【摘要】目的探讨临床路径在日间病房大肠息肉患者诊疗过程中的应用效果。方法收集2016年1月至2018年6月杭州市某三级甲等医院日间病房353例大肠息肉住院患者资料，分成路径组和对照组，采用回顾性调查法，分析比较两组大肠息肉患者住院费用、医疗服务效率和诊疗效果等评价指标。结果路径组大肠息肉患者的药品费用占比、耗材费用占比、平均住院日、术前平均住院日、31日内非计划再入院发生率低于对照组(P<0.05)，两组患者间的人均住院费用、检查费用占比、出院转归、手术后并发症发生率、非计划再次手术发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论日间病房大肠息肉患者实施临床路径管理可以降低药品费用占比、耗材费用占比、31日内非计划再入院发生率，缩短平均住院日、术前平均住院日，“日间临床路径”管理模式值得推广应用。
【关键词】临床路径，日间病房，大肠息肉，效果
近20年来，日间手术发展迅速，欧美发达国家的日间手术比例已达80%以上[1]。我国也在积极探索日间病房模式，开展日间手术管理，并在2015年正式成立中国日间手术合作联盟(ChinaAmbulatorySur￣geryAlliance，CASA)。截至2016年底，我国日间手术占择期手术比例为11%，拥有日间手术中心的医疗机构396家。临床路径是医院标准体系中的一个关键内容，是实现医院精细化管理的有力抓手。随着医疗改革的不断深入，医院的运营管理模式在改变，如何在医院质控中持续改进临床路径的管理模式值得探讨。笔者收集杭州市某三级甲等医院日间病房353例大肠息肉患者资料，综合分析临床路径应用效果，旨在为实施日间临床路径管理提供参考。
1资料与方法
1.1资料来源
抽取2016年1月至2018年6月杭州市某三级甲等医院日间病房住院病人中符合纳入及排除标准的353例大肠息肉患者作为研究对象，以实施临床路径管理的174例大肠息肉患者作为路径组，以同期未进去临床路径的179例患者作为对照组。路径组患者中男115例(66.09%)，女59例(33.91%)，年龄25~84(60.14±11.07)岁，医保154例(88.51%)，自费20例(11.49%)，对照组患者中男113例(63.13%)，女66例(36.87%)，年龄17~87(58.83±12.26)岁，医保149例(78.84%)，自费30例(21.16%)。两组患者的性别、年龄、费用来源等基本情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2纳入及排除标准
所有患者均在日间病房入出院，主要诊断均为大肠息肉(ICD-10:D12.6/D12.8/K62.1/K63.5)，并实施内镜下大肠息肉切除手术(ICD-9-CM-3:45.42)。临床路径的构建:以循证医学为基础，结合该院实际情况，参照原国家卫生部颁布的大肠息肉临床路径(2009年版)，制定符合日间病房要求的大肠息肉临床路径表单，标准住院日为1~2d。剔除合并其他疾病需要特殊处理影响第一诊断实施的患者，排除在临床路径实施过程中，因某种原因需改变治疗方案、中途出径的患者。
1.3病例查阅法
该院实施电子化病历管理模式，基于电子病历医嘱系统设计临床路径标准住院流程，所有临床路径病种均使用电子版临床路径表单，由医院管理部门负责对关键诊疗节点进行监控。采用回顾性调查法，查阅大肠息肉临床路径患者与常规诊疗患者数据资料。
1.4统计分析方法
采用SPSS20.0进行统计分析。计数资料以频数、率描述，计量资料采用x�±s描述，率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，独立样本资料的组间比较采用Mann-WhitneyU检验或t检验，检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1住院费用情况
比较该院2016年1月至2018年7月日间病房实施临床路径(路径组)和未实施临床路径(对照组)大肠息肉住院患者的人均住院费用、药品费用占比、耗材费用占比和检查费用占比情况:路径组与对照组大肠息肉患者在人均住院费用、检查费用占比方面的差异有统计学意义(P>0.05)，路径组的药品费用占比和耗材费用占比均低于对照组(P<0.05)，见表1。
2.2医疗服务效率情况
比较两组大肠息肉患者的平均住院日和术前平均住院日，路径组的平均住院时间低于对照组(P<0.001)，术前平均住院时间也低于对照组(P<0.05)，见表2。
2.3诊疗效果情况
从两组大肠息肉患者诊疗效果比较结果来看，路径组与对照组患者在出院转归、手术后并发症、非计划再次手术方面的差异无统计学意义(P>0.05)，而路径组的31日内非计划再入院发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表3。
3讨论
3.1日间病房临床路径的实施效果
大肠息肉是常见的消化系统疾病之一，是大肠癌明确的癌前病变，近年来我国大肠息肉发病率有上升趋势，已成为威胁人们健康的主要危险因素之一[2]。患者数量的不断增加，加剧了医疗服务的供需矛盾，如何在有限医疗资源条件下提高诊疗服务效率、保障患者安全值得关注。研究结果显示，日间病房的临床路径管理降低了大肠息肉患者的药品费用占比和耗材费用占比，实行药品零差率、降低药品比例是新一轮医改的重点内容，也是一块“硬骨头”，药品费用占比和耗材费用比的下降可以减少不合理用药行为，更好地体现医生技术价值和人力价值，使人均住院费用的构成能更加科学、合理。平均住院日反映医疗服务的提供效率和医疗资源的利用效率，日间病房患者标准平均住院时间为1d，特殊情况可延迟出院，但不超过2d。研究发现，路径组大肠息肉患者的平均住院日和术前平均住院日均低于对照组，说明日间病房临床路径管理有助于提高床位的周转率和利用率，缩短术前等待时间，使患者更加有计划地接受治疗，同时可以避免因医患原因随意延长住院日[3]。从研究结果来看，临床路径对出院转归、手术后并发症的预防和再次手术风险控制等治疗结果指标改善不明显，但有助于降低非计划再入院发生率，这与现有研究相一致[4]。大肠息肉临床路径依据循证医学证据，对患者的诊疗、出院标准做了详细说明和规定，在关注患者诊疗过程质量的同时，强调出院前的疗效评估，对于未能达到理想治疗效果的病人及时采取转科、会诊、疑难病例讨论等方式接受进一步治疗，有效控制不必要的再次入院风险，提高患者体验。
3.2建立并完善“日间临床路径”管理模式
临床路径作为一种医疗质量管理工具，近年来被广泛应用于临床诊疗过程中。临床路径以循证医学依据为基础，是具有严格治疗时间节点规定的、实际可操作的诊疗计划。研究表明，临床路径对控制医疗费用、改善临床结果、提高患者满意度、降低服务成本等方面有一定成效[5-6]。但由于患者存在个体差异，复杂疾病诊治对临床路径依从性较低，实际执行过程中存在较大阻力，因此临床路径对于诊疗技术成熟、疾病变异小的病种管理效果会更佳。日间病房是适应日间诊疗流程和日间手术管理的患者服务模式，以收治常见病、多发病为主，具有住院时间短、平均费用低、周转速度快的特点[7]。从目前管理现状来看，日间病房的运行也存在一些问题，如缺乏完善的日间患者诊疗质量评估管理体系，质量安全尚不能完全保证[8]，患者出院前评估没有规范标准，容易发生还未完全康复就出院的情况，术后管理缺乏有效性和针对性，我国还未普遍建立访视护理中心、康复旅馆等外院支持系统来满足手术患者术后的护理需求[9]，且日间病房周转速度快、工作负荷量大，容易发生医疗差错行为，增加医疗风险。
笔者认为，应从规范诊疗入手，探索建立“日间临床路径”管理模式，将临床路径理念应用到日间病房管理当中:(1)树立临床路径管理理念，以临床路径的标准流程为依托，结合日间诊疗短、平、快的特点，不断优化日间病房患者的管理流程，加强多部门之间的协作，将治疗服务内容程序化、标准化[10]，(2)科学设计术前评估和术后管理的临床路径标准，严格把握日间手术患者的手术适应症，手术后护理应具有延续性，(3)建立日间临床路径变异的监控体系，医护人员应如实记录变异内容并及时发现医疗缺陷问题，管理部门应定期分析潜在的医疗风险，根据风险预警，适时修订临床路径标准，不断优化日间诊疗流程。在国家大力推进日间手术的趋势下，有效发挥临床路径对医疗质量的持续改进作用。
日间病房大肠息肉临床路径应用效果分析相关期刊推荐：《医院管理论坛》(月刊)创刊于1984年，是国家教育部主管，北京大学主办的国家级专业刊物，其前身系创办于1984年的《国外医学-医院管理》杂志，杂志定位为医疗卫生政策、管理综合类刊物。本刊主要是为各级医疗单位及相关行业的管理人员，国家、省、市政府卫生及相关管理部门的负责人。有投稿需求的作者，可以咨询在线编辑。
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