李明权教授系博士生导师，四川省名中医，四川省学术和技术带头人，主要从事中西医结合临床肾脏病的临床、教学和科研工作。在高脂血症的治疗过程中，李教授以脾虚痰浊为基本病机，强调“两个结合”的基本治则及“两个注意”的调护方法。笔者有幸跟师学习，获益良多。现将李教授从脾虚痰浊论治高脂血症经验介绍如下。
1 病机强调脾虚痰浊
李明权教授认为高脂血症的基本病机为脾虚痰浊，随疾病发展往往形成痰瘀互结和湿热内蕴证。血脂属中医学膏脂范畴，产生于脾胃，化生人体精微，布散全身，滋养脏腑;脾失健运，阳虚无以蒸腾津液、气虚无以运化精微，致膏脂布散异常，溢于皮肉或积聚于内脏形成痰浊，使人肥胖，发为高脂血症。因此李教授强调脾虚痰浊为高脂血症的基本病机，现代医家原萌谦、王佳天等研究亦提示高脂血症最主要的病位在脾，最常见的证型为脾虚湿阻[1-2]。脾虚痰浊在高脂血症疾病的发生发展中起到了至关重要的作用。
2 治疗注重“两个结合”
李教授在高脂血症的治疗中关注“两个结合”，即以病证症相结合和中西医结合为基本思路诊治高脂血症，不拘泥于古，守正创新。
2.1 病证症结合：在高脂血症的治疗过程中，李教授强调病证症相结合，认为高脂血症，尤其是具有多个动脉粥样硬化危险因素的患者，应以辨病为纲、辨证为目，再结合疾病发展某阶段表现于外的特殊症状进行组方，以实现方药的整体性、特异性及灵活性。
2.1.1 辨病论治，专病专方：李教授据高脂血症疾病本质为脾虚痰浊，专病专方，创健脾泻浊降脂方，以香砂六君子汤为基础，结合现代药理学研究，根据具体证型，于方中加荷叶、焦山楂、决明子降血脂。该方以四君子汤健脾益气，陈皮、半夏化痰降浊，砂仁、木香行气止痛，荷叶性凉气味苦涩，具有清热利湿的功效，适用于湿热内蕴的患者，常用剂量10～20g;焦山楂性平气味酸甘，具有健脾消食，活血行气的功效，亦适用于合并脾虚血瘀的患者，常用剂量10g;决明子性凉气味苦甘，具有清热明目，利水通便的功效，亦适用于眼睛干涩或有大便欠通的患者，常用剂量10～20g，随症加减。现代药理学研究亦发现荷叶中生物碱通过抑制脂肪细胞分化和胰脂肪酶活性从而具有调脂减肥的功效[3];山楂果胶五糖能增强胃肠动力、促进胆固醇的排泄，起到治疗高脂血症的作用[4];决明子的主要成分蒽醌类亦能降低血脂[5]。
2.1.2 辨证论治，以证定方：高脂血症临床病情复杂多变，李教授认为湿阻必瘀，即痰瘀互结证。痰浊常与瘀血胶结，气机不畅，阻塞不通，临床常表现为痞满，困倦，或心悸胸闷，或有癥瘕积聚，或疼痛失眠，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉涩之症。李教授根据临床病情变化，在健脾泻浊基础上加用丹参、当归、红花、益母草、川芎、牛膝、莪术、三棱、三七粉等活血化瘀药物，取血府逐瘀汤意，瘀去痰消。湿久必热即湿热内蕴证。四川为盆地，湿气较重，人多喜食辛辣刺激食物，日久则化湿生热，湿热蕴久，脾胃虚衰，气机升降失和。临床常表现为口干口苦或口黏或口渴，面色红赤，口舌生疮，壮热或身热不扬或午后热甚，头痛身重，厌油腻，纳差，腹痛，里急后重，大便黏腻臭秽，舌质红、苔黄腻，脉滑数。常于方中加入藿香、苍术、白豆蔻、薏苡仁或黄芩、黄连、黄柏、龙胆草等宣上畅中利下。阴虚者加女贞子、旱莲草、熟地黄以滋阴补肾;气虚者，加黄芪、党参以健脾益气;阳虚重加肉桂、仙茅、补骨脂以温阳补肾。辨证论治，方随证立。
2.1.3 辨症论治，随症加减：对于心悸胸痛者加用薤白、枳实、全瓜蒌、半夏等宽胸通痹;失眠者加用钩藤、首乌藤、酸枣仁、合欢皮等养心安神;便秘者加用炒火麻仁、大黄、桃仁等润肠通便;水肿者加用茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁等利水渗湿;口干口苦者，以北沙参、黄连、黄芩清热生津;盗汗者以牡蛎、鳖甲、浮小麦等敛阴止汗;合并外感者，加用辛夷、木蝴蝶利咽通鼻窍或加蜜枇杷叶、蜜款冬花、蜜紫菀止咳化痰或加玉屏风散补气固表;腰痛者加续断、桑寄生、杜仲、狗脊补肾强腰。
2.2 中西医结合：高脂血症早期常无特殊临床表现，须结合现代诊疗技术确诊。李教授认为高脂血症的治疗须中西医结合，中医固本，西医对“症”，标本兼顾，才能达到最佳疗效。现代药理学已证明中药有确切降脂功效，然高脂血症往往难治反复，且常合并糖尿病、高血压等多种危险因素，单纯中药治疗常达不到理想效果。当血脂处于正常值的高限度时，予荷叶、山楂、决明子泡水以代茶饮，同时辅以饮食控制;血脂边缘升高时，除饮食控制外，予健脾降脂泻浊方配合太极拳、八段锦等中医养身运动减重减脂;重者，则需在中医中药基础上适当加入西药治疗，如口服阿托伐他汀钙片，从小剂量开始，另根据血脂情况调整，但需密切关注药物的不良反应，关切患者自身感受，服药后定期检测肝肾功能指标，及时调整用药方案，综合权衡利弊。李教授认为中西医结合，既能弥补中药降脂力度不够的缺点，又能调节长期服用西药产生的不良反应，可互相取长补短。
3 重视调护，两个注意
李教授认为，在治疗和调护高脂血症的过程中当强调“两个注意”，即注意顾护脾胃以及注意生活调护。脾胃为气血生化之源，脾胃调和，生化有源，五脏六腑康健，正胜以驱邪，疾病当愈，如此常以炒麦芽、建曲、炒鸡内金等顾护胃气，防止药物对脾胃的损伤。良好的生活调护对脂质消减亦有很大帮助，若情志得畅，升降气机调和，脂质运行无阻;日常饮食清淡，无滋腻碍脾，脾胃调和，升清降浊通达，脂质运行无碍;此外中医养生与运动，在理念上提倡锻炼而不劳累，对脂质的消减亦有很大的帮助。
4 典型病例
杨某，女，69岁，2019年4月23日初诊。
体检发现血脂升高2个月。症见：面色萎黄，恶心欲吐，心慌，气紧，晨起手僵，右侧肋区常感不适，口干口苦，眠差、眠浅易醒，舌质黯红、苔黄微腻，脉微滑。实验室检查：总胆固醇7.24mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.76mmol/L，余未见异常。西医诊断：高脂血症，中医辨证：脾虚湿热证。治以健脾化浊，清利湿热，予健脾泻浊降脂方加减。药用：陈皮、半夏、茯苓、砂仁、荷叶、车前草、炒酸枣仁、合欢皮、桑枝各20g，麸炒枳壳、焦山楂、泽泻、炒麦芽各10g，姜竹茹15g，炙甘草6g。14剂，每日1剂，水煎分3次温服，每次100～150mL，并嘱其控制饮食，注重运动锻炼。
5月7日二诊：近日感冒，咳嗽，咳黄痰，微头晕，仍口干口苦，余症状好转，实验室检查：总胆固醇6.29mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.19mmol/L。继上方加入防风、木蝴蝶、茵陈各15g，蜜紫菀10g，车前草加量为30g。14剂，煎服法同前。
7月25日三诊，症状基本消失，实验室检查总胆固醇5.52mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.05mmol/L。药用：陈皮、半夏、姜竹茹、薏苡仁、荷叶、炒酸枣仁各15g，麸炒枳壳、焦山楂、泽泻、炒麦芽各10g，茯苓、砂仁各20g，炙甘草6g。半月后复查实验室检查指标(总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)均恢复正常。
按：患者体检发现血脂增高，前来就诊，根据临床症状辨证为脾虚湿热证，予以健脾泻浊降脂方合温胆汤加减健脾化浊，清利湿热。方中半夏、茯苓、砂仁健脾化痰;陈皮、麸炒枳壳理气化痰;荷叶、焦山楂、泽泻取现代药理之用降低胆固醇;同时荷叶、泽泻、车前草、姜竹茹可清热利湿;酸枣仁、合欢皮养心安神;桑枝利水通络;炒麦芽顾护脾胃，炙甘草调和诸药。二诊时患者感冒咳嗽、咳黄痰，微头晕，口干口苦，患者有外感，续口干口苦，余症状好转，故继用上方健脾化浊、清利湿热，加用防风祛风解表;木蝴蝶清肺利咽;蜜紫菀止咳化痰;车前草加量合茵陈加强清热利湿之功。7月25日复诊，患者症状基本消失，血脂降低，故继续予半夏、茯苓、砂仁、薏苡仁健脾化痰;陈皮、麸炒枳壳理气化痰;荷叶、焦山楂、泽泻降低胆固醇;泽泻、姜竹茹清热利湿;炒麦芽顾护脾胃，炙甘草调和诸药。继续用药半月，血脂恢复正常。整个治疗中，李教授把握病机，辨证论治，以证选方，随症加减，诸法合用，共显疗效。
5 体会
高脂血症是人体脂代谢异常引起的疾病，是心、脑、肾等器官疾病的重要影响因素，防治高脂血症具有重要意义。现阶段单纯西药治疗多出现肝、肾、胃肠道等不良反应。李教授 认为高脂血症的基本病机为脾虚痰浊，随疾病发展往往形成痰瘀互结和湿热内蕴证，强调“病证症结合”与“中西医结合”为基本思路，以健脾泻浊为法，专病专方。健脾泻浊降脂方，强调病证症病结合，辨证选方，随症加减，顾护后天之本。——论文作者：蒋 廷 程 丹 吴 玲 赵良斌 叶传蕙 李明权
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