【摘要】目的分析不同中医证型糖尿病高危足患者的舌诊图像参数特征，为其中医辨证提供客观化依据。方法采用SmartTSM-I舌面信息采集分析仪拍摄糖尿病高危足3种常见中医分型(寒凝瘀阻证、热毒伤阴证、气血两虚证)患者的舌象照片，利用分析软件识别并提取舌质、舌苔的图像参数，并据此分析不同中医证型的特征参数。结果①舌质图像参数:与气血两虚证比较，寒凝瘀阻证患者舌质整体、舌中部及舌尖部H值升高(P<0.05)，舌尖部B值降低(P<0.05)，热毒伤阴证患者舌尖部R值、B值、V值降低(P<0.05);与热毒伤阴证比较，寒凝瘀阻证患者舌根部、舌中部H值升高(P<0.05)。②舌苔图像参数:与气血两虚证比较，寒凝瘀阻证患者舌苔整体颜色B值、H值，以及舌根部苔色H值升高(P<0.05)，热毒伤阴证患者舌尖部苔色G值降低(P<0.05)。结论不同证型糖尿病高危足患者的舌诊图像参数存在一定的差异，可反映不同证型糖尿病高危足的中医病机，为其整体辨证、脏腑辨证提供部分客观依据。
【关键词】糖尿病高危足;糖尿病足;中医证候;中医诊断学;舌诊;客观化
糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，其发病率高，给患者和国家带来了巨大的医疗保健负担[1-3]。糖尿病高危足是糖尿病足的前期状态，及时诊断和治疗糖尿病高危足具有十分重要的临床意义[4]。中医古籍中并无糖尿病足的病名记载，后世医者根据肢端麻木、疼痛等临床特点将其归属于“消渴”“血痹”“脱疽”等范畴。
本病临床表现复杂，故而常出现整体辨证与局部病位辨证分离的情况[5]，比如患者局部为热毒壅盛，周身的症状却表现为气阴两虚。舌诊在整体辨证中占有重要地位，特征舌象、苔象对糖尿病高危足的诊断及中医辨证具有重要的提示意义[6-7]。本研究通过分析糖尿病高危足3种常见中医分型(寒凝瘀阻证、热毒伤阴证、气血两虚证)患者的舌诊图像，探讨不同证型的舌诊客观化参数特征，以期为糖尿病高危足的中医辨证提供客观化依据。现将有关结果总结报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择
1.1.1诊断标准糖尿病高危足的诊断符合2015年国际糖尿病足工作组制定的有关标准[8]:目前无活动期足部溃疡，但存在周围神经病变、外周动脉疾病、足畸形情况之一，或既往有足溃疡史及腿部截肢史的糖尿病患者。
寒凝瘀阻证、热毒伤阴证、气血两虚证的中医辨证参照中华中医药学会2011年发布的《糖尿病中医防治指南糖尿病足》[9]中的有关标准。收集中医证候资料(自制表格，患者勾选)后交由2名副高或副高以上职称的中医专家参考辨证标准进行辨证，辨证不一致时由第3名专家进行辨证，3名专家辨证均不一致的病例不予纳入。
相关期刊推荐：《上海中医药杂志》(月刊)由上海中医药大学、上海市中医药学会主办，1955年6月创刊，是一份在国内外享有较高声誉、很有学术品味和影响的中医药学专业期刊。设有：名医传承、百年曙光、医理求真、实验研究、方法新探、综述等栏目。
1.1.2纳入标准①符合糖尿病高危足的诊断标准及中医辨证标准(寒凝瘀阻证、热毒伤阴证、气血两虚证);②年龄18～80岁;③对本研究知情同意。
1.1.3排除标准①中医证候资料不全影响辨证分型者;②严重肝肾功能不全的患者;③骨折或合并恶性肿瘤、血液疾病、风湿免疫疾病、结缔组织病者。
1.2一般资料本研究共纳入131例糖尿病高危足患者，均来自2018年4月至2018年12月上海中医药大学附属上海市中西医结合医院内分泌科病房，其中男性73例、女性58例，平均年龄(63.34±8.61)岁。
气血两虚证患者33例，其中男性15例、女性18例，平均年龄(63.94±8.93)岁，平均体质量指数(BMI)为(25.09±3.57)kg/m2。
热毒伤阴证患者54例，其中男性37例、女性17例，平均年龄(63.43±8.17)岁，平均BMI(25.55±3.96)kg/m2。
寒凝瘀阻证患者44例，其中男性21例、女性23例，平均年龄(62.82±8.92)岁，平均BMI(24.65±5.42)kg/m2。
各中医证型糖尿病高危足患者年龄、性别、BMI差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.3舌诊图像参数采集在自然光线下，排除过冷、过热、染苔等干扰因素，嘱患者自然端坐、伸舌，采用上海中医药大学中医四诊客观化实验室提供的SmartTSM-I舌面信息采集分析仪拍摄患者的舌象照片，通过分析软件获取舌质、舌苔的图像参数，包括RGB色彩空间的R(Red)、G(Green)、B(Blue)值，以及HSV颜色空间的H(Hue:色调)、S(Saturation:饱和度)、V(Value:明度)值。
1.4统计学方法数据采用SPSS21.0软件进行处理与分析。符合正态分布的计量资料以x-±s表示，采用方差分析;不服从正态分布的计量资料以中位数和四分位数M(Q25，Q75)表示，采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1舌质整体图像特征参数比较与气血两虚证比较，寒凝瘀阻证患者舌质整体颜色H值升高(P<0.05)。见表1。
2.2舌质各部分图像特征参数比较
2.2.1舌根与热毒伤阴证比较，寒凝瘀阻证患者舌根部H值升高(P<0.05)。见表2。
2.2.2舌中与气血两虚证、热毒伤阴证比较，寒凝瘀阻证患者舌中部H值升高(P<0.05)。见表3。
2.2.3舌尖与气血两虚证比较，热毒伤阴证患者舌尖部R值、B值、V值降低(P<0.05)，寒凝瘀阻证患者舌尖部H值升高、B值降低(P<0.05)。见表4。
2.3舌苔整体图像特征参数比较与气血两虚证比较，寒凝瘀阻证患者舌苔整体颜色B值、H值升高(P<0.05)。见表5。
2.4舌苔各部分图像参数特征比较
2.4.1舌根与气血两虚证比较，寒凝瘀阻证患者舌根部苔色H值升高(P<0.05)。见表6。
2.4.2舌中各中医证型患者舌中部苔色参数差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。
2.4.3舌尖与气血两虚证比较，热毒伤阴证患者舌尖部苔色G值降低(P<0.05)。见表8。
3讨论
舌诊是中医望诊的重要方法之一，常作为中医辨证的重要参考，观察舌质、舌色可以辨别疾病寒热和体质虚实，观察舌苔可以探查病邪性质。舌诊图像特征参数的分析能收集到肉眼无法区别的细微变化，是对症状收集的延伸，能够提高辨证的准确率[10]。舌诊参数包括舌尖、舌中、舌根、舌左、舌右及整体的舌质、苔质颜色，颜色空间模型以R、G、B三种基本色为基础，H、S、V则反映了颜色的基本属性，各参数叠加后能反映广泛的颜色，从而说明舌色、苔色的变化。
消渴病的病机以肝肾阴虚、气阴(血)两伤、燥热偏盛为主，阴虚燥热、热盛津伤可致血脉涩滞，气血不足、血行无力可致血脉瘀阻。此外寒、痰、湿等病理产物或外邪也可痹阻脉络，继而出现糖尿病高危足的症状。《通俗伤寒论》载:“舌色见紫，总属肝脏络瘀，因热而瘀者，舌必深紫而赤，或干或焦;因寒而瘀者，舌多淡紫带青。”《重订通俗伤寒论》云:“(舌)淡紫带青，寒中肝肾，或酒后伤冷。”糖尿病周围神经病变是糖尿病足最常见的诱因和发病基础，消渴可引起肝肾精亏，肝血不足则寒邪凑之，导致肝络瘀阻与肾虚并见，此为糖尿病周围神经病变的重要病机，而紫舌正是糖尿病瘀血病理的客观体征[11-13]。
本研究结果显示，寒凝瘀阻型糖尿病高危足患者舌质整体颜色H值、中部舌H值、舌尖H值，整体苔色B、H值均大于气血两虚证(P<0.05)，提示寒凝瘀阻证患者舌色偏青紫，苔色较气血两虚证偏白灰。寒凝瘀阻证患者舌根苔色H值显著大于气血两虚证(P<0.05)，舌根H值大于热毒伤阴证(P<0.05)，提示寒凝瘀阻证患者舌体青紫，舌根红紫。气血两虚型糖尿病高危足患者舌尖R、V、B值大于热毒伤阴证(P<0.05)，舌尖苔色G值小于热毒伤阴证(P<0.05)，提示气血两虚证患者舌尖部颜色较热毒伤阴证浅，这与气血两虚证患者舌尖微循环充盈不足有关[14]，因此相比舌的其他部位，舌尖颜色的变化更能体现机体气血虚实的本质。
综上所述，不同证型糖尿病高危足患者在舌诊图像参数上存在一定差异，可反映不同证型糖尿病高危足的中医病机，为其整体辨证、脏腑辨证提供部分客观依据。糖尿病高危足是预防糖尿病足溃疡或坏疽的重要阶段，今后可结合糖尿病高危足的临床症状、体征和机体代谢规律来寻找其更规范、标准的中医特色指标，从而有效指导临床。——论文作者：邵腾腾1，陈聪2，王玉晴1，王嘉霖1，燕海霞2，赵诚1，3
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