[摘要]我国地方基层试点部分基本药物全额保障，有利于慢病管理、促进分级诊疗、节约医保基金，对基本药物制度自身完善和慢病健康管理意义重大。文章通过梳理总结国内目前已免费供应部分基本药物的13个省份24个试点地区政策经验，提出了针对我国地方基层试点全额保障部分基本药物的发展建议。
[关键词]基本药物;基层医疗机构;全额保障;慢性病
巩固完善国家基本药物制度，推动特殊人群基本药物保障，完善现有免费治疗药品政策,增加艾滋病防治等特殊药物免费供给，是《“健康中国2030”规划纲要》⑴明确提出的重要任务。新一轮深化医改启动实施以来，国家基本药物制度作为一项从无到有的全新制度，在满足群众基本用药需求，保障药品质量和供应，促进临床合理用药，减轻群众医药费用负担等方面发挥了积极作用。如今基本药物制度已经走进第十个年头，为了更好地保障基本药物供应，发挥其应有的作用，我国部分省市在地方基层试点基本药物全额保障政策,取得了良好效果，对基本药物制度自身完善和慢病健康管理意义重大⑵。
1概述
1.1基本药物制度
基本药物是优先满足公众医疗需求的药物，其遴选必须基于疾病流行情况、安全性和有效性证据及成本-效益比，基本药物在卫生系统的运作中,应保证其在任何时候都能以适宜的剂型、可靠的质量、足够的数量为公众所及(可及性)，其价格应能被个人和社会所负担⑶。目前全球已有160多个国家制定了本国的基本药物目录，其中105个国家制定和颁布了国家基本药物政策⑷。人人享有医疗卫生保健是一项基本人权，而人人都能获得基本常用药品是联合国千年发展目标之一。我国基本药物制度实施以来，在促进药品可及性等方面取得了众多进展，但由于基本药物制度缺乏独立筹资报销体系，使得不同人群使用基本药物负担不同，导致以促进药品公平可及为目标的基本药物制度造成了药品使用的不公平。因此如何进一步提高中国基本药物的可及性、改善基本药物使用的公平性，仍是一个值得且亟需解决的问题。
1.2我国慢性病现状
慢性非传染性疾病又称慢病，是一类起病隐匿、潜伏期长、病程长且缓慢、病情迁延不愈、缺乏确切的生物病因证据、无明确“治愈”指征的疾病总称⑶，本研究所指的“慢病”，主要针对高血压、糖尿病和重性精神病三种疾病。根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2015)》显示,2012年我国18岁及以上居民高血压患病率为25.2%,糖尿病患病率为9.7%161，重性精神病为1%，根据《中国疾病预防控制工作进展(2015年)报告》数据显示，慢性疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的86.6%，导致的疾病负担占总疾病负担的70%,我国慢病患病人数不断增多，患者疾病负担日益加重，在基层免费提供部分国家基本药物对提高三种慢病患者基本药物供应保障,切实减轻患者疾病负担,提高公众获得感和满意度具有重大意义。
2我国基层基本药物全额保障实践经验
目前，上海、山东、广东、浙江等13个省份的24个试点地区，按照保基本、强基层、建机制的要求，坚持政府主导、群众获益原则，突出基本药物的公平性和可及性，通过财政全额拨款、医保全额报销、“医保报销+财政兜底”等多种方式予以经费支持⑺，向在基层签约家庭医生的高血压、糖尿病等患者免费提供部分基本药物。总结基本药物全额保障试点的成熟经验，有利于扩大试点范围,增加获益人群，提高群众满意度。
2.1经验总结
2.1.1试点范围逐年扩大
自2007年上海市嘉定区启动高血压患者免费用药以来，目前全国已有13个省份的24个市(县)(表1)对高血压、糖尿病等特定人群使用的部分基本药物开展了全额保障工作，尤以2015年之后增加明显。
2.1.2受益人群范围
指导病人合理用药,加强服药后不良反应的监测，如广东省广受益人群可分为三类:一是特定人群(限定人群)，如江苏省南通启东市对基层医院住院的低保、五保户及70周岁以上老人提供免费基本药物;二是患有特定疾病的人群(限定病种)，如山东省邹城市对严重精神障碍患者提供免费基本药物;三是患有特定疾病的特定人群(同时限定人群和病种)[8!,如江苏省萍乡市上栗县对门诊建档立卡的高血压、2型糖尿病、脑卒中贫困患者实施免费用药政策。
2.1.3免费药品范围
免费药品范围主要针对高血压、糖尿病、严重精神障碍等慢性疾病。
2.1.4筹资渠道
筹资渠道主要有三种：一是政府财政支持，如安徽省天长市;二是医保全额报销，如山东省青岛市由职工医保基金支付,一个医疗年度内，免费药物金额累计不超过120元，超过部分按照职工普通门诊统筹规定予以报销;广西容县由新农合基金支付;三是财政投入和医保支付相结合，如上海市嘉定区，高血压免费服药的费用由城乡居民医疗保险承担80%，嘉定区财政承担20%[91。
2.1.5采购模式
采购模式主要分为两类:一是基层医疗卫生机构统一在省药品采购平台上集中采购，多数试点地区采用此种采购模式;二是由地方卫生行政部门从供药商处直接采购，如山东省章丘区。
2.1.6药品发放流程
药品发放流程主要有两类:一是基层医疗卫生机构对符合条件的人群组织药品分发，如陕西省安康市白河县;二是需根据基层医疗机构医师开具处方，凭借处方到基层医疗机构药房领取，如山东省济南市。
2.1.7资金结算流程
资金结算流程可分为两类:一是基层医疗卫生机构向上级卫生行政部门申报，卫生行政部门再向当地财政部门申请，最后由财政部门将经费划拨给基层医疗卫生机构，如江西省萍乡市上栗;二是按照医保结算流程实行即时结算，如内蒙古自治区乌海市。
2.1.8用药监管
试点地区的用药监管方式主要有两种方式:一是由当地卫生行政部门开展用药监管,对实施情况和效果定期进行监督评估，如上海市嘉定区;二是由基层医疗卫生机构开展用药监管，州市花都区。
2.2存在的问题
我国地方基层试点免费提供部分基本药物实施以来，虽然基本药物制度与分级诊疗、家庭医生签约、慢病健康管理等政策紧密结合,增强了居民对基层医疗机构的信任和对政府公益服务的满意度，取得了一定成效,但在政策实施过程中仍然存在一些问题W
2.2.1免费药品有限且采购困难
由于免费用药政策对象范围窄、免费药物的品种有限，无法满足患者需求，导致服药人数减少。其次因为利润微薄，企业不愿配送,药品采购困难，容易出现供货紧张、缺货等情况。如上海市嘉定区目前参加高血压免费服药的对象仍然是原参加合作医疗的高血压患者，有3430人，比2007年8月开始实施免费服药的人数9000多人,减少了5500多人。
2.2.2人才紧缺导致基层服务诊疗技术薄弱
人才紧缺是当前基层医疗队伍面临的最大困难。乡村医生工资薪酬相对偏低，养老保障方面的政策还需进一步完善和加强，新的大中专毕业生从事乡村医生职业热情不高，基层医生队伍补充不及时，出现断层、老龄化和后继乏人的现象，导致乡村医生服务能力有待加强，基层医疗服务水平和服务能力得不到保障⑴九
2.2.3宣教方式单一致使居民健康意识淡薄
居民对高血压、糖尿病的危害认识不够，对医生提出的健康生活方式接受程度参差不一，由于宣传方式普遍单一，导致这项惠民政策在基层的知晓率和执行率不高"”。患者普遍认为“免费基本药物”为“低价药”，对疗效存在疑虑，使用意愿不高,更愿意自费购买昂贵的同种药品而不使用“免费药”。
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3启示及建议
3.1建立基本药物遴选动态调整机制
虽然在试点城市基层免费提供部分基本药物取得了一定的成效，但由于各地政策不一，在实施过程中存在资金补偿不到位等现象，建议由国家统一遴选确定全额保障基本药物目录，同时由于各省财政情况与患者用药习惯的差异性，赋予各省根据本省情况增补部分免费供应药品的自主权，但应严格限制各省增补的条件,全额保障药品品种应根据各省实际使用情况结合药品价格、质量等因素进行调入与调岀的动态调整方法。
3.2设立基本药物专项资金
基本药物政策目标是解决不同地区群众的药品可及性和公平性问题，目前已开展基本药物全额保障的地方资金来源渠道不同，尚未建立独立的基本药物筹资机制,建议国家探索将基本药物全额保障与预算结合，由政府全额拨付或从医保基金中划出一定比例和金额,或是新增医保资金作为基本药物全额保障基金,纳入预算管理:⑸。
3.3借助信息化手段统一监督管
理对药品的入库、库存、出库及发放情况，进行统计和监控,按照患者资格确认、开具处方、药品发放、复诊核查的流程，建立一套既可嵌入目前医院管理系统，又可独立运行的基本药物免费供应的信息管理系统。指导患者合理使用免费药品，定期做好随访服务，患者在签约的基层医疗机构向家庭医生领取药品，既确保患者切实得实惠，又可促进分级诊疗，规范慢病管理，防止药品的浪费。
3.4加强居民的健康意识教育
居民对高血压、糖尿病的危害认识不够，对医生提出的健康生活方式接受程度参差不一,对免费服药还需要加大宣传力度，尤其要加大对免费服药的范围、适应症的宣传，扩大群众知晓率。在提供免费药物治疗的同时，大力开展防治高血压和糖尿病的健康教育活动，基层医疗卫生机构在患者每次领取免费药物时可以举办慢病知识讲座，利用播放宣传片、发放防治知识宣传册、健康咨询、义诊等各种方式对居民进行健康教育,有针对性的进行高血压、糖尿病等慢病健康宣教并对不良生活习惯进行干预。
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