[摘 要]目的：观察纳米碳在甲状腺全切与近全切除术中对甲状旁腺的保护作用，探讨甲状旁腺保护的方式方法。方法：选取113例行甲状腺全切或近全切除术的巨大结节性甲状腺肿、满布结节的甲状腺肿、甲状腺癌患者。术中向甲状腺上、中、下极各注射活性纳米碳混悬液0.1mL，利用负影原理辨认甲状旁腺并予以保护。记录患者甲状旁腺保护及显露情况、术后低钙血症及甲状旁腺功能减退发生情况，探讨甲状旁腺保护效果，总结手术体会。结果：113例患者中，102例(90.27%)术中发现甲状旁腺≥2个;甲状旁腺误切率为2.65%。术后21例(18.58%)患者发生低钙血症;8例(7.08%)患者发生甲状旁腺功能减退，均为暂时性甲状旁腺功能减退，平均恢复时间(18.33±1.96)d。结论：甲状腺全切与近全切除术中纳米碳的应用可为甲状腺组织与甲状旁腺的区分提供可靠参考，对于避免或减少甲状旁腺损伤有着积极意义。
[关键词] 甲状腺全切;甲状腺近全切除;甲状旁腺;纳米碳
甲状腺全切与近全切除术是当前临床治疗甲状腺疾病的常用术式，但无论是实施甲状腺全切还是近全切除，患者术后甲状旁腺功能低下发生风险均较高，其原因与麻醉、术中甲状旁腺组织牵拉所致甲状旁腺供血血管收缩、血栓，进而引发的甲状旁腺甲状腺激素分泌量减少有关[1-2]。因此，如何在甲状腺手术中有效保护甲状旁腺、避免喉返神经损伤，一直是外科临床工作者关注的重点问题[3]。
作为一种淋巴示踪剂，纳米碳得到了广泛关注，其在前哨淋巴结辨认与辅助淋巴结清扫中发挥作用。亦有学者指出，通过纳米碳染色甲状腺及淋巴引流系统，能够为甲状旁腺的术中辨认及保护提供理想的参考[4]。本文就纳米碳在甲状腺全切与近全切除术中对甲状旁腺的保护作用进行了讨论与总结，旨在为临床实践中甲状旁腺的保护提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
将2015年3月至2018年3月拟于我院接受甲状腺全切或近全切除术的113例患者纳入此次研究，患者均经病理组织学检查明确诊断，术前甲状旁激素正常。排除已出现周围组织浸润的甲状腺癌，既往有甲状腺手术史者，合并甲状腺功能亢进或减退者，以及因慢性肾衰接受维持性血液透析者。
113例患者中，男37例，女76例，年龄18~77岁，平均(42.15±9.86)岁，病理类型：巨大结节性甲状腺肿6例，满布结节的甲状腺肿58例，甲状腺癌49例。本研究已征得我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署相关协议。
1.2 手术方法
113例患者中，51例行甲状腺全切术，62例行甲状腺次全切除术。患者术前常规准备，行气管插管全麻，在不破坏甲状腺外科包膜的前提下切开颈白线，游离部分带状肌，显露甲状腺上、中、下极内侧部分，使用1mL注射器小儿头皮针头抽取纳米碳混悬液(重庆莱美药业股份有限公司，国药准字H20073246，规格0.5mL:25mg)0.5mL，进针3~5mm回抽无血后向甲状腺上、中、下极各注射0.1mL，退针回抽以避免纳米碳外溢，纱布压迫1~3min。待甲状腺和周围淋巴结组织染色后行常规甲状腺手术(若纳米碳弥散效果不佳，则在游离外侧后于可疑甲状旁腺附近腺体追加注射)[5]。分离甲状腺上、中、下极时识别未蓝染的黄色组织团及相关血管，将其完整游离并保护其供血血管、喉返神经，清扫时骨骼化供血血管，完整切除周围淋巴脂肪组织，若供血血管受损，则切除送病理检查明确甲状旁腺后种植于同侧胸锁乳突肌内[6]。
术后30min、6h、24h复查血钙及甲状旁腺激素水平，若见血钙低于2.0mmol/L则给予血管扩张药，以防止术后甲状旁腺滋养血管痉挛、血栓形成所致甲状旁腺功能低下。
1.3 观察指标
记录患者术中甲状旁腺显露情况，检测其术后切除组织中是否存在甲状旁腺，并据此评估甲状旁腺保护及显露情况。此外，观察术后低钙血症及甲状旁腺功能减退发生情况，探讨纳米碳对甲状旁腺保护效果，总结手术体会。
2 结果
2.1 甲状旁腺保护及显露情况
113例患者中，102例(90.27%)术中发现甲状旁腺≥2个，其余11例患者未发现甲状旁腺或仅发现甲状旁腺1个。术后切除组织病理组织学检查共发现3例组织中有甲状旁腺，甲状旁腺误切率为2.65%(3/113)。
2.2 低钙血症及甲状旁腺功能减退发生情况
术后21例(18.58%)患者发生低钙血症，经静脉滴注葛根素或山莨菪碱、葡萄糖酸钙后，其症状均于7d内消失。8例(7.08%)患者发生甲状旁腺功能减退，均为暂时性甲状旁腺功能减退，恢复时间15~24d，平均(18.33±1.96)d。
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3 讨论
甲状腺是机体最大的内分泌腺体，近年来，甲状腺良恶性肿瘤的发病率逐渐升高，多数观点认为，除未分化癌外，甲状腺肿瘤一经确诊即应进行手术治疗[7]。甲状腺切除术可分为甲状腺全切与近全切除两种方式，术中主要操作包括原发病灶、周围组织的切除以及各个区域淋巴结的清扫，大量研究表明，随着甲状腺切除范围的扩大，患者术后甲状旁腺功能减退发生率明显升高[8]。
甲状旁腺功能减退的临床表现包括指尖及口周麻木及刺痛感、手足与面部肌肉痉挛等，严重者可出现手足抽搐、低血压、心力衰竭甚至死亡，对患者术后生存质量带来了严重威胁[9]。因此，有效预防甲状腺切除术后甲状旁腺功能减退的发生，是确保手术效果与手术安全性的关键所在。甲状旁腺功能减退的发生主要与术中甲状旁腺误切以及甲状旁腺供养血管结扎有关，既往有学者采用甲状腺原位保护方法，即在甲状腺下动脉3级分支的远端切断血管，避免阻断甲状旁腺血液供应，这一操作使患者术后低钙血症、甲状旁腺功能减退发生风险得到明显控制，但该方案仍未彻底解决术中甲状旁腺辨认困难的问题，甲状旁腺位置异常或出血术野血染均可造成甲状旁腺辨认失败，影响甲状旁腺保护效果[10-11]。
大多数人拥有4个甲状旁腺，一般位于甲状腺上、下极背侧，由于起源原因，甲状旁腺位置变化较大，特别是下甲状旁腺的位置变异较多。另一方面，甲状旁腺大小和外观差异较大，也造成甲状腺切除术中甲状旁腺识别困难，易与周围淋巴结与脂肪组织混淆[12]。因此，甲状腺切除术中保护甲状旁腺的关键在于甲状旁腺的识别。
纳米碳是纳米级颗粒制成的混悬液，其颗粒直径为150nm，具有高度淋巴系统趋向性。由于毛细血管内皮细胞间隙为20~50nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙则为120~500nm且基膜发育不全，纳米碳注射至甲状腺组织后并不会进入血管，而是迅速进入淋巴管或毛细淋巴管，并在此区域内滞留、聚集，从而使甲状腺及其引流区域内淋巴结黑染[13]。与此同时，甲状旁腺并不会黑染，这一差别能够为甲状旁腺及淋巴结、甲状腺的区分提供参考。
既往报道显示，甲状腺全切除术、近全切除术后暂时性甲状旁腺功能减退发生率可达14%~60%[14-15]，而本研究113例患者术中均借助纳米碳区分甲状旁腺，其甲状旁腺误切率仅为2.65%，甲状旁腺功能减退率低至7.08%，显现出这一方案在指导甲状旁腺显露、预防甲状旁腺损伤中的价值。同时，得益于术后钙剂的规范补充，患者低钙血症发生率亦控制在20%以下，一方面有效避免了低钙血症对患者预后质量造成的不良影响，另一方面，血钙浓度尽早恢复至正常水平也有助于甲状旁腺功能的改善[16]。
在多年临床实践中，我们愈发认识到甲状腺切除术中精细被膜解剖的重要性，这一原则强调将全部靠近腺体真被膜的血管进行分离、结扎，同时保留甲状腺下动脉至甲状腺被膜间组织，并确保所有操作均在紧贴甲状腺固有被膜的基础上处理进出甲状腺3级血管[17]。同时，术中应保留血管小分支以及供应甲状旁腺的小动脉，尽量做到血管完整、无损伤，以期在保护甲状旁腺血液供应的基础上，避免甲状旁腺连同甲状腺一起被切除[18]。
需要注意的是，虽然纳米碳为安全无毒、染色效果良好、性能稳定的淋巴示踪剂，但对于满布结节的结节性甲状腺肿、巨大结节性甲状腺肿等良性病变，常规注射纳米碳的甲状旁腺辨认效果并不佳，其原因一方面与该类病例结节较多、较大所致甲状旁腺位置变化有关。另一方面，结节满布所致正常腺体受压，进而影响纳米碳向周围的扩散速度，也可对甲状旁腺的识别造成影响[19]。针对该类患者，术中可适当游离甲状腺至外侧暴露中静脉，并在中静脉水平行初次注射，必要时可追加注射，一般可取得更为理想的甲状腺背侧、周围淋巴结染色效果。
此外，甲状旁腺血管痉挛也可诱发暂时性甲状旁腺功能减退的发生发展[20]，因此，在强调术中精细操作、保护甲状旁腺血液供应的基础上，重视术后血钙、甲状旁腺激素监测，及时发现并解除血管痉挛、预防血栓形成，对于甲状旁腺功能减退的预防也有着重要意义。
综上所述，甲状腺全切与近全切除术中，向甲状腺上、中、下极内侧注射少量纳米碳，能够使甲状腺及淋巴结黑染，为甲状旁腺的显露及保护创造有利条件，基于染色与识别结果实施甲状腺切除，不仅能够保证病变组织的精准切除，还可有效减少甲状旁腺及其供养血管损伤，降低术后甲状旁腺功能减退发生风险，值得推广。
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