摘要:目的系统评价国内基于问题的教学模式(PBL)与以授课为基础的教学模式(LBL)对比在针灸教学中对学生学习效果的影响。方法检索PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、重庆维普、万方和中国知网中PBL与LBL教学在我国针灸教学中效果对比的随机对照研究，检索截至2020年3月31日。按照纳入与排除标准筛选文献，由2位研究者独立提取资料和评价纳入研究的方法学质量。根据异质性检验的结果(I2值)，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果共纳入21个研究，均为中文发表，方法学质量不高。Meta分析结果显示PBL教学模式在学生考试成绩(标准化均数差1.30，95%可信区间1.10-1.49，I2=44%，15项研究，921个学生)及满意度评价(相对危险度1.25，95%可信区间1.12-1.40，I2=16%，6项研究，328个学生)方面均优于LBL教学模式。亚组分析提示PBL教学效果在实习实训课更优，可能对提高学生实践能力更为有效。结论在针灸教学尤其是实习带教中采用PBL教学模式更有助于提高学生的综合能力、增强教学效果、增加学生的满意度。
关键词:PBL;LBL;针灸;教学;系统综述;Meta分析
1研究背景
“教学模式”是指在特定的教学思想和理论的指导下，教师或教管部门所建立相对稳定的教学活动框架和活动程序，教学模式主要包括3个要素，即学生、教师、和教材[1];5个组成的部分，即理论依据、实现条件、程序操作、教学目标以及教学评价。基于问题的教学模式(problem-basedlearning，PBL)，是1969年在加拿大的McMaster大学，由美国神经病学专家Barrows教授首创，至今已广泛应用于全世界范围的医学教育领域[2]。“以学生为教学中心”是PBL教学模式的核心理念:在实现教学目标的前提下，教师根据教学大纲，引导学生发现问题并提出问题，通过多种教学手段激发学生学习知识的主观能动性，开发学生的创新能力，最终解决问题，完成教学任务为主要形式的教学模式。我国是人口大国，学生从小学至大学，始终沿袭以授课为基础的教学模式(lecture-basedlearning，LBL)。LBL教学模式是以教师为教学活动的主导和核心，采取以课堂讲授为主要教学手段，以教师的知识传授和学生的被动记忆为主要形式的传统教学模式。该模式便于在保证知识普及的基础上，节省教育资源，利于教学管理[3]，而不足是普遍存在理论与实践相脱节的客观现象。PBL教学模式的突出特色是易于提高学生的学习兴趣，尤其对于应用学科更能增强学生解决实际问题的能力[4]。近年来，很多医学课程都开始采用PBL教学模式，尤其是临床见习课程多采用问题为导向的自主学习模式，让学生做到理论联系实际，增强实践能力的培养[5-9]。“针灸学”是中医药教育的核心组成部分，是中医院校各个学制的主干课程和必修课程，它具有实践性强、治疗范围广、理论体系独特等特色，也是在世界范围内最具中医药特色的课程之一。目前的传统针灸教学模式多采用LBL的模式，一定程度上没有很好地激发学生探索实践操作和真实诊疗环境思维。随着PBL教学模式近年在我国中医教学领域的陆续推广[10]，针对PBL与LBL教学效果对比研究的研究报导日益增多，但尚未有研究系统地综合分析两种模式对比在针灸学教学中的效果评价。本研究旨在采用循证医学系统综述的方法，对两种教学模式在针灸教学中的效果进行评价，以期为中医药院校针灸教学的实践和改革提供参考。
2研究方法
2.1文献筛选标准
本研究纳入随机对照试验(randomizedcontrolledtrials，RCT)研究。研究对象为医学院校必修和选修针灸相关专业课程的在读学生。纳入的研究均是采取PBL和LBL教学模式的分组对比教学，然后将两组的教学效果进行比较研究。两种教学模式均须相应教学模式的定义和要素:LBL模式为教师课前进行备课和相应教学设计，在课堂中根据教学目标中要求的掌握、熟悉、了解的不同层次知识和重难点内容进行讲解;PBL教学法为教师课前总结学习要点，提炼教学大纲，明确需要掌握的知识点;收集与知识点相关的信息，设计相关问题;让学生在课余时间通过多种媒体查阅相关资料，之后在课上进行分组讨论，再以小组的形式把讨论后形成的成果用各种形式汇报和阐述出来，最后教师进行小结点评[11]。教学效果评价的主要结局指标为以客观量化的标准评价的考核成绩(包括达标率等)，次要结局指标为教学效果满意度评价(师生评教打分、满意度调查等)，纳入研究需要报告主次要结局指标中至少一项。
2.2文献检索策略
计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane图书馆、重庆维普、万方和中国知网国内外针灸教学对比PBL教学模式与LBL教学模式应用效果的随机对照试验，检索时限均从建库至2020年3月31日。此外，手工检索纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括:“PBL”“LBL”“针灸”“经络”“腧穴”“刺法”“灸法”“教学模式”“教学方式”;英文检索词为:“PBL”“problem-basedlearning”“LBL”“lecture-basedlearning”“acupuncture”“meridians”“needlingmethod”“moxibustion”“mainandcollateralchannels”“pedagogy”“teachingmethod”“teachingmode”“didactics”“acupoint”，并追查已纳入文献的参考文献，以PubMed和CNKI为例。
2.3文献筛选与资料提取
两名研究者独立筛选全部检索出的文献，独立进行资料的提取以及交叉核对，当遇到分歧时与本研究其他研究者(第三方)讨论解决。资料提取的内容:①纳入研究的基本信息(研究题目、作者信息、发表时间等);②研究对象的基线特征(各组的样本量、年龄等);③教学模式的具体措施方法;④偏倚风险评价的关键要素;⑤所关注的结局指标和结果数据。
2.4纳入研究的偏倚风险评价
采用Cochrane系统评价员手册5.3.0版RCT的偏倚风险评估工具，两名研究者分别评价全部纳入研究的偏倚风险，其内容包括:①随机分配方法是否采用正确;②是否采用分配隐藏;③对研究对象是否采用盲法;④对结局指标的评估是否采用盲法;⑤是否完整报告结果数据;⑥是否存在选择性报告结果;⑦是否存在其他偏倚来源。以上两名研究者做交叉核对，如有分歧将与本研究的其他研究者(第三方)讨论解决。
2.5统计分析
本研究通过RevMan5.3软件完成数据的处理工作，计数资料使用相对危险度(riskratio，RR)作为效应指标，计量资料使用均数差(meandifference，MD)或者标准化均数差(standardmeandifference，SMD)作为效应指标。各效应量均提供其点估计值和95%置信区间(confidenceinterval，CI)。研究采用χ2检验对各个研究结果行异质性检验(检验水准为α=0.1)，并结合I2值定量判断其异质性的大小，如果I2≤25%，则表明各研究结果之间无显著的统计学异质性，这时采取固定效应模型完成Meta分析;如果25%
3研究结果
3.1文献筛选流程及结果
初检共获得相关文献193篇，经逐层筛选，按纳入与排除标准阅读题目、摘要和全文，排除重复发表、非随机对照、无有效可分析数据、干预与对照研究差异过大等文献172篇后，共纳入21个随机对照研究[12-32]。文献筛选流程及结果见图1。
3.2纳入研究的基本特征
21个研究涉及河南中医药大学针灸推拿学院、上海中医药大学针灸治疗学教研室、云南中医学院、河南中医药大学、广州中医药大学附属深圳平乐骨伤科医院治未病科、首都医科大学附属北京中医医院针灸科、辽宁中医药大学、桂林市卫生学校、桂林医学院附属医院中医科、首都医科大学附属北京朝阳医院中医科、长春中医药大学附属医院针灸科、黑龙江中医药大学针灸系、黑龙江中医药大学针灸治疗教研室、辽宁中医药大学针灸推拿学院、广州中医药大学第一附属医院、广州中医药大学针灸康复临床医学院、重庆市九龙坡区中医院针灸科、广西中医药大学第一附属医院、成都中医药大学针灸推拿学院、咸丰县人民医院共20个研究单位，其中仅3所西医院校[17，22，32]。14个研究报导了教学对象的基线水平(学术层次、分数及年龄)差异不具有统计学意义(P>0.05)。授课对象专业涉及中西医结合临床专业本科、针灸推拿学专业专升本(两年制、三年制、五年制)、中西医结合专业本科、中医专业本科(全日制)、中医骨伤专业本科(全日制)、针灸推拿学专业本科(五年制)、针灸推拿学专业英语班(全日制)、西医临床医学专业(五年制、七年制)和护理专业。16个研究样本量小于100例，3个研究[19，27，31]样本量在100～150例，2个研究[12，30]样本量大于150例。1个研究[18]在评价教学效果时，仅采用主观评价方法;其余20个研究均有针对两种教学模式的考核成绩或客观评价指标，纳入研究的基本特征见表1、表2、表3。
3.3纳入研究的偏倚风险评价
纳入的21个研究虽然均是随机对照试验，但只有5个研究指出了具体的随机方法，其中一项为交替随机分组。所有研究均未提及分配隐藏的方法。虽然研究未报告，但考虑到教学方法本身的特点，笔者认为所有研究均未采用盲法;纳入研究均未提及数据是否脱落，除1项仅报告主观教学效果评价的研究外，其余19项研究在选择性报告偏倚上均被评价为低偏倚风险。纳入研究的偏倚风险评价结果见表4。
4教学效果评价结果
4.1考试成绩
17个研究比较了通过PBL教学模式和LBL教学模式对针灸教学考试平均成绩的影响，由于每个研究考试成绩的总分不全相同，故Meta分析采用了SMD作为效应指标。纳入meta分析中有两个研究[12，30]采用的是整群随机的方法，我们按群内相关系数(Intraclustercorrelationcoefficient，ICC)为0.05校正了这两个研究的有效样本量(effectivesamplesize)后，再将这两个研究的结果与其他研究合并[33，34]。
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按照课程类型我们将研究分为了3个亚组:理论教学、实习带教、及实训实验课。Meta分析结果显示，PBL教学模式能提高学生的考试成绩(SMD=1.30，95%CI1.10-1.49，I2=44%，15项研究，有效样本量921个学生)，其中，PBL模式对理论教学的成绩提高(SMD=1.03，95%CI0.73-1.33，I2=23%，5项研究，有效样本量267个学生)略低于对实训课(SMD=1.53，95%CI1.15-1.92，I2=0%，2项研究，有效样本量140个学生)或实习带教(SMD=1.37，95%CI1.07-1.67，I2=57%，8项研究，514个学生)的效果。见图2。
按照考核内容我们又将研究分成了期末总成绩和能力考核成绩2个亚组，其中能力考核成绩与PBL教学的相关性更强，包括临床实践技能、综合能力测试等。因为两个亚组研究有重复，故我们未对亚组间结果进行合并。亚组分析显示PBL教学对学生期末总成绩(SMD=1.32，95%CI0.93-1.70，I2=71%，8项研究，有效样本量485个学生)或者能力考核成绩(SMD=1.22，95%CI1.03-1.41，I2=16%，11项研究，有效样本量648个学生)均有提高。见图3。
2项研究的结果未纳入meta分析，其中1项研究在西医院校进行，结果带有显著的统计学异质性，认为PBL教学对学生考试成绩有更大的提升(SMD=2.59，95%CI1.89-3.29，1项研究，60个学生);另1项研究的两个组在课程的前半部分理论教学中为合班教学，未区分教学模式，在后半部分见习中才分为PBL与LBL教学两个组，且学生的期中考试成绩差异也不具有统计学意义，期末考试成绩两组差异不显著(SMD=0.20，95%CI-0.35-0.76，1项研究，50个学生)，也与其他研究结果存在明显统计学异质性。
4.2考试优秀率
3个研究报告了考试成绩优异(>80分)的人数在总人数中所占的比例，同样对采用整群随机的一项研究[16]校正有效样本量。meta分析结果显示PBL教学组的考试优秀率为LBL教学组的2.59倍(RR=2.59，95%CI1.71-3.91，I2=0%，3项研究，有效样本量73个学生)见图4。
4.3考试合格率
2项研究报告了考试合格率。1项研究对学生的综合能力进行考核，达标率显示PBL教学效果优于LBL教学(RR=2.03，95%CI1.56-2.64，1项研究，126个学生)。另1项研究报告了考试总成绩在60分以上的人数比例，结果显示两组差异无统计学意义(RR=1.03，95%CI0.96-1.10，1项研究，80个学生)。因两项研究考试内容及评分标准不同，结果统计学异质性较大，未进行数据合并。
4.4满意度评价
6个研究报告了学生对教学满意度的评价结果，meta分析结果显示PBL组的学生满意度更高(RR=1.25，95%CI1.12-1.40，I2=16%，6项研究，328个学生)。1个研究采用DREEM评分评价了教学环境，PBL组的学生对教学环境的评价更高(MD=35.80分，95%CI27.09-44.51分，1项研究，75个学生)，见图5。——论文作者：曹卉娟1闫永红1于长禾2苑艺1杨晓明2费宇彤1李多多2#
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