分院 一项对36 所地方医院的调查发现[2] ，这 36 所医院共开办 79所分院，其中有 9 所医院开办 3 所及以上分院 二是开办模式多样 主要包括新建、兼并、重组、托管、合资/ 合作、挂牌等多种模式 随着居民医疗卫生服务需求的增长和医疗卫生体制改革的深化，未来会不断涌现出更多的分院模式 然而，当前政府部门和学界对于分院是什么、开办分院的目的、存在哪些利弊等问题仍有很多模糊点 笔者在文献分析的基础上结合调研实践，谈谈对公立医院开办分院的几点认识和体会
1 公立医院开办分院的内涵
“分院”的内涵十分丰富，至今没有一个明确的定义 经过调研和文献检索，笔者认为对于“分院”可以有两种理解方式 第一种是根据资产规模与产权关系，依次为自建分院、兼并分院、托管分院、帮扶医院、协作医院等形式 自建分院是指总院独资或控股建立的医院，隶属于总院的一部分;兼并分院是总院购买其他医院资产的产权，由总院担任法人实体的医院;托管分院是指分院保持独立法人资格，医院所有者通过契约形式，将其资产交由总院经营，明晰医院所有者、经营者、生产者责权利关系的医院;帮扶医院是指总院在扶贫援助、技术指导和人才交流等方面提供协作的医院;协作医院指总院为了扩大知名度和影响力，促使双方共同进步、发展而进行松散式协作的医院 其中，帮扶医院和协作医院大多以挂牌的形式，没有实质性的总院与分院合作关系 第二种是根据法人主体的不同，可分为非独立法人分院(院区) 和独立法人分院所谓非独立法人分院是指总院通过整体接收、并购或异地新建，且人财物等全部归总院所有的医院;而独立法人医院又可以分为两种方式，一种是合作方建好后，除资产所有权外完全移交或租赁给总院使用并经营管理的医院，属于托管模式，另一种是总院与合作方共同运营管理(非托管)的医院，属于合作共建模式
2 公立医院开办分院的目的
公立医院开办分院是其行为改变的方式，这种行为的改变背后有相应的作用机制驱使 笔者采用“医院行为变化的决定因素”模型[4] 来分析公立医院开办分院的目的(见图 1) 该模型认为医院行为取决于外部环境和组织结构的共同作用
我国公立医院的收支结余只能用于自身发展，如改善医疗条件、引进技术、开展新的服务项目等 在市场化的过程中，积累了大量内部资金的公立医院，在政府补偿不足、激励机制扭曲的情况下，只能通过做大数量、做足规模来增加医疗收入 因此，这些医院转而将内部资金用于投资分院建设上，以便获得更多的医疗收入
3 公立医院开办分院的利弊思考
公立医院开办分院可以实现多方共赢 一是对于地方政府而言，政府可以通过分院建设提高本地的医疗水平，履行政府职责，服务本地居民;同时提高政府招商引资的能力，拉动区域经济发展 二是对医院来讲，上级医院可以通过开办分院的方式获得更多的发展空间，扩大自身市场地位，通过优质资源的输出，提高医院的社会认知度和影响力;低级别的医院成为上级医院的分院后，可以低成本获取和学习先进的管理理念和新技术新项目，快速提升医院自身发展能力三是在医疗系统内部，通过开办分院，可以推动优质医疗资源下沉，实现资源共享，有效解决资源配置不均衡的问题，提高医疗服务的可及性和公平性 并且，发挥规模经济优势，节约医疗系统内部的交易成本，提高医疗系统的配置效率 四是有政府官员表示“多移动 1名医生就少移动 50 名患者”，通过开办分院提高了居民就医的可及性和公平性，增加居民对医疗服务系统的满意度，有助于医疗服务的最终目的的实现，即满足居民的健康需求，提高健康水平
然而，不同的涉事主体对开办分院的利益诉求不同，加上公立医院管理体制和运行机制不顺，造成开办分院过程中可能出现偏差，产生一些不可预期的后果
政府在公立医院开办分院过程中扮演着重要作用 调研时发现三种政府行为扭曲的现象 一是将分院建设作为拉动区域经济发展的手段，而忽略本地的医疗服务需求和现有公立医院的服务能力，盲目提出建设超体量分院，使公立医院陷入举债建设的困境，同时造成医疗资源浪费 二是存在甩包袱行为 有基层医疗机构负责人表示，与上级医院成立总院分院关系后，地方政府认为分院应该归总院所有和管理，直接减少了对医院的财政投入，不利于医院下一步的发展三是政府不顾实际，随意搞“拉郎配” 最典型的莫过于陕西省某地级市的中医院，该院拥有 6 所分院，除了中医院为自身发展主动兼并和新建的 3 家分院外，其余 3 所分院(包括 2 所综合医院、1 所精神病专科医院)全部由市委常委会决定 由于摊子铺的大，中医院自身医疗资源有限，管理起来非常困难，几所分院发展都不是很好，甚至直接威胁到总院的发展
对于兼并、重组和托管分院存在如何进一步明确各分院的功能定位，优化配置医疗资源的问题 调研时发现很多公立医院为求自身发展而急于办分院或者急于被托管，对分院缺少明确的战略定位和发展规划，导致双方合作失败 一方面总院对多家分院缺乏统一的规划，发展定位模糊，造成分院无序发展;另一方面有些分院盲目求发展，引进大型医疗设备提出不符合自身功能定位的发展目标，造成托管无法继续 不光是分院本身功能定位存在模糊问题，一些政府部门表示，分院在等级设定、价格政策执行、收费标准制定以及医保报销比例等方面都存在政策模糊点，没有统一的标准和规范可以参照，为分院的管理和监督带来困难
尽管政府明确提出支持社会力量与公立医院合作举办非营利性医疗机构，但是调研发现，出于政治敏感性以及执行中配套政策不健全等因素考虑，很多公立医院不愿或不敢与社会力量合作办医 据此分析，如果公立医院新建分院，可能会挤压社会办医的发展空间 此外，调研发现，很多新建、改扩建的分院项目采取 PPP 的合作模式，由于医疗领域的 PPP 项目在我国刚刚起步，各利益主体对 PPP 认识不一，且行业内缺乏统一、规范的合作标准，给分院建设带来挑战的同时，可能为以后社会资本进入医疗市场带来隐患
调研中，有上级医院负责人表示，开办分院后，院本部需要投入大量的人力、物力资源，牵涉很大的精力，间接地提高了管理成本和运营成本，长期来看会影响医院自身发展;分院也会因为外来管理方式的“水土不服”而扰乱了原来的发展节奏，反而得不偿失 卫生行政部门也表示对分院的服务质量感到担忧，总院与分院之间人员流动增大，医务人员可能存在交叉使用的现象，医务人员实际的配比能否与服务能力提供、医院级别相匹配，达到规定的标准仍值得商榷 公立医院开办分院实际效果究竟如何，公立医院自身没有系统分析绩效数据，卫生行政部门更是缺乏可行的质量监督考评办法
关于公立医院开办分院的几点思考相关期刊推荐：《中国医院院长》(半月刊)创刊于2005年，由吉林出版集团主管、主办。办刊宗旨：培养卓越领导力，提升核心竞争力。读者对象：医院管理层。主要报道：卷首语、回声、观察家、管理答题、眼界、聚焦、封面报道、圆桌论谈、学科精英、医改探讨、专题研究、经典案例、运营实践、海外、专栏、我的领导力法则等方面的内容。
4 意见建议
政府方要充分发挥规划引领作用 根据区域内流行病学和人口结构，科学地编制区域卫生发展规划和医疗机构设置规划，明确各级各类医疗卫生机构的总体布局和功能定位 同时，该规划应该服务于城市总体发展规划和城市空间布局规划 这就要求政府特别是卫生行政部门提高规划编制能力，以满足服务需求和提高医疗卫生服务均等化为目的，而不是简单采取超规模的资本投入战略 上海市的做法值得借鉴，市委、市政府通过实施“5 + 3 + 1”工程，将三级医院优质医疗资源引入到资源薄弱和人口导入区，实现郊区三级医院全覆盖，在政府统一规划下，上海市医疗资源布局更加均衡，基本建立了完善的医疗服务体系
公立医院自身要做好中长期发展规划，明确总院与各所分院、分院与分院之间战略布局和功能定位，实现总院与各分院之间差异化协同发展 以杭州市第一人民医院集团为例，该集团 8 家核心成员单位各具特色，如市一医院作为母院，全面发展医教研，城北院区发展老年病特色专科，五云山院区发展疗养特色专科，吴山院区发展肿瘤专科等等，通过集团内部学科优化整合，实现了集团内部资源优化重组
首先，由政府牵头，联合卫生行政部门等多个相关职能部门和科研机构制定统一的分院开办程序，建立明确的规范标准 分院的开办要充分进行必要性分析和可行性论证，尤其是对于增量项目而言，一定要符合所在区域的医疗卫生服务体系规划 其次，要加强对政府决策部门行为监管，建立决策集体审议制度，充分发挥社会的监督作用，严格落实问责机制，增加违规成本，防止出现违法决策、专断决策和“拍脑袋” 决策的现象，提高分院开办和规划的科学性和合理性 同时，要加强对医院行为的约束和监督，防止利益集团绑架或游说政府的现象发生 依靠信息化手段，逐步建立医院经济运行和医疗质量向社会公开发布制度，完善对总院—分院的监管体系
建立合理的管理制度，有利于进一步地规范政府和医院行为 管理制度中应该包括以下内容:一是明确的政府出资责任 避免政府出现“甩包袱” 等不作为行为，解除总院和分院之间的合作顾虑 二是明确所办分院的等级、执行的价格政策、收费标准、医保报销比例 原则上新建、兼并、重组分院可以执行同总院一致的政策，但对兼并、重组分院可以设置一个过渡期 对于托管分院则应坚持在原有政策不变的基础上开办 三是确定各级各类分院提供适应技术和项目的服务清单，强化适合本级所应提供服务的能力
国家应该鼓励公立医院重点开办肿瘤、儿科、妇产、精神、康复等稀缺资源的分院，但是，正因为属于稀缺资源，总院自身都没有足够的资源满足这些学科发展的需求 因此，需要放开医疗市场，通过社会力量的引入，增加稀缺资源的拥有量，提高稀缺资源的配置效率
另外，随着医疗服务市场的进一步放开，公立医院作为独立的经济实体，当拥有更多决策自主权时可以遵循市场经济规律，更加合理地配置医疗资源 笔者认为，在公平充分的市场竞争环境下，公立医院开办分院的数量、规模、地点等关键要素都将会是市场最优或次优的选择结果，医疗服务的质量也将在竞争环境下得到保证
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