【摘要】目的探讨自拟通络宽胸方对老年急性心肌梗死经皮冠状动脉介入(percutaneouscoronaryintervention，PCI)术后患者冠脉微循环及炎性因子的影响。方法按照随机数字表将2018年1月至2019年6月收治的122例急性心肌梗死老年患者分组，均行PCI术，对照组61例术后给予标准化治疗，观察组61例在对照组基础上增加自拟通络宽胸方治疗。12周后，观察两组冠脉微循环、炎性因子水平。结果观察组治疗后冠状动脉循环抵抗指数(IMR)(26.34±6.03)、西雅图心绞痛量表评分(SAQ)(26.35±3.26)评分较对照组(29.83±5.67)、(36.57±4.02)分低，冠状动脉血流储备指数(CFR)(2.27±0.32)均较对照组(1.91±0.42)高(P<0.05);观察组治疗后高敏C反应蛋白(hs-CRP)(11.34±1.03)mg/mL、白介素-6(93.25±5.67)ng/L及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)(14.24±2.03)ng/L较对照组(14.46±2.01)mg/mL、(120.34±6.78)ng/L、(17.96±2.16)ng/L低(P<0.05)。结论自拟通络宽胸方可通过下调急性心肌梗死PCI术后老年患者炎症水平，改善冠脉微循环。
【关键词】自拟通络宽胸方;老年人;急性心肌梗死;经皮冠状动脉介入术;冠脉微循环
急性心肌梗死是在老年患者中发病率较高的心血管疾病，由于冠状动脉持续性缺血缺氧导致心肌细胞坏死，发病急且病情进展较快[1]。经皮冠状动脉介入(percutaneouscoronaryintervention，PCI)术因能实现心肌再灌注成为该疾病最佳治疗方法，但PCI术中置入支架或球囊产生的机械挤压作用会对血管内皮造成一定程度的损害，故临床术后予以标准化治疗以抑制血栓形成，改善预后。但其作用靶点单一，致整体冠状微循环、炎症水平改善不佳。中医将其归属为“胸痹”范畴，认为上焦阳虚，胸阳不振，致机体失于温煦，气血推动无力，阴寒浊瘀之邪阻滞心脉，诱发本病。故应以温阳通脉、化浊祛瘀为主要治则。自拟通络宽胸方中包含瓜蒌、枳实、红花等化浊祛瘀、温阳通脉中药组成，其用于老年急性心肌梗死PCI术后值得研究，基于此，本研究将对此展开研究，结果如下。
1资料与方法
1.1一般资料经医院伦理委员会批准，且患者家属同意后，将2018年1月至2019年6月收治的122例急性心肌梗死PCI术后老年患者分组，按照随机数字表分为对照组61例和观察组61例。对照组男35例，女26例;年龄60～70岁，平均年龄(66.34±2.48)岁;发病至入院时间0.5～10h，平均病程(5.36±1.02)h;梗死部位：前壁36例，下壁25例;心功能分级：Ⅲ级20例，Ⅱ级31例，Ⅰ级10例。观察组男34例，女27例;年龄61～70岁，平均年龄(67.21±2.61)岁;发病至入院时间0.5～9h，平均病程(5.31±1.09)h;梗死部位：前壁38例，下壁23例;心功能分级：Ⅲ级18例，Ⅱ级32例，Ⅰ级11例。上述资料两组对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准符合急性心肌梗死诊断标准[2]。
1.2.2中医诊断标准参照《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[3]中阳虚痰瘀痹阻证，以胸闷气短、气短喘促等为主症，畏寒，肢冷、下肢浮肿等为次症。舌质淡暗，苔白，脉沉涩。
1.3纳入标准符合中西医关于急性心肌梗死诊断标准;心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级;入院时间12h以内，均为首次接受PCI治疗。
1.4排除标准入院时合并急性左心衰发作;合并恶性肿瘤者;对本研究药物过敏者;合并PCI手术治疗禁忌者;脱落病例。
1.5方法对照组予以PCI术后标准化治疗：每天口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司;J20171021;100mg×30s)100mg/次，瑞舒伐他汀钙片(阿斯利康药业;J20170008;10mg×7s)10mg/次，酒石酸美托洛尔片(阿斯利康药业;H32025391;25mg×20s)25mg/次治疗。个别患者予以降压、降血糖等治疗，连续治疗12周。
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观察组在对照组基础上增加自拟通络宽胸方治疗。桂枝30g，枳实20g，香附、瓜蒌皮各15g，陈皮、法半夏、郁金、红花及炙甘草各10g，水煎取汁200mL，分早晚两次温服，1剂/d，连续治疗12周。
1.6观察指标和评价标准①冠脉微循环：治疗前、治疗后(12周后)采用多普勒超声(型号：SSA-770A)行冠状动脉造影对冠状动脉血流储备指数(CFR)、冠状动脉循环抵抗指数(IMR)进行测量。同时采用西雅图心绞痛量表评分(SAQ)(总分100分，分高则代表冠脉微循环差)评价冠脉微循环。②炎性因子：治疗前后抽取静脉血2mL采用全自动生化仪(型号：迈瑞2800)以酶联免疫吸附法测量高敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)。
1.7统计学分析数据录入SPSS22.1软件中分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前后冠脉微循环比较观察组治疗后IMR、SAQ评分较对照组低，CFR均较对照组高(P<0.01)，见表1。
2.2两组患者治疗前后炎性因子水平比较观察组治疗后hs-CRP、IL-6及TNF-α较对照组低(P<0.001)，见表2。
3讨论
阿司匹林肠溶片抑制血小板聚集、瑞舒伐他汀钙片控制血脂水平等为PCI术后西医标准化治疗方案[4]。但由于PCI术后心肌灌注涉及多环节参与，单纯予以西医治疗对冠脉微循环恢复作用缓慢。中医认为本病是因上焦阳虚，致气血运行失畅，推动无力，瘀血痹阻脉络，日久则猝发心痛所致。故治疗应以温阳通脉、化浊祛瘀为主。
自拟通络宽胸方中桂枝舒经活络、温经通痹;瓜蒌皮行气散结，宣通闭塞，两者合用可增强宽胸散结之功;法半夏消痞散结，燥湿化痰，可助瓜蒌行通阳散结、化痰宽胸之功;陈皮、郁金、香附可行气止痛;红花活血通经;枳实可主治积滞内停，涤痰散结;炙甘草通阳复脉，通经养气，调和诸药，全方共奏温阳通脉、化浊祛瘀之功。
IMR及CFR分别代表冠脉微循环抵抗和血流储备功能，SAQ评分则为评价心绞痛程度量表，上述指标均可反映冠脉微循环。本研究中，观察组治疗后IMR、SAQ评分较对照组低，CFR较对照组高(P<0.05)，说明自拟通络宽胸方可改善急性心肌梗死PCI术后老年患者冠脉微循环。自拟通络宽胸方中重用瓜蒌皮以宣通闭塞，行气散结，且瓜蒌皮可通过提高心肌组织中SOD活性，抑制缺血心肌脂质过氧化，改善氧化应激反应;降低血栓素/前列环素，对血液凝集状态进行调节，有效抑制冠脉血栓形成;抑制内皮素合成，提高一氧化氮合酶活性，促进一氧化氮生成，促进冠脉扩张，增加冠脉血流量[5];枳实提取物能通过抑制线粒体细胞色素C释放，避免心肌细胞发生凋亡，增强心输出量[6];桂枝温经通痹，其皂苷成分则可扩张冠状动脉，增加冠状动脉病变区域血流灌注，减轻缺血再灌注损伤[7]，上述药物从多途经、多靶点保护缺血心肌细胞，改善冠脉血流变。
hs-CRP可造成T淋巴细胞大量堆积，促使血小板活性增加，增加血栓发生风险;TNF-α可改变内皮细胞基因表达，诱导炎症机制表达，增加血小板附着;IL-6主要由活化的T细胞产生，在不稳定斑块形成中具有重要意义，上述炎症因子均参与急性心肌梗死发生发展[8]。本研究中，观察组治疗后hs-CRP、IL-6及TNF-α较对照组低(P<0.05)，说明自拟通络宽胸方可改善急性心肌梗死PCI术后老年患者炎症水平。自拟通络宽胸方中红花有效成分能通过抑制血小板活化因子与其受体结合，减少血小板活化因子介导的中性粒细胞聚集和黏附，减轻心肌细胞损伤，抑制炎症因子大量释放，同时其水提液能清除氧自由基，下调炎症细胞因子水平[9]。郁金有效成分能通过抑制NF-κB信号通路，降低机体炎症反应[10]。
综上所述，自拟通络宽胸方可通过下调急性心肌梗死PCI术后老年患者炎症水平，改善冠脉微循环。——论文作者：史珍珍张彦来
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