摘要 目的：探讨乳腺癌前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫的护理配合方法。方法：术前做好患者心理护理和手术间及各种特殊器械的准备工作;术中巡回护士实施有效安全的体位管理、胃管护理及仪器摆放，器械护士熟悉手术步骤、密切配合医生，严格无菌无瘤技术操作。结果：手术均顺利完成，无术中并发症发生。行保腋手术的患者术后引流量及引流时间明显减少，术后上肢功能明显改善，并发症发生率显著减少。结论：以乳腺癌前哨检淋巴结活代替腋窝清扫的保腋手术在保证手术效果的同时，也显著降低手术并发症发生率，改善了患者的术后生活质量。
关键词 乳腺癌;前哨淋巴结活检;腋窝淋巴结清扫;手术配合
乳腺癌是目前世界范围内一种严重危害妇女健康的恶性肿瘤，是妇女肿瘤死亡的首要原因。长期以来，乳腺癌手术均强调以腋窝淋巴结清扫(axllary lymph node dissection, ALND)为主的根治性手术，然而ALND可引起诸如伤口积血积液、疼痛、上肢淋巴水肿、肩关节运动障碍、皮瓣感染坏死、上肢麻木等一系列的并发症也严重影响了患者的生活质量。前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)的出现很好地解决了这一问题，其既能评价早期乳腺癌腋窝淋巴结的转移状态，又能避免术后并发症的发生，因而广泛应用于临床。我院乳腺外科自2009年起开始行乳腺癌SLNB，在完成“学习曲线”并控制假阴性率在5%以下[1]后于2012年行保腋手术，今已累计完成22例，取得良好效果。本文就手术配合要点进行总结，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
1.本组患者22例，均为女性，年龄24～72岁，平均年龄38.36+3.25岁。所有22例患者均经术中快速冰冻病理确诊为乳腺癌，术前检查均未见肝肺等远处转移，行患侧腋窝及锁骨上淋巴结超声检查均未见肿大的淋巴结。其中行保乳手术5例，行乳房切除术者17例。
1.2手术方法
术前15分钟在乳晕四周、肿瘤区域皮下或切检残腔壁注入2~4mL蓝色染料，剥离皮瓣后于胸大肌外侧缘循蓝染淋巴管找到相应的淋巴结并完整切除之，再触诊腋窝切除可疑的淋巴结，一并送快速病理检查，提示阴性者不予清扫淋巴结。
1.3结果
本组全部22例患者术程顺利，术中取出前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)3~6枚，均未见转移证据，遂行保腋手术。术中物品准备齐全，术中配合紧密，手术全过程的时间在100～150 min，出血量不多，术后引流量及置管时间均较行ALND者少。术后住院天数6~10天，出院随访一月患侧上肢淋巴水肿及肩关节障碍较ALND者改善[2]。
2 护理配合
2.1 术前准备
2.1.1 术前访视：术前一天至病房探视患者，了解患者病情及既往病史。常规向患者介绍手术室环境、入室要求及手术组成员，同时应交代手术方式及麻醉方式，解除患者疑虑，对于拟行保腋手术的患者，更应当强调手术的微创效果和安全性，减少患者的不良情绪，以良好心态接受手术。
2.1.2心理护理：乳腺癌患者承受的心理压力来自多方面的：首先，绝大部分的肿瘤患者会担心肿瘤的预后及术后综合治疗带来的痛苦;其次，乳房是女性的第二性征，手术势必会造成外观的损害;行SLNB的患者还有来自另一方面的顾虑，尽管手术组医生反复解释保腋手术的安全性及可行性，并签署知情同意书，但有些患者仍会担心保留腋窝淋巴结后带来的肿瘤转移。应积极向患者及家属讲解SLNB的原理，让患者明白SLN是肿瘤转移的首站淋巴结，此淋巴结未转移其余淋巴结发生转移的可能性很小，因而对SLN阴性者行保腋手术室安全的;同时应介绍保腋手术的给患者带来的益处，强调其微创性及重要性。
2.1.3 入室术前准备：确认患者，并向患者自我介绍，态度温和，以消除患者的紧张情绪。检查患者有无佩戴金属物品，检查术前抗生素皮试、备皮等情况;常规备大小手术包，小手术包备切取标本时用，大手术包备行根治性手术时用;建立静脉通路，应避免选择患侧上肢静脉，妥善固定，防止滑脱;检查电刀吸引器等设备是否正常工作，电凝器负极板固定在大腿上，合理放置各仪器的位置;协助手术医师摆放体位，患者取仰卧位，患侧上肢外展90°，患侧肩背部垫以软枕，使患侧上肢稍外旋后伸，充分暴露腋窝;麻醉起效后留置导尿管，对全麻后眼睑不会自然闭合的患者，轻挤双睑使之闭合，以医用胶布固定。
2.2 术中配合
2.2.1术中巡回护士配合
(1)术中密切观注手术进展和患者的生命体征，注意补液量、尿量及出血量，及时反馈于手术组医生;(2)术中监督手术人员的无菌操作和无瘤技术，严格控制非手术人员参观流动;(3) 肿瘤组织标本、蓝染的SLN以及保乳手术的切缘取下后均需安排相关人员急送快速病理，病理结果明确后及时反馈于手术组医师;(4)确诊乳腺癌后，准备亚甲蓝两支(江苏济州制药厂生产，浓度2%，规格2 mL/支)，备行SLNB用;(5)分离乳房皮瓣前，需制备肾上腺素溶液(250 ml生理盐水+1%利多卡因10 rnl+盐酸肾上腺素0.5 ml)，患乳皮下注射以减少出血;(6)术毕与器械护士一起清点纱布及手术器械。
2.2.2 术中器械护士配合
2.2.2.1取肿瘤组织时的配合。
器械护士提前30分钟洗手，准备好无菌台，配合术中铺巾，与巡回护士配合，连接电刀、吸引器等并固定之。局麻取肿瘤标本者需配制1%利多卡因溶液，作肿块局部表面浸润麻醉。配合手术组医生将标本取出后，妥善处理标本并及时送检。配合术者分层缝合手术切口。
2.2.2.2行SLNB时的配合。
行SLNB时患者已确诊为乳腺癌，需重新按根治性手术铺单，于切皮前10分钟提供2%亚甲蓝4mL，示踪剂注射于乳晕下方或肿瘤组织周围的残腔壁，轻轻按摩5分钟后开始协助医生寻找蓝染的淋巴管，由于染料偱淋巴系统弥散很快，不能在淋巴结内停留很长时间，因此器械护士应积极配合术者尽快寻找并切除SLN。手术寻找蓝染淋巴管及蓝染淋巴结时，需要精细操作，需提供小文氏钳、梅氏剪等精细器械。保证术野清晰是寻找淋巴结的前提，故应配合术者充分止血，必要时冲洗。待切除SLN后，必须按照无瘤技术原则，为术者更换手套及相应的器械，并将取下的SLN及时送检。
2.2.2.3乳房手术的配合。
作乳房切除手术的患者在切除乳房前如无特殊禁忌需在患乳皮下注射0.2%肾上腺素溶液，肾上腺素能收缩局部血管，以减少皮瓣分离时出血。行保乳手术的患者原来肿块切除残腔的基础上行扩大切除，切下的组织要及时送快速病理，如切缘为阳性，需进一步扩大切除直至切缘阴性。
乳房手术完成后，需大量的43℃灭菌蒸馏水冲洗乳房皮瓣下间隙，43℃的蒸馏水用于肿瘤细胞3 min即可有效使肿瘤细胞破裂[3]。放置负压硅胶引流管，保持引流通畅，配合医生逐层缝合手术切口。术后立即给予患侧胸部无菌纱布填塞，并用加压包扎，加压力度适中，不能过紧或过松。
2.3 术后关怀
术后护理手术完成后，告诉患者手术做得很成功，用温水擦拭患者皮肤上的血迹和消毒液，及时注意保暖，为患者穿好衣裤或盖好被单，监测病情变化，防止一切意外的发生。与麻醉师一起平稳安全地搬运患者，注意保护切口和各种引流管、静脉输液，对躁动患者适当固定，将患者平稳地送到病房与病房护士交班。
3讨论
长期以来，根治性手术一直是乳腺癌的标准术式。然而，乳腺癌虽为恶性，但不是每位患者都会发生腋窝淋巴结转移，对无腋窝转移的患者而言，腋淋巴结清扫术不但不具备治疗作用，还有可能导致术后并发症的增加[4]。SLN是肿瘤转移的首站淋巴结，可准确预测腋窝的转移情况。对SLN阴性的患者实施保腋手术是安全有效的。我院实施的乳腺癌保腋手术患者，术后短期随访患侧上肢淋巴水肿、肩关节障碍等并发症发生率均较腋窝清扫者低[2]。在保证手术效果的前提下尽量减少创伤提高术后生活质量的微创理念影响下，以SLNB代替腋窝淋巴结清扫是大势所趋。作为手术室护理人员，我们应不断的积累经验，规范操作规程，熟练操作技术，协助术者使手术得以顺利完成。
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