[摘要]踝扭伤是临床最常见运动损伤之一，其并发症及后遗症给患者造成诸多不便。推拿手法治疗踝扭伤的优势突出，其生物力学研究具有重要的临床及理论意义。踝扭伤常见的踝关节错位及其周围软组织的挛缩粘连等病变，是踝关节功能受限的主要原因。临床主要采用正骨复位、松解筋膜、强化力量等推拿手法辨证施治。结合踝部的解剖结构、力学要素及病理特性，分析推拿手法在踝扭伤的诊疗中运用的生物力学原理，为临床提供参考。
[关键词]推拿;手法;踝扭伤;生物力学
踝扭伤是临床最常见的运动扭伤之一，在首次损伤后，大多数的患者会长期出现疼痛、肿胀及关节失稳和习惯性扭伤[1]，患者日常生活受限，运动水平下降，甚至发展为创伤性关节炎[2]，患者负担较重。王宝剑等人通过Meta分析发现，手法治疗相对于其他非手术疗法(“RICE”治疗、服用止痛药、中药熏洗等)能提高患者的愈显率，具有显著优势[3]。踝损伤大多基于踝关节、韧带、肌肉及筋膜等软组织的生物力学失衡，引发一系列病理变化，造成功能受限。本文结合踝部的解剖结构、力学要素及病理特性等，分析推拿手法在踝扭伤的触摸诊断、整复治疗中运用的生物力学原理。
1踝部结构力学的病理特性
1.1踝关节踝关节作为人体接触地面的肢体远端，为满足人体适应不同运动形式的需求，兼具稳定负重与灵活运动的双重功能，其骨性结构较特殊。踝关节由胫、腓骨下端及距骨滑车构成，距骨体前宽后窄，当足背伸时，较宽的距骨体前部进入鞍状关节窝，踝关节较稳定;足趾前屈时，较窄的距骨体后部进入鞍状关节窝，允许有一定的侧向运动和较大的内翻活动，踝关节的稳定性下降[4]。当足踝受到外力冲击时，踝关节由伸展变为屈曲以缓冲暴力，一旦地面反作用力过大，踝关节容易过度内翻发生踝扭伤，因此踝扭伤以屈跖内翻位损伤最多见[5]。
1.2软组织踝关节功能的发挥离不开跨踝关节的小腿肌肉和结缔组织的支持，连续性的软组织结构是力量传递的基础[6]。在日常生活中，人们常因不良的站姿或高强度的运动，使小腿肌肉负荷过大，造成劳损。筋膜作为肌肉的辅助组织，含有大量胶原纤维，具有粘弹性，会随肌肉长时间应力的变化而挛缩，产生蠕变现象[7]。当肌肉的负荷及筋膜的挛缩在人体的代偿范围内时，踝关节的功能在一定限度内仍有保障。但踝关节不稳定为踝扭伤的发生埋下了隐患。有研究表明踝扭伤更有可能发生于足球、橄榄球等比赛的上半场最后几分钟或下半场的后期，即大量运动导致肌肉疲劳会增加踝扭伤的风险[8]。且运动肌劳损中胶原结缔组织损伤较多见，单独的肌肉损伤发生率较低[9]。当人体发生屈跖内翻位踝扭伤时，踝关节过度内翻，小腿受惯力向前外侧相对旋转，小腿肌肉主动收缩，起保护性固定作用[10]。胫腓骨受到牵拉，与距骨关节面的空间增加，踝关节间隙变大，踝关节韧带张力增高，踝部作为下肢力线的末端，承受应力失衡的效应，出现踝关节周围肿胀、瘀血，并伴随压痛以及踝关节功能受限等症状[11]。与此同时，结缔组织可因骨性错位发生形变、粘连。结缔组织的病理变化约束了肌肉的主动收缩张力，软组织的改变足以对关节的负重和运动能力产生显著影响[12]。因此踝扭伤的诊疗中，对于结缔组织的挛缩、形变、粘连和肌肉劳损性无力或保护性收缩的评估，十分重要。
2推拿手法对踝扭伤的触诊触诊
既是治疗前判断病情的关键，也是治疗后评估疗效的依据。但踝扭伤中的轻微骨性错位和软组织病变在影像学检查中不易确诊，因此需要发挥推拿手法“法从手出，手随心转”的优势，在触诊中“明病性、辨病位，方随法立、法随证出”[13]。
2.1踝关节踝扭伤与距骨周围踝穴的骨性包容度密切相关[14]，触诊时主要检查距上关节、距下关节的错位情况。因踝关节支持带的固定，骨错位的形式是在原位受牵拉扭转，骨的各向异性力学特征，会在多方向上发生负荷变化，影响其他足骨的空间及周围软组织的张力，因此会形成骨错缝的棱线，需要检查足踝是否有凸出的骨质肿块[15]。判断其错位的角度及影响的足骨。治疗时亦凭借对足踝的骨性触摸，评估正骨复位的完成度。
2.2软组织踝扭伤触诊中，判断筋膜层的张力变化尤为重要。筋膜的病理变化可产生实质性筋结与感觉性筋结，前者为检查者可触及到的条索和结节，弹拨会有酸胀麻痛感，病程较久、病位局限;后者为患者自觉有酸、痛、麻、胀等异样感，多起于代偿初期，病位可能尚在发展变化中。两者常混合出现[16]。需要检查其柔软度、活动度、与周围组织粘连度，判断其病理状态及所在层次。治疗时亦凭借对筋膜的张力触感，评估松解筋膜的透彻度。另外，踝关节韧带和小腿肌肉是维持踝关节正常活动范围的重要组织，需要检查其体积、弹性和力量[17]，判断其对踝关节的稳固能力。治疗时亦凭借对踝关节的抗阻测试，评估强化力量的充分度。
2.3其他触诊还需根据患者的踝扭伤病史，功能障碍等临床表现，结合辅助检查，如X线排除踝关节的骨折，核磁检查踝韧带的损伤[18]，综合判断踝部组织的病理状态后制定治疗方案。
3推拿手法对踝扭伤的整复治疗
推拿手法治疗踝扭伤主要由正骨复位、松解筋膜、强化力量三部分组成，首要解除组织异常张力，缓解患者症状，恢复踝关节功能。再逐步增加下肢力量，预防踝扭伤复发。
3.1正骨复位正骨复位常用运动关节类推拿手法，用拔伸摇等手法法调整骨骼结构空间，消除关节错位对周围软组织的压迫或牵拉刺激。拔伸法可以使踝关节间隙增宽，减轻患处的压力，从而短时间内即可减轻局部疼痛。摇法可以将足骨回归原位，尤其是轻微错位的足骨需要术者在整合中细致地操作，尽可能恢复关节的吻合度。再结合戳按，有利受损间隙组织的修复[19]。正骨复位可以为踝部物质代谢的改善及下肢力线的平衡奠定骨性基础，是治疗踝扭伤的首要任务。
3.2松解筋膜松解筋膜常用复合类手法，用弹拨按揉等手法使挛缩的筋膜得以伸展，平衡局部张力。在条索或结节处按压至有酸胀感时，做与肌腱或肌腹边缘成垂直方向的单向拨动;或在张力紧张处垂直向下用力，到抵抗层保持按压深度、以平稳的劲力缓缓移动[20]，使力度缓缓透达体内。此外，筋膜的形变及粘连等病理，还需结合运动关节类推拿手法，在空间整合中顺势解除。松解筋膜可以为肌肉的激活及韧带的强化提供结构性支持，是恢复踝关节功能的关键。
3.3强化力量强化力量通过静力抗阻训练来完成，用按压等手法增强组织内部张力，激活肌肉及强化韧带。施术者给患者足部一定负荷，以患者疼痛未加重为度，保持等张收缩，患者维持屈伸翻等姿势抗阻，连续训练6周，增强患肢的肌肉韧带力量和协调性[21]。改善患者的运动控制力，恢复本体感觉，消除扭伤后对行走及负重的恐惧感。强化力量可以为踝关节的活动提供稳固性支持，是预防踝扭伤复发的保障。
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4讨论
踝扭伤在中医学归为“踝缝筋伤”范畴，证属“气滞血瘀”型。治疗的核心是“骨复位，筋归槽”，以达到“骨正筋柔，气血以流”的效果。《伤科补要》指出了足部伤科的推拿治则：“跗者，足背也，其受伤不一，轻者仅伤筋肉易治，重则骨缝参差难治，先以手轻轻搓摩，令其骨合筋舒”。现代推拿名家曹锡珍、丁季峰，以外柔内刚，晃拔戳按;推按摇抹，仔细鉴别为踝扭伤的诊治思路和方法，是宝贵的临床经验[22]。但手法治疗的力度主要由术者的主观感觉及临床经验决定，尚无统一的衡量标准[23]。推拿是以力为本质的疗法，当前生物力学的实验测量局限于骨性研究，对肌肉、韧带、筋膜等软组织的运动链研究较少[24]。如何确保推拿手法规范到位，是临床需要重视的问题。在踝扭伤的推拿治疗中，运用生物力学解读筋骨的形态结构、空间位置及功能状态发生的异常改变，完善诊治思维，调节骨关节应力、筋膜张力、肌肉韧带力量等力学平衡，使各个组织真正意义上实现“归其位，行其槽，司其职”，充分恢复踝关节的负重与活动功能，是传统中医学整体观念和辨证论治思想的统一体现，也是临床取得良好疗效的保障。——论文作者：范霖霖，曹锐
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