[摘要]目的:通过调查患者对公益性的认知及满意度情况，探讨患者对公立医院公益性的需求，为促进公立医院的公益性回归提供参考。方法:在分析文献和专家咨询基础上研制公立医院公益性及满意度患者调查问卷，调查某地区公立医院患者对医院公益性认知和满意度情况。采用SPSS19.0软件对数据进行整理、处理和分析。结果:共发放调查问卷400份，回收有效问卷392份。患者对隐私保护、诊疗效果和合理处方满意度最高，分别为98.21%、96.17%和90.31%;对于就诊流程、诊疗费用和候诊时间满意度最低，分别为75.77%、70.92%和68.88%。结论:满意度调查方法能够在一定程度上反映和评价公立医院公益性。对于患者满意度较差的内容，医院应认真分析，提出解决方案并加以实施。
[关键词]公立医院;公益性;满意度;调查方法
公立医院在我国医疗服务中占据主体地位，其存在价值是为人民群众提供优质的医疗服务，公益性是公立医院建立和发展的立足点和要求[1，2]。随着市场经济以及国家鼓励民间资本进入医疗服务领域等政策的刺激，公立医院公益性质有淡化趋势，例如追求经济效益、过度服务、不愿承担社会公益工作等[3]。我国政府和学者已经意识到回归公立医院的公益性的迫切性与重要性，并做了大量工作，制定了一系列政策，“公众受益论”是目前被大家普遍接受的公立医院公益性指导理论[4，5]。当前许多医院进行公益性评价和满意度调査，结果普遍良好，但与医患关系紧张、纠纷频发等现实存在巨大差异[6]。从患者视角调查其对公立医院公益性认知和满意程度具有一定的现实意义。本研究从患者角度对公立医院公益性及满意度进行调查分析，以期为公立医院公益性评价提供有效工具。
1研究对象与方法
1.1调查对象
本研究在2018年1～4月选择某地区4家公立医院的门诊和住院部患者进行不记名的问卷调查。入选医院:1家二级乙等公立医院、3家三级甲等大型公立医院[7]，采用随机抽样的方法在每家医院对100名患者进行问卷调查，分别包括50名门诊患者和50名住院患者。
1.2研究方法
本次问卷调查采用不记名形式，在分析文献、调研和专家咨询基础上研发《公立医院公益性及满意度患者调查问卷》，包含两部分内容:第一部分包括患者基本信息，包括年龄、性别、居住地、职业、个人及家庭收入、就医类别、科室、疾病、就诊代码、医保情况、医疗保险等;第二部分分为公立医院满意度及公益性患者评价体系，包含服务质量、服务适宜性和职业道德等一级指标，每个一级指标包含若干二级指标，其中服务质量包含整体环境、候诊时间、就诊流程、导医服务、护理服务、人文关怀和诊疗效果，服务适宜性包含诊疗费用、合理用药检查、隐私保护、合理处方、适度检查，职业道德包含拒收红包、畅通维权通道、平等对待、贫困人群先诊疗后收费。结果分为“非常满意”“比较满意”“一般”“不满意”4个等级。满意率=(非常满意+比较满意)/(非常满意+比较满意+一般+不满意)×100%。为保证问卷调查问题的科学性，在各级医疗机构专家中邀请12名在医疗卫生领域具有较高认识水平的专家进行专题咨询。选择的专家均具有高级职称，其中1名拥有国务院院士身份，且所有专家工作年限均在10年以上。通过与12名专家独家专访过程中不断筛选、提取各项主要问题。
1.3统计学方法
采用Excel2018建立数据库，应用SPSS19.0软件进行统计学分析。患者基本信息及对公益性满意度评价采用频数和百分比分析。患者对公益性指标评价进行描述性统计分析。
2统计结果分析
2.1总体情况
本次研究共发放调查问卷400份，回收有效问卷392份，有效回收率98.0%。患者基本构成见表1。
2.2公立医院公益性认知程度调查
有效调查问卷中仅5份(1.28%)非常清楚医院公益性，165份(42.09%)比较清楚，48份(12.24%)患者表示不清楚医院公益性，提示患者对医院公益性认知和了解程度不佳。
2.3公立医院公益性满意度的调查
调查结果显示对隐私保护、诊疗效果和合理处方等患者满意度最高，分别为98.21%、96.17%和90.31%;对于就诊流程、诊疗费用和候诊时间满意度最低，分别为75.77%、70.92%和68.88%，可见从整体上来讲患者对公立医院公益性满意度较差(见表2)。
由表2可知，患者对候诊时间是满意度最差的一项为68.88%。有患者表示就诊等候时间经常需要等待数个小时才能排到自己，迫切要求医院缩短候诊时间。
通过与几位专家会面专访，发现导致患者候诊时间过长最突出的原因有以下两方面:公立医院日间诊量极大，问题最为突出的是三甲公益医院。众所周知，我国大型公立医院在医疗卫生服务方面起绝对主导作用，但却存在医疗资源分配严重不均现象[8];我国医疗从业人员离职率正在上升，人均医生数量较低[9]。2017年《TheLancet》公布了一项研究，分析了中国2005年至2015年中国卫生和计划生育委员会公布的卫生年鉴，其中25～34岁医生比例从31.3%降至22.6%，60岁以上医生比例从2.5%增加至11.6%。数据表明我国医生年龄结构正在发生变化，也意味着一些年轻医生正在因为各种原因离开医院，而60岁以上的医生虽然人数比例上升，但也陆续进入退休阶段，医生与患者的人均匹配均衡性矛盾将会愈发突出。而根据问卷调查发现，绝大多数患者表示无论何种大小疾病均会选择前往大型公益医院就诊。因此，即便大部分三甲医院的门诊医生即使一天接诊上百人，也难以满足所有就诊患者的需求。调查显示，患者对诊疗费用满意度为70.92%。通过调研与访谈，造成患者对医院诊疗费用满意度低的原因包括以下4点:(1)多数医院各项诊疗项目具体收费标准未全部公开公布在显眼的医院公共区域，而是将其公布在科室内部或者患者不易察觉的位置，造成一部分患者误认为医院收费无根据。其次，多数门诊药品价格昂贵，患者表示不清楚是否是高价药，对此费用抱有疑问;(2)部分医疗服务项目在诊疗过程中需要多次进行，医生未向患者进行解释检测的临床意义，造成患者认为许多检测只是医生为提高个人收入恶意反复检测的;(3)对于收费较高的医疗服务项目，医生未向患者做详细解释其对于诊断、治疗和预后的重要价值，患者对于其中不在医保范畴的收费项目反应最大;(4)个别医生为了个人利益过度检查和治疗。
在此问卷调查中，受访者对就诊流程满意度为(75.77%)。通过随机抽选各大医院的部分受访者进行访问交流得知，造成这项满意度低下的原因如下:其中有60%的受访者表示，部分医院布局不合理、就诊流程和相关标识不清楚，导致自己短时间内无法找到相关诊室、检测科室等;剩下40%的受访者则表示，个别医院的导医台护士专业素养较差、对患者及家属的问询缺乏耐性，表现为不耐烦或者有言语伤害，造成自己无法及时准确获取就诊信息。
调查问卷显示，患者对预约挂号满意度为(78.32%)，根据调研发现，问题主要集中在现场挂号排队等待时间过长、不清楚预约挂号模式如何操作、预约失败率高等问题。根据表1可知，患者文化程度偏低，认识度不够，缺乏创新能力，对传统的就医模式进行依从性选择，更愿意选择现场排队挂号的方式，从而造成排队等待时间过长。
其次，大部分公立医院缺乏对预约挂号就诊模式对外宣传力度，绝大多数患者并不清楚如何使用预约挂号模式。而预约挂号需要建立一套极其完善的的预约平台以及一系列需要人工技术不断维护的流程服务。比如上传医生信息，维护医生排班号源，预约时间确定、缴费回执、变更就诊时间等流程均不可或缺，患者在进行预约挂号的过程中以上任一流程的缺失或不完善都将导致预约失败[10]。通过访问各级医疗机构专家发现，大部分公立医院建立的预约挂号服务平台并不够完善，导致患者满意度程度低。
3讨论
公立医院公益性主要涵盖“不以营利为目的”和“全民共同受益”两个方面。2010年，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部制定的《关于公立医院改革试点的指导意见》[11]指出“公立医院改革要坚持公立医院的公益性质，把维护人民群众健康权益放在第一位”。随着大型公立医院承担起社会主要医务力量，医患人均匹配不均衡性问题日益突出，根据调查可知，有效调查问卷中仅5份(1.28%)非常清楚医院公益性，165份(42.09%)比较清楚，48份(12.24%)患者表示不清楚医院公益性，提示患者对医院公益性服务的认知度程度偏低，而公益性淡化也是近年来公立医院普遍存在的一种现象，违背了公立医院成立的初衷。目前对于公立医院公益性的监管和考核主要通过卫生管理部门以及医院本身进行内部绩效考核，但医院是为人民群众服务的，在评价医院公益性的时候理应考虑患者的需求和要求[12]。
本研究从需方角度(患者及家属)通过满意度调查问卷的方法对公立医院公益性进行评价，以了解需方对公益性的认知程度和满意度，为公立医院改善公益性和卫生管理部门制定相关政策提供参考，建议从以下几个方面提高患者对公立医院就诊满意度。
3.1国家层面
3.1.1打造分级诊疗就医格局，政策引导优质资源下沉
第一、国家层面上应大力推行分级诊疗，引导医疗资源下沉，提升基层医院诊疗水平，确保多数疾病就近诊治。我国现阶段的医疗资源主要集中在三级医院，包括专家、设备，而县、乡镇等级别医院或卫生院资源短缺，造成了人民群众无论大小病均愿意前往市级以上医院就诊，进而加剧了大型医院资源紧张、就医困难等情况。分级诊疗就是针对这种局面的解决方案，通过分级诊疗推动医疗资源重新分配，提升基层医院诊疗技术水平，保证多数疾病都能得到就近诊治[13]。
第二、推动构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系与模式。分级诊疗能够推动医疗资源的合理分配，做到基层医院对多数疾病进行诊治，但对于部分基层医院难以开展的诊疗技术，则应集中在市级及以上医院开展，在此过程中需要建立上级医院与基层医院之间的转诊、技术指导关系，建立健全不同级别医院急危重症转诊流程和绿色通道[14]。
3.1.2加大政府财政扶持投入，转变公立医院补偿机制
政府财政部门是医院的出资人，财政部门主要负责医院财政补助政策的制定与实施，财政部门和医院管理层是委托代理关系，政府希望医院以有限的财政资金提供优质、价廉、方便、安全的服务，政府的策略集合是进行公益性服务补偿和不进行公益性服务补偿，而医院的策略集合是以项目经济、社会效益为重高效执行获得收益，和以争取财政资金拨款为重低效执行项目获得收益，导致资源严重不足与资源闲置浪费并存、资源配置和利用效率低下。政府应在关注社会的稳定以及人民群众的就医满意度的同时，建立医疗服务价格补偿新机制，关注医院业务发展和员工待遇改善，加大政府财政扶持投入，使得公立医院能够获得更多的基本运行保障以及发展建设支出方面的财政专项预算拨款[15]。
其次，转变公立医院补偿机制，建立医疗服务价格补偿新机制，加强服务项目成本核算。政府应以“服务量”为主要补偿标准，以医院“收支差额”为依据，从而进行财政补偿，促使公立医院取消与业务收入直接挂钩的奖金分配机制，建立以服务量为基础，综合考虑服务时间与服务质量的奖金分配机制[16]。
3.1.3建立公益指标评估体系，加强综合监管考核制度。
第一，建立以公益性为核心的医院绩效评估管理体系。首先，要实现以公益性指标为主要目标的管理体系需要一套合理的评价制度，该制度应当结合国家医改政策和方针、结合公立医院公益性目标，结合财政资金效益要求，建立科学的指标体系，实现评估的公平性、科学性和合理性，为评估结果的应用、反馈整改与奖惩问责、财政资金投入分配、项目立项等提供基础。
其次，加强综合监管与考核制度。政府应通过制定医院绩效评估管理体系问责制度，强化执行主体的责任，提升各单位对医院绩效评估管理体系的重视。医院应根据绩效评估管理体系问责制度制定不同科室不同岗位的绩效考核管理具体管理办法和评分标准，定期对相关科室和人员进行考核，对忽视以公益性为核心的单位及其责任人员，要实行绩效问责[17]。
第二，建立严格规范的综合监管制度。健全医药卫生法律体系，加快政府职能转变，明确行政管理部门职责，确定管理、指导方法方针，完善监管模式，提高监管效率和水平，推进监管法制化和规范化，建立健全职责明确、分工协作、运行规范、科学有效的长效监管机制。监管部门应定期对所辖区域内各医院公益性进行评估，并公布评估结果，对于评估结果不理想的医院责令其限期整改，对于发现的具有普遍性的问题不定期召开会议进行通报、讨论，提出整改措施。
3.1.4国家规范统一收费目录，改革医疗服务价格项目
改革医疗服务价格项目管理，根据国家或省行政部门制定的最新项目技术规范，统一项目名称和服务内容，作为医疗机构收费项目的依据，并对重点服务项目价格进行公示，也可针对不同科室公示针对性服务项目价格。各地遵照国家依据执行，形成全国统一的医疗服务项目技术规范，并实行动态调整[18]。
基于满意度调查的公立医院公益性评价相关期刊推荐：《中国农村卫生事业管理》(月刊)创刊于1981年，由卫生部主管，中华预防医学会主办，卫生事业管理分会承办，是目前国内重点研究农村卫生事业管理的权威性刊物，为国家级综合指导类的科技期刊。目前，设有：论坛、卫生改革与发展、健康保障制度、卫生人力、卫生经济、初级卫生保健、社区卫生服务与全科医学、医院管理等栏目，有投稿需求的作者，可以咨询在线编辑。
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