摘要：目的探讨“临证优选法”在中医临床医师规范化培训中的应用效果。方法将参加陕西省中医医院规培的88名学生随机分为研究组(44名，“临证优选”培训)与对照组(44名，按大纲要求培训)。比较两组出科考试成绩、试题成绩、专家组面试及患者满意度评分。结果研究组专家组面试评分高于对照组(P<0.05)。研究组经典背诵及实战考核评分均高于对照组(P<0.05)。结论“临证优选法”可提高学生中医基础及处理实际问题能力，有利于中医临床医师的培养。
关键词：中医临床医师规范化培训;临证优选法;中医基础
医学教育由医学院校基础教育、毕业后教育及继续教育三部分组成，住院医师规范化培训是毕业后教育的一部分，是临床医师培养的有效途径[1-2]。中医住院医师规范化培训是指在完成医学院校基础教育之后的中医专业毕业生，以住院医师的身份在相应的医疗基地进行培训，接受以提高临床能力为目的的系统化、规范化的培训[3]。虽然我国目前已经全面开展中医医师规范化培训，并且取得了一定成果，但却仍然存在许多问题，如忽视临床思维能力培养[4]、西医化、缺乏中医特色等，如何让中医规范化培训更符合中医临床人才的培养，形成系统、完整、易于推广的教学模式，是现阶段中医规范化培训亟待解决的问题。
相关期刊推荐：《中国临床新医学》杂志是经中华人民共和国新闻出版总署批准出版、由中华人民共和国卫生部主管、由中国医师协会和广西壮族自治区人民医院共同主办的国家级医学学术性科技期刊。报道内容包括基础研究、实验研究、临床研究、教学研究中的发明创造、成果报告和学术经验,临床疾病诊疗中的新技术、新项目、新方法等。主要栏目设置有：院士特稿、博硕论坛、基金课题报告、实验研究、临床论著、技术创新、护理研讨、短篇报道、循证医学、新进展综述等。
米伯让先生是我国著名中医临床家、理论家、教育家、社会活动家，为长安米氏内科流派创始人。他在长期的临床、教学活动中，坚持将理论与实践相结合，重视中医临床思维的培养，米伯让先生根据华罗庚先生于20世纪70年代提出的用于生产、科研的“优选法”，结合中医四大经典理论之一《伤寒杂病论》，根据中医临证辨证用药特色，提出了符合中医临床思维的中医“临证优选法”。米烈汉教授作为米伯让先生唯一学术继承人，长安米氏内科流派代表性传承人，在流派传承方面坚持“临证优选法”的应用及优化，“临证优选法”核心内容为“辨证求因、审因立法、分清主次、依法定方、加减有度”，主要是采用分清主次，抓住疾病的主要线索，划“多”为“少”，得出主要病位病性，再用次要因素对病位病性进行患者自体验核，得出病机辨证结论，最后谨守病机、选定治法及方药的临证决策问题思维方法[5]。该法以中医经典及中医基础理论为基础，通过跟师实践等方式将理论转化为实践，进而形成自身中医思维的方法。本研究探讨中医“临证优选法”在中医临床医师规范化培训中的应用效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究开展时间为2017年9月至2019年8月，将参加陕西省中医医院规范化培训的88名学生(并轨专硕除外)随机分为研究组与对照组，各44名。研究组男14名，女30名;年龄25~28岁，平均(26.48±0.88)岁;学历：硕士22名，本科22名。对照组男8名，女36名;年龄24~28岁，平均(26.59±0.90)岁;学历：硕士19名，本科25名。两组的一般资料无显著差异(P>0.05)。所有学生均自愿参与并签署知情同意书。纳入标准：需具备中医基础知识，有一定的临床经验，热爱中医，其年龄、性别、种族、来源无明确限制;能够严格遵循培训方案。排除标准：同时参加其他研究试验者。
1.2方法
对照组按照住院医师规范化培训大纲要求进行常规培训。
研究组采用“临证优选”培训方法，培训内容分为以下四部分按阶段进行。
(1)基础知识培训。2017年9月至2018年3月进行经典理论的学习，以四大经典和四小经典为重点，分别学习背诵《黄帝内经》《难经》《神农本草经》《伤寒杂病论》《汤头歌诀》《药性赋》《医学三字经》《濒湖脉学》等经典。并给予如下课程：①每周3个课时的经典解析课程，每个课时约90min，由长安米氏内科流派传承人员作为带教老师进行带课;②每周1个课时的经典背诵课程，每个课时约90min，安排受试者自由背诵。
(2)四诊培训。2018年4月至2018年9月进行四诊培训，主要教学内容围绕“望、闻、问、切”，以提高受试者诊断能力，先由长安米氏内科流派代表性传承人米烈汉教授核定教材内容，再由长安米氏内科流派内带教老师讲解，具体如下：①每周安排2课时的理论讲解课程，每个课时约90min;②每周安排1课时的实践课程，每个课时约90min，在诊断实训室进行，借助脉诊仪、模拟人等教学工具进一步加深印象。
(3)跟师实践。2018年10月至2019年3月进行跟师学习，经过前两个阶段的培训，学生的基础理论知识应得到大幅度提升。此阶段将理论与实践相结合，学生根据自身兴趣爱好选择临床导师，并每周跟随临床导师门诊学习2次(每半天为1次)，每次需记录门诊学习笔记，认真学习导师临床思维，并记录心得体会。
(4)深入了解各家学说。2019年4月至2019年8月进行各家学说学习，组织学生学习长安米氏内科流派学术思想，围绕桂林古本《伤寒杂病论》的研究，首先，使学生初步了解“伤寒”及伤寒学派的产生，逐步形成从六经辨证到卫气营血辨证的变化过程[6];其次，学习辨证论治的理论跨越及派生出的热病学、脾胃论、瘀血说、补益论等各家学说。新兴的学说之下又有不同的学说产生，如学习了解补益论下的补阴派、补火派、补土派等各家学说。每周安排2课时的各家学说理论课程，每个课时约90min。
1.3观察指标
1.3.1出科考试成绩。每月由各轮转科室以盲法形式组织学生进行出科考试，严格按照住院医师规范化培训出科考试的要求进行，由各科室组织出科考试考官进行盲法打分，满分100分。
1.3.2试题成绩。由5名长安米氏内科流派教师及5名院内其他教师一起编纂试题，试题融合规范化培训各阶段内容，以盲法批改试卷，满分100分。
1.3.3专家组面试评分。邀请本院5名专家(要求副主任医师以上职称)作为评审专家组，以盲法形式对学生进行随机面试。面试可分为四个环节，第一环节：经典背诵，学生随机从试题库中抽取试题，根据题目背诵相应条文，专家组根据学生回答的完整程度进行评分;第二环节：四诊测评，受试者随机从试题库中抽取试题，根据题目回答，专家组根据学生回答的准确程度进行评分;第三环节：自由答辩，学生围绕中医临床思维为论点进行论述，论述结束后每位专家根据论述内容进行提问，并根据论述深度及回答内容给予评分;第四环节：实战考核，随机选取数名病情严重程度相当的患者，学生随机抽选患者，然后对患者进行诊断、辨证、处方，专家组根据其辨证准确程度给予评分。各环节满分均为100分。
1.3.4患者满意度。在科室轮转过程中，将两组学生培训期间管理所有患者进行满意度评价，包括医德医风评价、疗效满意程度评价两部分，总分100分，每部分50分。
1.4统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件处理数据，计数资料用n/%表示，用χ2检验，计量资料用x軃±s表示，用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组学生的出科考试成绩、试题成绩、专家组面试评分及患者满意度评分比较
2.2两组学生的专家组面试评分比较研究组的经典背诵及实战考核评分均高于对照组(P<0.05，表2)。
3讨论
现代中医师规范化培训是以借鉴西医培养模式为主而形成的较新的培养模式，本模式相对缺乏中医特色，尤其是对中医思维的培养更是欠缺。中医临床思维作为中医药传承发展的核心更存在被“弱化、僵化和西化”的现象[7]。如何有效培养中医临床思维对现代中医药发展至关重要。
思维是人脑借助语言对客观事物的概括和间接反应的过程，是借助于已有知识和经验，推测未知事物的过程。中医临床思维的养成应建立在中医理论知识的基础上，扎实的中医理论功底与形成良好的中医思维密切相关[8]。“为有源头活水来”，没有扎实的中医理论功底，就犹如无源之水，更不可能有新的中医感知产生。中医思维培养往往需要大量的理论基础，参与临床规培的学生大多经历了5~8年的基础教育，理论基础相对较佳，却普遍缺乏中医临症思维的特点。对于中医思维培养，唐农等[9]学者认为“经典为根，传承为本，疗效为魂”是中医临床思维培养的核心，这从一定层面上说明了中医经典理论及传承在中医思维培养上的重要性。长安米氏内科流派历代传承人均以“中医经典”传承为根本，历经百年薪火相传，已拥有传承人近百余人，遍布全国各地，拥有较为雄厚的中医文化理论基础，在经典理论及传承方面均有一定的优势，具有培养传承人才的能力。
长安米氏内科流派中医“临证优选法”来源于中医经典理论《伤寒杂病论》，它把错综复杂的临床症状归纳为三阴三阳[10]，“三阴三阳”的实质是用八纲归类将疾病症状反应的总结，它引用《内经》中关于阴阳气量化分类的理论，不但创立了六经辨证，还将这种理论运用于具体的病脉证治中。长安米氏内科流派代表性传承人米伯让先生创立的中医“临证优选法”是在大量临床基础实践中总结出的中医临证法则，临证施治强调“抓主症”，相较于传统临床思维模式的培养具有较强的操作性，更易于临床应用，对于促进中医经典与实践的契合，突出中医特色，加深中医临床思维有一定的作用。本研究结果显示，研究组的专家组面试评分高于对照组(P<0.05);研究组的经典背诵及实战考核评分均高于对照组(P<0.05)，说明“临证优选法”可提高学生中医基础及处理实际问题能力。
综上所述，“临证优选法”能较好地提升学生理论基础与实践相结合的能力，有利于中医思维的培养。——论文作者：杭程，肖洋，祁海燕，王高雷，柯婷，黄倩，路波*
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