摘要：笔者主要简述了护理临床上接近失误管理的应用情况，分析了识别接近失误并上报的流程，对护理接近失误进行分级的具体方法，介绍接近失误改善方案的落实与效果评价方法，希望有助于促进临床护理安全管理工作。
关键词：护理安全管理;接近失误;进展
护理安全管理是影响医院医疗质量水平的重要因素，确保患者安全也是医护人员的首要工作职责。既往医疗卫生工作者们高度关注护理不良事件，并开展了相应的安全管理与监督工作，但医疗不良事件发生率依然居高不下，对患者人身安全和健康造成严重影响。接近失误(near miss)是临床护理中常用的术语，又称为迹近失误，其主要是指可能损害患者生命健康安全，但尚未发展到终点的一类护理异常事件[1]。接近失误和不良事件有很多相同之处，包括发生原因和各自的进展路径，但接近失误发生率较护理不良事件更高，相同的原因和发展路径，造成的损害则更小。加强接近失误的护理管理，可以为医护人员提供风险预警，指导护理人员开展具有主动性和前瞻性的风险防范措施。基于此，本文综述了接近失误管理在临床上的应用进展，希望有所指导和帮助。
1接近失误的概念和内涵
按照2012年WHO给出的具体定义，接近失误定义是已经发生、但最终没有到达患者的医疗差错[2]。但国内护理组织尚未就near miss的译名达成统一认识，且定义也有所差异，一类是指不管是否到达终点，但未能危害患者的一类医疗差错;另有观点则认为接近失误是指出现了医疗差错，但没有危害患者生命健康安全的不良事件[3]。研究表明，接近失误定义的不统一往往会影响护理人员的主观能动性，导致其产生困扰，进而难以准确定义和识别接近失误，而且缺乏上报的积极性[4]。所以护理临床应在开展接近失误管理前统一接近失误的具体定义，确保护理人员能够清晰界定个人护理工作中的不良事件。国外研究认为，和“到达患者但没有后果的医疗差错”相比，“未到达患者的医疗差错”更能令护理人员认识自身问题，从而激活其上报行为[5]。换而言之，以护理不良事件是否到达患者来定义接近失误显然更具优势。因此，我们建议应根据WHO定义来统一对接近失误的认识，即已经发生的某种护理不良事件，但最终未能抵达患者，按照没有抵达患者的医疗差错来开展接近失误管理，有助于提高护理人员上报此类不良事件的积极性。
2接近失误的管理
对于医疗卫生组织而言，其通常参考航空以及核电等多类高风险行业的经验来开展接近失误管理，现阶段国内护理临床业已形成了接近失误管理的具体流程，主要分为识别、上报、原因分析和制订改善方案并追踪执行情况和改善效果五个阶段。
2.1识别接近失误并上报
护理人员首先应清晰理解接近失误的定义，才能有效识别接近失误。从护理安全管理角度来看，只有对接近失误实施合理分类，才能在接近失误发生后提高上报率。结合患者护理不良事件分类标准，接近失误主要包括三种：(1)多学科医务工作者(包括医疗、护理以及医技等等)共同遵循的分类标准;(2)护理工作中发生率比较高的医疗不良事件分类。例如不良治疗、皮肤护理不良问题、职业暴露、管道护理不良问题、不良辅助检查、医疗沟通问题、医疗设备器械管理问题等等[6]。(3)结合工业领域的管理方法。参考Rasmussen所设计的SRK行为模型以及Reason遗忘、疏忽、错误分类框架，我们可以将包括接近失误在内的将护理人为差错分为五种基本类型，即：①技能型遗忘;②技能型疏忽;③规则型错误;④规则型疏忽;⑤知识型错误。由于医疗服务有赖于多部门合作才能得以完成，所以医疗差错事件通常也与多个环节因素有关系[7]。基于此点，WHO所采用的患者安全事件分类标准更为适用，这一分类标准也包括了接近失误在内，便于医疗卫生系统工作者理解并付诸于实践，特别是在分析接近失误原因、制订改进方案并落实等环节上，参与者能够实现多学科合作、积极改进的目的。另一种分类方法在现阶段国内卫生系统中的应用较为普遍，这一分类方法同样有助于医疗护理人员理解并实践，然而单纯护理差错引起的接近失误事件在整体接近失误事件中只占相对偏少的一部分，另外有不少接近失误的发生可能与护理人员并无必然关联[7]。但该模式下护理人员可能缺乏接近失误事件的上报途径，难以及时发现部门工作缺陷，也就谈不上做出进一步的改进。此外，我们还可以结合工业领域中应用较多的一种方法——差错分类法，其主要是对差错发生的认知机制加以区分，对差错事件实施精确分类。然而医疗管理工作通常遵循标准化操作规程，此种分类方法对事件进行所涉部门的归因较为不利，同时也会对后续改进工作产生不良影响，所以推荐参考WHO关于接近失误的分类标准[8]。
2.2接近失误的分级方法
2.2.1定性评价
在接近失误的分级方法中，定性评价是应用非常广泛的一种。一般是结合接近失误事件进展为不良事件的可能性高低和不良事件的危害水平来组建风险分析矩阵，综合评估接近失误事件[9]。研究[10]表明，美国退伍军人卫生管理局推荐的医疗不良事件分级方法(Severity As.sessment Code，SAC)是比较科学的一种，能够对接近失误实施合理分级。该工具主要考虑事件发生频率、可能产生的不良后果、不良事件严重程度等因素构建风险评估矩阵，按照四级评估法实施接近失误风险分级，其中1级提示为轻度风险，2级提示为中度风险，3级提示高度风险，4级提示为严重风险，指数等级与风险程度呈正比关系[11]。
2.2.2定量评价
2.2.2.1风险评级指数
风险评估指数(risk assessment index，RSI)是一项定量评价接近失误并实施分级的量化工具，国内近年来在临床上运用RSI对护理接近失误实施分级，采用1~5分分级法界定接近失误的发生频率，主要分为极少、偶尔、有时、经常、每天五个等级，各自对应分值为1~5分;同样采用五级评分法界定接近失误的危害程度，其中1分对应为无伤害，2分对应为轻度伤害，3分对应为中度伤害，4分对应为重度伤害，5分对应为极重度伤害甚至死亡[12~13]。结合接近失误事件的具体性质构建事件风险评估矩阵，最后相乘并计算总分值，数值与风险程度呈正比[14]。
2.2.2.2 接近失误指数
一些高风险行业开始应用专门算法开展接近失误事件的管理控制，通过精确计算接近失误指数(IN-M)，根据指数优先排序接近失误事件[15]。该方法能够给出相对精确的接近失误事件风险数值，优先处理所收集到的接近失误，但操作复杂程度比较高，分析人员往往需要接受大量培训方能胜任相关操作，但现阶段可利用软件解决这一困难[16]。
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2.3接近失误分析
接近失误分析的入手角度较多，例如通过安全检查表的形式从组织管理因素、硬软件、操作流程、人员培训以及工作环境等角度入手开展接近失误分析;通过故障树分析方法或者根本原因分析法分析事件的回溯性原因[17];通过失模式与效应分析法、事件树分析方法以及矩阵概率险评估法分析事件的前瞻性风险。最后对事件的回溯性分析以及前瞻性分析结果加以汇总，可从整体上了解接近失误风险[18]。
2.4接近失误改善措施落实与效果评估
完成接近失误分析后，护理管理人员应结合分析结果制订最佳改善方案，并通过PDSA循环落实到工作实践中去，全程追踪应用效果，所涉及人员均应积极反馈应用情况[19]。同时进行部门内或部门之间的分享评价，定期对接近失误的发展趋势进行评估，对管理不同环节实施质量评价并做出反馈，另外还可以利用学习环路持续提高患者安全管理的绩效[20]。
3小结
国内开展护理不良事件上报以及接近失误规范化管理已有十多年的历史，相关研究颇多，但大都采用不良事件管理框架来开展接近失误的管理工作，存在问题较多：首先不够关注接近失误，上报的接近失误事件偏少，如果这些事件尚未作出分级，护理管理人员尚可应对;但是随着安全管理逐渐转型，如果未能对大量接近失误事件实施合理分级，护理人员工作量和工作压力负荷就会大大上升，风险管理效率降低;其次是前瞻性分析不足，导致护理人员难以充分发挥接近失误应有的指导作用来防范护理风险;最后是护理管理人员通常会结合自身工作经验来评估接近失误的管理效果，而不是充分依据客观标准。所以我们在今后的护理接近失误管理中，应不断完善接近失误管理的现有流程，做出合理分级和分析，提高护理接近失误管理水平。——论文作者：刘雪
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