【摘要】目的探讨普通门诊人流分布与分时段预约的应用效果，分析提高预约服务的手段。方法以2015年1月至2017年12月上海交通大学医学院附属新华医院儿内科、皮肤科、神经内科3个科室普通门诊的相关就诊数据，回顾分析不同门诊的预约情况、预约患者与非预约患者就诊时间流量分布、非医疗候诊时间、实际就诊时间等情况的差异。结果试点科室普通门诊预约率11. 34% 失约率 30. 99% ꎮ 预约服务缩短患者候诊时间、增加实际就诊时间,实现削峰分流,不同科室预约率、预约途径、预约效果存在差异ꎮ 结论 普通门诊分时段预约推行需要根据科室的不同属性,以人流分布情况作为参考依据,利用信息化手段有效降低失约可能,结合分级诊疗推动医疗服务体系建设 。
【关键词】普通门诊;人流分布;分时段;预约诊疗
门诊是医院工作最前沿的窗口，门诊服务质量的高低对医院声誉和影响力越来越重要。国内三甲医院门诊量连年攀升，普遍存在门诊人流量过大、就诊时间相对比较集中，候诊时间长已成为影响门诊服务满意度的重要因素[1-2]。2015年国家卫生计生委希望通过启动“进一步改善医疗服务三年计划行动”实施全面分时段预约诊疗，要求三级医院预约诊疗率超过50%，缓解门诊服务中的这一主要矛盾。
根据文献的梳理，专家、特需门诊的预约诊疗工作取得显著的发展，但难有大幅度突破，而拥有更加庞大患者基础的普通门诊拥有的前景广阔[3-4]，但普通门诊服务有覆盖疾病种类多、出诊医生的不确定性等特征，发展较为成熟的专家、特需门诊预约模式不宜生搬硬套，何种预约方式最佳适合普通门诊尚无定论[2]。笔者以普通门诊分时段预约服务为研究对象，旨在从量化角度分析不同门诊的预约服务应用情况及影响程度，为不断提升预约服务提供可行性对策及建议。
1资料与方法
选取上海交通大学医学院附属新华医院儿内科、皮肤科、神经内科3个科室作为普通门诊预约服务试点研究对象，提取2016年1月至2017年12月以上试点科室普通门诊患者就医情况，其中包括患者人流量分布、预约信息、就医时间等相关数据。
采用回顾分析法，回顾比较不同门诊的预约情况、预约患者与非预约患者就诊时间流量分布、非医疗候诊时间、实际就诊时间等情况的差异，分析普通门诊分时段预约的效果。
本次研究将预约率定义为预约患者数量占门诊总量的百分比，而预约就诊率定义为实际就诊预约患者数量占预约患者数量的百分比。现在挂号患者非医疗候诊时间定义为患者在挂号窗口打印挂号发票的时间与医生在门诊工作站点击开始接诊该患者的时间的差值，预约挂号患者非医疗候诊时间定义为患者预约时间段的起始时间与医生在门诊工作站点击开始接诊该患者的时间的差值。实际就诊时间定义为医生在门诊工作站点击开始接诊该患者的时间与医生在门诊工作站点击结束就诊该患者的时间的差值，若患者当天有检查结果需要复诊增开医嘱，会再次计算上述差值，合计为患者的实际就诊时间。
以Excel软件对原始数据进行深入整理、归纳、分析，保证原始数据的有效性，使用SAS统计软件对数据进行描述性的统计分析。
2结果
普通门诊人次月分布分析。通过收集2017年试点科室普通门诊每月就诊人次数据，作出就诊人次分布图(见图1)。从图1中可以看出，普通门诊人次月分布呈现一定规律，试点科室之间略有不同，其中3月、8月、12月均为各科室就诊人次出现高峰的科室，而1月、2月、10月就诊人次相对较少，出现的波动可能与科室病种结构、疾病发病季节、国定节假日、医保政策等因素有关。
2017年1月起，皮肤科、儿内科、神经内科试点普通门诊分时段预约服务，普通门诊总量575019人次，总预约人数65195人次，预约就诊人数44988人次，失约人数20207人次，预约率为11
试点科室预约途径占比各有特点(见表3)。皮肤科、儿内科患者主要通过手机App、微信预约及网络预约为主ꎻ神经内科患者主要以医生现场自助机或电话预约为主ꎻ诊间预约占比普遍不高。
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3讨论
由于国内患者就医观念陈旧，缺乏对预约诊疗的需求感和紧迫感等诸多问题都还达不到发达国家水平。目前国内就医模式，医院正常工作时间内患者都是轻易能获得普通门诊号源，而专家和特需门诊的号源紧张，未进行提前预约的患者现场很可能挂不上号，不限号的普通门诊目前仍是预约服务的盲区。普通门诊患者就诊体量大，不稳定性、不确定性高，患者失约成本较低，不需支付任何费用，也不需承担任何责任，很多医院都提及关于患者失约的惩罚，规定患者若爽约累计达到一定次数会被列入黑名单，但这种安排很难得到上级管理部门的有效支持，这种软性约束力弱，甚至形同虚设，所以普通门诊预约服务非常考验患者和医生之间的“默契程度”，但事实上目前医患双方对待普通门诊都比较随意。
不同科室门诊人流情况存在差异，普遍存在周门诊人流情况从周一至周五逐渐递减的趋势，日门诊人流情况呈现上午多下午少的情况，儿内科周五门诊人次会出现反向波动，尤其是下午，可能与临近周末，学生放学较早，父母考虑不影响孩子课程的情况来院就医ꎻ神经内科则上下午患者人次比较接近，就诊患者年纪普遍偏大，多数没有课业、工作负担，看病时间总体上相对比较自由，分布较平均。不同科室预约途径占比也存在差异，皮肤科、儿内科具有一大批儿童患者，年轻父母接受新鲜事物能力强，手机、网络预约逐渐成为主流，而神经内科老年患者还是依靠医务人员帮忙的诊间、现场、电话进行预约。因此推行普通门诊分时段预约服务的过程中，需要充分考虑科室特性，制定服务科室特点和要求的服务举措。
从各时段的候诊时间上看，普通门诊预约同样可以缩短患者就诊时间，预约患者具有明显优势，但不同门诊因预约比率不同，门诊就诊模式存在差异，预约服务效果不同。预约比率越高对缩短候诊时间越有效，预约比率较低，神经内科预约患者与现场挂号患者候诊时间差距不明显ꎻ儿内科、神经内科中午非正常门诊工作时间不安排医生接诊，中午该时间段的挂号患者候诊时间普遍较长。
普通门诊的分时段预约服务是有利于引导患者错峰就医，将高峰时段的部分患者导向低谷时段流动，人流趋向均匀和平稳，缓解患者就诊拥堵的情况。由于研究中预约比率不高，人流与候诊时间峰值情况有所改善，但还处于高位水平，离理想状态还有一定差距。大多数患者的就医习惯没有改变，认为到医院诊区等候才觉得安心，下午预约患者中午时段就来挂号，造成该时段候诊时间迅速攀升ꎻ同时试点科室预约占比中主要由医生完成的诊间预约普遍较少，反映了医生对预约诊疗服务缺乏激励[5-7]，部分医生也认为诊间预约占据了一定接诊的时间。预约诊疗理念的转变仍需要依赖医患双方对预约本质的充分认知。
4建议
各临床科室规模大小、疾病谱、病种结构存在差异，普通门诊承担的责任不尽相同，复诊患者少、发病进程较快的科室可能就不适合普通门诊全预约，很难形成一个全院科室都能完全照搬的分时段预约模式，应用固定不变的预约模式，全院各科室容易造成系统僵化、效果低下的情况。只有根据科室属性，公平合理分配各类号源，具有可操作性，有了医患双方的积极参与和配合，才能促使预约诊疗服务的实施取得实质性进展，引导以患者双方逐步接受普通门诊分时段预约。
人流分布的规律变化研究多应用于门诊医疗配置及门诊限号数量的研究，普通门诊全分时段均匀分布的预约服务过于理想化，患者就医人次时间分布因各种因素存在不同高峰、低谷。在目前预约比率不高的情况下，人流分布与门诊预约服务结合更具现实意义，可以给预约服务提供清晰的定位，直接反映患者分流情况，了解急需改善、提高的重点就诊时间段，使管理者能有计划地适应季节变化等原因造成的就医高峰，合理安排医生、护士、诊室，提升门诊管理的水平，做到患者不久候、医生不空等，在提供良好有序的就医环境时，医务人员工作效率相对提高。
通过手机移动端给患者提供手机挂号功能、候诊时间等情况的信息数据，预估等候时间，提醒患者就诊，帮助患者合理安排候诊时间，减少患者过早在医院逗留。坚决实行预约“黑名单”制度，开展实名制预约，建立患者诚信档案，为信誉良好的患者提供优先预约服务，或探索合理的实时付费或有偿预约服务。同时，建立后台预约提醒平台，实行短信提醒，要求患者按时挂号、到院、就诊，医院也及时向患者通报医生出诊、停诊的变更信息，制定合理健全的退预约机制，有效降低失约率。
门诊的就医与预约服务推行是一个庞大、复杂的工程，预约只是提倡用时间来换取空间，作为缓解现在三甲综合型医院人满为患窘境的补充，医院不能提前把不需要到大型三家医院就诊的患者分流到下级医院中去，减少大型医院医疗资源的浪费，节省就诊者的时间。要根本解决这个问题应提高基层医疗单位的服务能力，建设国家层面的分级诊疗方式。在目前国内国家级分级诊疗模式还未成型的情况下，三甲医院应主动与下级医疗机构进行合作，搭建区域医疗联合体，采取一定的定点预约、双向转诊、远程会诊、技术帮扶等，为就诊者能在基层医疗单位享受多层次的医疗服务提供基础，更理性化的利用医疗资源。
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