摘要:[目的]调查和分析江苏省医院就诊患者的社区首诊及双向转诊情况，发现问题并提出合理化建议。[方法]采用方便抽样方法抽取江苏省内381例住院及门诊患者进行问卷调查，利用描述性统计、非条件logis￣tic回归分析法分析就诊患者的转诊意愿及其影响因素。[结果]疾病较轻时患者首诊机构选择社区医疗机构的占54.3%，选择省、市级医院的占26.8%，选择区(县)级医院的占17.6%;有过社区医疗机构就诊经历的患者占54.6%，对社区基层医院的满意度为57.6%;社区医疗机构和大医院间的上转率和下转率分别为22.6%和6.8%。[结论]社区医疗机构服务利用率低，居住地离医疗机构的距离影响着首诊医疗机构的选择，患者对社区基层医院的满意度不高，上转和下转率低。
关键词:社区首诊;双向转诊;分级诊疗;转诊医院;满意度
2017年4月，国务院发布的«深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务»中将建立分级诊疗制度置于五项重点医改任务之首[1]。逐步完善以社区首诊、分级转诊和双向转诊为核心的分级诊疗体系是进一步深化医疗服务体系改革的关键所在[2]。近年来，“看病难、看病贵”现象严重影响民生，分级诊疗制度被视作缓解看病难、看病贵的治本之策，指引着医改前进的方向[3]。本文通过对医院就诊患者进行问卷调研，了解分级诊疗制度的实施现况，发现问题并提出合理化建议，以促进分级诊疗制度的实施。
1对象与方法
1.1调查对象
抽取江苏省内5所三级医院、8所二级医院及12所社区医疗机构的400名住院及门诊患者为调查对象。选取标准为意识清晰，能够书写或说话，在调查人员介绍后愿意接受此次调查者。本次问卷共发放400份，有效回收381份，有效回收率95.3%。
1.2调查方法及内容
采取方便抽样法，运用自行设计的结构式问卷对在医院就诊的患者进行问卷调查，问卷内容包括患者的基本情况、患者对分级诊疗的认知及分级诊疗的实施效果。
1.3统计学方法
采用Epidata3.1软件建立数据库，双录入方式录入数据，利用SPSS22.0统计软件进行数据分析。计数资料采用描述性统计，应用非条件logistic回归分析患者下转意愿的影响因素，以P<0.05为有统计学意义。
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2结果
2.1患者的基本情况
381名医院患者中，男性171人(44.9%)，女性210人(55.1%);20岁以下占8.7%，21~30岁占26.5%，31~40岁占25.2%，41~50岁占24.4%，50岁以上占15.2%;小学及以下占11.3%，初中占13.9%，高中及中专占24.7%，大专占15.7%，本科及以上占34.4%;平时健康状况较好的占58.0%，一般的占36.5%，较差的占5.5%。
2.2首选就诊机构情况
从选择首诊医疗机构来看，患者在患小病时首选医疗机构最为集中的是社区医疗机构(54.3%)，其次是市省级医院(26.8%)，区县级医院位于第三位(17.6%)。从选择就诊机构的原因来看，患者选择社区医疗机构的首要原因是离居住地近，其次是看病费用低，排队时间短位于第三位;患者选择区县级医院的主要原因分别是离居住地近、看病费用低和医疗水平高;患者选择省市级医院的前三位原因分别是离居住地近、医疗水平高和检查设备齐全，详见表1。
2.3推行社区首诊制的障碍
在本次调查中，有过社区医疗机构就诊经历的患者占54.6%。其中，对社区医疗机构医疗服务感到满意的患者占57.6%。推行社区首诊制的困难因素中，社区医疗机构诊疗水平低是首要原因，其次是社区医疗机构就医环境差，见表2。
2.4患者的向上转诊情况
调查显示，有从社区医疗机构转诊到大医院经历的患者占22.6%，主要是在社区基层医院无法确诊(44.2%)和社区医疗机构缺乏必要检查设备的情况下转诊(43.0%)，见表3。
2.5患者向下转诊情况
调查显示，有从大医院转诊到社区医疗机构经历的占6.8%。表示在疾病处于康复期时愿意从大医院下转到社区医疗机构的患者占46.2%。在不愿意下转的患者中，不愿意下转的首要因素是认为社区医疗机构的诊疗水平低(50.2%)，其次是认为社区医疗机构的医疗设备落后(37.6%)。应用非条件logistic回归分析患者下转意愿的影响因素，以是否愿意下转为因变量，自变量引入性别、年龄、学历、健康状况、对分级诊疗的知晓率和社区医疗机构就诊经历。结果显示，患者平时的健康状况和社区医疗机构就诊经历对其是否愿意下转具有显著性影响。其中，与身体状况较好的患者比，身体状况较差的患者下转意愿相对较高(P<0.05);与没有社区就诊经历的患者比，有社区就诊经历的患者下转意愿更高(P<0.001)，详见表4。
3讨论与建议
3.1社区医疗机构服务利用率低
本次调查中，患病较轻时首诊医疗机构选择社区医疗机构的患者占54.3%，虽略高于范素芳[4]的研究结果，但是与社区医疗机构应满足患者80%的基本医疗需求[5]还有较大差距。患病较轻时首诊医疗机构仍选择省、市级医院的患者占26.8%，这在一定程度上反映出江苏省部分患者在患病时倾向于选择大医院的现象。一方面，医疗信息不对称导致患者在就医时缺乏足够理性，表现在对大医院存在依赖心理，只有在大医院看病才放心[6];另一方面，随着收入水平的不断提高，人们对自己的健康日益重视，在就医行为上体现为追求更高水平的医疗服务，部分患者宁愿选择距离较远、手续繁琐且费用较高的大医院，也不愿选择看病方便、价格低廉的社区医疗机构[7]。
因此，为更好的推行社区首诊，可以通过实施以患者信息需求为导向的基层医院的医疗信息公开。如，公示基层医疗机构中医生阑尾炎、肛瘘等手术的成功率，使患者对基层医生的医疗水平有清晰的认知，增加对基层医生的信任度。同时，应加大对分级诊疗优惠政策的宣传，引导患者主动前往社区医疗机构就诊，进而养成合理的就医习惯，以提高社区医疗机构的利用率。
3.2患病较轻时患者选择首诊医疗机构的主要因素是离居住地近
调查显示，在患病较轻时，患者首诊选择社区医疗机构、区(县)级医院和省、市级医院的首要原因均为离居住地近，其中社区医疗机构的选择比例最高，占75.7%。首诊选择社区医疗机构的次要原因是看病费用低，占39.1%。在患病较轻时，患者就医往往最先考虑医疗服务的可及性。为便于就医，社区医疗机构通常位于人口密集的街道或社区，覆盖范围广，可及性高。且为吸引患者就诊，社区医疗机构的医疗费用往往较低，并经常采取“促销策略”。如，降低检查费用、半日义诊、免费检测血糖血压等，部分患者出于费用考虑选择到社区医疗机构就诊。社区医疗机构通过提供方便、优惠、高效的服务，有效分流就诊患者，在一定程度上缓解了大医院看病难、看病贵的压力。
3.3患者对社区基层医院的满意度不高
在本次调查中，患者对社区医疗机构的满意度仅为57.6%。在推行社区首诊制的困难因素中，社区医疗机构的诊疗水平低为首要原因，占66.7%。由于社区医疗机构发展空间有限，高水平、高学历的医护人员往往选择到二级、三级医院工作，社区医疗机构难以引进高水平医疗人才，因此社区医疗机构的医护人员往往技术有限，难以满足患者日益增长的就医需求[8]。此外，就医环境差影响患者到社区医院就诊的占42.8%。2016年12月，国务院发布的«“十三五”深化医药卫生体制改革规划»中虽明确指出要加强基层医疗机构建设，但目前医疗资源分配依旧不均衡，很多基层医疗机构存在基础设备差，医院建设用地面积不足等情况，严重影响患者就医体验[9]。因此，一方面，相关政府部门应增加对社区医疗机构的投入、增加基层医院的用地、更新医疗设备，改善社区医疗机构就医环境;另一方面，应提高基层医院医生待遇、放宽职称晋升标准等方式引进并留住高水平人才，并加强对基层医生的培养，提高其业务能力及水平。同时，应积极推进医师多点执业政策开展，引导优质医生下沉基层，全面提升基层医院医疗服务能力[10]。
3.4患者的下转率偏低
在转诊率方面，22.6%的患者有过从社区医疗机构转诊到大医院经历，但有过从大医院转诊到社区医疗机构经历的仅占6.8%，这与袁磊等[5]所得到的研究结果相近。从数据中可以看出，下转率明显偏低，且“转上容易转下难”的现象比较明显。从患者角度看，认为社区医疗机构诊疗水平低是导致其不愿意下转的首要原因;从医生角度看，出于医院利益考虑，同时担心出现医患纠纷等情况，医生往往不建议病人下转[11];从政策角度看，国家缺乏明确的转诊标准和配套政策，导致双向转诊制度不能有效施行[10]。因此，可以通过提升社区医疗机构医疗服务水平、制定明确的转诊标准等方式提升下转率。在对患者下转意愿的调查中，非条件logistic回归分析结果显示，身体状况较差的患者比身体状况较好的患者下转意愿更高。身体状况较差的患者因其医疗负担重，往往更愿意选择费用相对较低的社区医疗机构。有社区就诊经历的患者比没有社区就诊经历的患者下转意愿高，说明有社区就诊经历的患者对社区医疗机构的信任度明显提高[5]。结果提示，应改变患者对基层医疗机构医疗环境差、医生水平低的印象，在提高社区医疗医院诊疗水平和就医环境的同时，让患者真正了解社区医疗机构，以此增加对社区医疗机构的信任感和满意度[12]，最终提高下转率，使医疗资源的利用率最大化。
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