【摘要】目的观察四维疗法治疗飞行人员腰椎后关节紊乱症的临床疗效。方法将2018年8月至2020年7月来联勤保障部队大连康复疗养中心软组织伤病康复中心就诊的106例腰椎后关节紊乱症飞行人员，按照随机数字表分为观察组和对照组各53例进行前瞻性研究。观察组采用脊柱定位调适平衡法、结构针刺、中药熏蒸和身心调理法即四维疗法进行治疗;对照组采用按摩、针灸、中药熏蒸治疗，治疗15d后采用视觉模拟评分(visualanalogscale，VAS)、日本骨科协会腰背痛疗效评价系统(Japaneseorthopaedicassociationscores，JOA)及红外热成像对两组人员疗效进行评估，并随访半年。结果观察组治愈率98.11%，对照组治愈率66.04%，差异具有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后VAS评分(0.97±0.56)分，JOA评分(26.37±3.03)分，对照组治疗后VAS评分(2.83±1.12)分，JOA评分(21.54±3.72)分，两组各项评分与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，但观察组改变更加明显(P<0.001)。红外热成像图显示，治疗后观察组和对照组人员腰部平均温度(30.34±1.37)℃和(31.65±1.62)℃较治疗前均降低(P<0.05)，但观察组腰部温度变化更明显(P<0.001)。结论四维疗法治疗飞行人员腰椎后关节紊乱症疗效显著，可提高飞行人员的训练作战水平。
【关键词】四维疗法;腰椎后关节紊乱;飞行人员;红外热成像
腰椎后关节紊乱症是飞行人员的常见病、多发病，影响飞行人员生活质量和训练作战水平的提高。国内研究表明，腰椎间盘突出症成为住院飞行人员停飞的主要病种[1]，而腰椎后关节紊乱症是腰椎间盘突出症的前期病理基础，应引起重视。2018年8月以来，我们采用四维疗法治疗飞行人员腰椎后关节紊乱症，疗效显著，报告如下。
1对象和方法
1.1对象将2018年8月至2020年7月来联勤保障部队大连康复疗养中心软组织伤病康复中心就诊的106例男性腰椎后关节紊乱症飞行人员，按照随机数字表分为观察组和对照组各53例进行前瞻性研究。观察组：年龄23～57岁，平均年龄(33.15±9.51)岁;飞行时间190～10500h;病程9～2820d。对照组：年龄22～53岁，平均年龄(32.82±9.74)岁;飞行时间200～10200h;病程10～2880d。经统计学分析，两组飞行人员一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。根据症状、体征，结合腰椎正侧位片确诊。
1.2方法观察组采用四维疗法[2]，即①脊柱定位调适平衡法。包括软组织松解手法：于患椎上下及棘旁两侧肌肉起止点、压痛点等软组织损害部位，行点压、揉按等手法3～5min，缓解局部软组织的痉挛状态;关节调整手法：通过牵引、旋转等复合手法对治疗部位的运动节段空间序列进行适宜性调整，解除脊柱关节的运动受限，于牵引下施术，并对患处精确定位;整体平衡手法：即对相邻、相关组织的整体性调理，包括对治疗部位行镇定、分筋、理筋等轻巧手法以及对相邻相关组织的调整。②结构针刺：以患椎棘突旁及临近部位软组织异常高应力点等为穴，用直径为0.35mm的普通针灸针针刺入穴，待针下得气后停止进针，进行行针手法后即可出针。主要作用为松解椎管外软组织，降低组织内压，改善微循环，调整脊柱生物力学平衡，矫正病理性移位。③腰部中药熏蒸：采用大连金辉康疗器械有限公司生产的CVT-Ⅳ型熏蒸床，药物配方为：伸筋草、透骨草、桂枝、赤芍、乳香、没药、牛膝、桃仁、红花、防风、艾叶、威灵仙、巴戟天各15g。作用：活血化瘀、行气止痛、祛风除湿。④身心调理法(包括心理疏导、健康教育和功能锻炼)：贯穿于治疗始终，向患者讲解疾病相关知识，消除患者的疑虑和恐惧，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗;纠正不良习惯，消除有害因素刺激，指导患者进行循序渐进、系统持久的功能锻炼，如腹式呼吸、腰背肌、腹肌功能锻炼，增强关节活动度、肌肉力量和平衡协调能力，维护脊柱生物力学稳定。
对照组采用按摩、针灸、中药熏蒸治疗。①按摩：点揉、点按、滚法等按摩腰臀部穴位[3]。②针灸：取腰部夹脊穴、双侧肾腧、膀胱腧、大肠腧、阿是穴、委中等针灸[4]。③腰部中药熏蒸：同观察组。
脊柱定位调适平衡法、按摩手法、针灸、结构针刺：隔日1次，每个疗程5次;中药熏蒸：1次/d。共治疗1～2个疗程。
1.3疗效判定标准①参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[5]拟定，治愈：腰腿痛等症状消失，腰部功能活动及腰椎曲度恢复正常，直腿抬高70°以上;好转：腰腿痛等症状减轻，腰部活动功能改善;无效：症状、体征无改变。②视觉模拟评分(visualanalogscale，VAS)评定[6]：0分无痛，10分最剧烈的疼痛。3分以下为轻度疼痛，不影响睡眠;4～6分为中度疼痛，轻度影响睡眠;7～10分为重度疼痛，从睡眠中痛醒。③日本骨科协会腰背痛疗效评价系统(Japaneseorthopaedicassociationscores，JOA)评定疗效[7]：总评分最高为29分，最低0分。分别是主观症状9分、临床体征6分和日常活动受限度14分。分数越低表明功能障碍越明显。④医用红外热成像仪(江苏普菲柯医疗器械总厂PFK-800)检查：检查室内室温(24±2)℃，湿度40%～60%，室内空气保持无对流，患者24h内无物理治疗。按照检查要求，分别于治疗前、出院前对飞行人员进行红外热成像扫描，并对图像进行分析。
1.4统计学处理本临床研究所有数据资料均采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，采用t检验。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组飞行人员治愈率比较1～2个疗程后，观察组治愈率98.11%，对照组治愈率66.04%，观察组的治愈率明显高于对照组，见表1。观察组平均治愈所需天数为(10.02±0.33)d，对照组平均治愈所需天数为(12.11±0.28)d，观察组治愈所需天数较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。
2.2两组飞行人员VAS评分和JOA评分比较两组治疗后VAS评分均较治疗前明显下降(P<0.05)，且观察组明显低于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.001)。两组治疗后JOA评分均较治疗前明显升高(P<0.05)，且观察组明显高于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.001)，见表2。
2.3两组飞行人员红外热成像分析比较两组治疗前后腰部平均绝对温度值差异均有统计学意义(P<0.05)，进一步比较发现，治疗后观察组腰部平均绝对温度低于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.001)，见表3。观察组治疗前后红外热成像图见图1～2。
3讨论
腰椎后关节紊乱症是因腰部急慢性损伤致一个或多个腰椎关节的位置异常及其周围软组织损伤而引起的腰腿痛、腰部活动受限等为主要临床表现的疾患。腰椎后关节也称关节突关节，外有关节囊，内有脊神经后支的神经末梢[8]，属于微动关节，能够小范围伸屈、侧弯和旋转，主要功能是稳定脊柱。飞行人员处于特殊军事作业环境，座舱空间狭小、精力高度集中，噪音、震动、高载荷、长航时、单一姿势作业等特点，致使腰部肌肉、韧带处于等长收缩的紧张状态，特别是静态下过度作业，当肌肉被拉长持续时间较长或收缩到一定长度时间过久，易疲劳损伤[9]。加之生活中不良习惯，训练运动中发力不平衡或受风寒湿等引起腰部软组织损伤以及关节位置改变，导致骨性、肌性系统失衡，继之出现腰椎后关节因活动损伤导致摩擦性改变，或因滑膜松弛嵌顿于关节内[10]，甚至造成腰段脊髓、马尾、脊神经、自主神经的激惹性损伤而出现相应的症状。
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飞行人员腰椎后关节紊乱症特点：①年轻者多有明确的外伤史或长期不良的坐卧习惯史，而年龄较大者多有劳损史;表现为一侧或双侧腰痛，有时表现为骶尾部、臀部或大腿的牵扯痛。②病史较长：多数患者未得到及时有效的诊治，或是误诊为“腰肌劳损”。③查体：腰曲变直，腰部活动受限，腰部侧屈时左右活动度不对称，且于患处腰椎曲线中断;患椎棘突偏歪，棘突旁压痛，棘上韧带剥离或钝厚，腰椎管内试验阴性。④腰椎正侧位片：腰曲直，腰椎序列差，可有腰椎侧弯、关节突关节不对称或增生、棘突间隙的改变等。
诊治体会：临床治疗中应根据患者病情特点，遵循“筋骨并重、中西结合、辨证施治、整体调理”的原则。因此，对于腰椎后关节紊乱症的患者，病程较长、以椎管外软组织损害为主者给予腰背部中药熏蒸及结构针刺治疗，病程短者给予腰背部中药熏蒸，而后行脊柱定位调适平衡法纠正关节位移恢复脊柱平衡;需要注意的是多个关节的位移，应首先调整引起主要症状的、最紊乱的那个关节，正所谓“多节治其紊”，而不是逐一调整。治疗前后根据治疗要求及引起损伤的原因针对性的给予飞行人员健康教育及功能锻炼指导，以巩固疗效。
本研究通过治愈率统计分析、专科评分、红外热成像扫描等多个方法客观评价表明，针对腰椎后关节紊乱症，四维疗法相比于传统疗法，能够显著地缩短疗程，提高治愈率。经过半年随访发现，观察组因通过手法纠正椎体位移，针法和药法松解了椎管外软组织，健康教育和功能锻炼等消除有害因素刺激、增强腰椎关节及其软组织平衡协调能力，无复发病例，远期疗效巩固。对照组因未行健康教育和功能锻炼等则有6例复发。
人体代谢热成像(thermalmetabolictechnology，TMT)，通过特有的成像和“由表及里”的层析技术，测定体内异常热源的分布、深度、强度、形态及走势，反映人体健康状况[11-12]。通常健康机体显示的温度划分区域呈基本对称规律[13]。首先可根据体表温度变化清晰地反映机体组织代谢、神经功能和血液循环发生的改变，通过温度分布变化的测量，转变为可视化、数据化的人体温度梯度红外图，据此可判断病灶的部位和大小，对疾病的定位诊断具有重要意义。其次由于无菌性炎症刺激及水肿组织局部的致痛物质增多，造成肌肉痉挛和僵硬，表现为局部疼痛，可表达为异常热区(见图1)，患者腰部温差较高，说明腰部局部有炎性反应。经过四维疗法治疗，复查患者腰部温差较前明显降低，恢复热平衡(见图2)，说明炎症反应减退，与患者症状改善相符。所以红外热成像技术对于腰椎伤病的诊断、疗效评估及预后具有重要作用。
长期以来，临床上对于脊柱软组织伤病，特别是常见病腰椎后关节紊乱症的治疗一直是探讨热点和难题，患者往往病程迁延或是容易复发。一方面，影像学检查“未见异常”，常被误诊为“腰肌劳损”，只注重肌肉、筋膜、韧带等软组织的的治疗，或是因关节错位只注重复位，而忽视软组织的治疗，没有筋骨并重。四维疗法通过手法、针法、药物疗法等，纠正患处椎体位移与治疗软组织损伤并重，恢复了腰脊柱的整体平衡功能，并且将心理疏导、健康教育、功能锻炼贯穿于治疗始终，从而消除有害因素刺激、软组织与骨关节协调一致，使脊柱强壮有力、平衡稳定。——论文作者：
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