摘要：目的了解海口市护理人员工作相关肌肉骨骼疾患(work-relatedmusculoskeletaldisorders，WMSDs)症状发生情况并探讨其影响因素，为制订干预措施，提高护理人员健康水平提供依据。方法以海口市2家三级甲等医院工龄满1年以上的护理人员为研究对象，用肌肉骨骼疾患自评问卷调查护理人员的一般情况、健康状况、工作情况;采用二分类logistic回归法分析WMSDs的影响因素。结果共发放717份问卷，有效回收714份。护理人员从参加工作至今的总患病率为85.43%，近1年总患病率为83.75%，近1周患病率为71.85%，患病率较高的部位均是腰部、颈部和肩部。参加工作至今、近1年、近1周护理人员因WMSDs导致的缺勤率分别为11.5%、8.3%、4.3%。logistic回归分析结果显示：工龄≥21年的护理人员发生WMSDs的危险性是工龄≤5年的5.784倍(P<0.05);下班后感觉有点累或很累的护理人员发生WMSDs的危险性是下班后不感觉累的2.721倍(P<0.01);大幅度弯腰、上方空间不够被迫弯腰、工作中有时脚底打滑或跌倒、头每分钟多次做同一动作的护理人员发生WMSDs的危险性分别是没有这类情况护理人员的2.692倍、2.194倍、2.228倍、2.456倍(P<0.05);休息时间充足和工作在户外完成的护理人员发生WMSDs的危险性仅为休息时间不充足和工作不在户外完成的0.319、0.285倍(P<0.01)。结论海口市护理人员WMSDs患病率较高，以腰部患病最常见，其重要的影响因素是工龄、下班后疲劳感和不良工效学因素。
关键词：护理人员;工作相关;肌肉骨骼疾患;影响因素;海口市;工效学
工作相关肌肉骨骼疾患(work-relatedmusculoskeletaldisorders，WMSDs)是由于重复运动、强迫姿势或长时间从事专业活动而引起的肌肉、骨骼、神经、腱、韧带、关节、软骨和椎间盘的损伤或功能障碍，进而导致的一系列健康-疾病状态，包括扭伤、拉伤、撕裂、疼痛、腕管综合征、疝气和结缔组织损伤，最常见的症状是下背痛和胸廓出口综合征等[1]。WMSDs是长期工作形成的局部肌肉骨骼系统的慢性退行性改变，已成为当今第二大致残原因和主要职业健康问题。医院护理人员由于工作量大、工作负荷重、工作节奏快等特点，已成为WMSDs的高危人群之一。受不同地区社会经济、环境、民族文化差异等因素影响，我国护理人员WMSDs年患病率为26.75%～91.4%，不同护理人群患病率呈现较大差异[2-4]。为此，研究者对海口市2家三级甲等综合医院护理人员的工作相关肌肉骨骼疾患进行了现况调查，以期为制订针对当地护理人员的职业防护措施，提高海南省护理人员健康水平提供依据。
1对象与方法
1.1对象
将海口市三级甲等综合医院分别进行编号，运用随机数字表法从中抽取2家;再根据临床科室楼层随机抽取1个病区，调查病区内符合条件的所有护士。此次调查1共抽取了32个病区的717名护士。纳入标准：在三级甲等综合医院工作满1年及以上的在岗护理人员。排除标准：(1)因肿瘤、遗传、妇科疾病及外伤等非工作原因导致评估部位(颈、肩、背、肘、腰、手腕、髋臀、膝、踝足9个部位)的疼痛或不适的护理人员;(2)既往或目前有精神疾病史者;(3)孕妇及1年内有妊娠史的护理人员。所有调查对象对本次研究均知情同意，本研究已通过学院伦理委员会审查。
1.2方法
1.2.1调查问卷
本次调查采用杨磊等[5]修订的肌肉骨骼疾患调查表，此调查表参考北欧国家肌肉骨骼疾患标准调查表及荷兰肌肉骨骼疾患调查表，并考虑我国的实际情况编制而成。采用纸质版调查问卷，提供人体部位示意图，方便被调查者参考。此问卷由3部分组成：(1)一般情况。包括调查对象年龄、工作科室、工龄等项目;考虑海南省处于热带、亚热带地区，增加“海南省居住时间”选项。共18个条目。(2)患WMSDs情况。评估颈、肩、背、肘、腰、手腕、髋臀、膝、踝足9个部位在工作至今、过去1年内、过去1周内3个时间段，是否有工作过程中或工作后持续的疼痛或不适，若有即可视为患病或曾经患病。总患病率=所有患肌肉骨骼损伤的人数/总人数。(3)工作情况。包括工作类型、搬举重物、不良劳动姿势、反复性操作等情况。问卷的Cronbach’sα系数大于0.8，除振动因素外，其余各维度均大于0.7[6]。
1.2.2质量控制
问卷调查员为2名研究生，在调查开始前均通过问卷调查员的规范培训且合格，熟练掌握问卷内容和调查流程。调查员至各医院后，经医院领导、各科护士长同意并获得配合，然后至各科室向调查对象讲解本次调查的意义、填写方法和相关注意事项，并及时给予答疑解惑。最后调查员统一发放问卷并用统一的指导语向调查对象解释问卷的内容，要求调查对象集中填写、独立完成，并当场回收问卷，现场检查是否有遗漏选项、缺失项目，若有，则要求当场填补，再次核对无误后收回。对收回的问卷数据进行逻辑检查，若整份问卷选择统一答案，或答案存在明显规律的视为无效问卷，予以剔除。
1.2.3统计学分析
使用EpiData3.0软件录入问卷数据并核对。使用SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示;计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验;采用二分类logistic回归法分析WMSDs的影响因素。检验水准α=0.05(双侧)。
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2结果
2.1一般情况
发放问卷717份，回收有效问卷714份，有效回收率99.58%。护士660人(占92.4%)，护士长54人(占7.6%);男性18人(占2.5%)，女性696人(占97.5%);年龄21~49岁，平均年龄(31.10±6.19)岁;海南居住平均时间为(27.51±9.73)年;已婚447人(占62.6%)，未婚267人(占37.4%);中专21人(占2.9%)，大专119人(占16.7%)，大学本科及以上574人(占80.4%);工龄1~36年，平均工龄(9.09±6.91)年;每周工作时间≤40h有201人(占28.1%)，>40h有513人(占71.9%);从事夜班工作的有540人(占75.6%)，不上夜班的有174人(占24.4%);下班后感觉不累的有19人(占2.7%)，有点累的有376人(占52.7%)，感觉很累的有319人(占44.7%)。
2.2不同人口学特征护理人员患病情况
调查对象过去1年内患病情况更接近目前的临床现状，因此统计过去1年内患病情况，结果发现：过去1年内患病率为83.75%(598/714)。年龄、工龄、在海南居住时间、性别、身体质量指数(bodymassindex，BMI)和下班后感觉不同的护理人员WMSDs患病率不同，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。工作科室、工作岗位、婚姻状况及文化程度等患病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.3不同工作状态护理人员WMSDs患病情况
过去1年内工作中大幅度弯腰、长时间用同一姿势工作、颈部前倾或长时间保持该姿势、稍微弯腰、手腕弯曲或长时间保持该姿势、头每分钟多次做同一动作、经常加班、躯干每分钟多次做同一动作、工作中经常用手臂取物、工作不在户外完成、以不舒服的体位搬举重物、休息时间不充足、够不着东西而使用工具、搬举重物时需要转身、上方空间不够被迫弯腰、工作中有时脚底打滑或跌倒的护理人员WMSDs患病率较高(P<0.05)，见表2。工作是否涉及到寒冷、冷风或气温变化、是否经常驾驶车辆、是否长时间站立或坐着工作对WMSDs患病率差异均无影响(P>0.05)。
2.4护理人员不同身体部位3个时间层面WMSDs患病情况
护理人员从参加工作至今的总患病率为85.43%，患病率较高的部位是腰部(77.9%)、颈部(69.5%)和肩部(59.0%);近1年患病率为83.75%，患病率较高的部位是腰部(71.6%)、颈部(63.6%)和肩部(54.2%);近1周患病率为71.85%，患病率较高的部位是腰部(61.6%)、颈部(51.5%)和肩部(43.4%)。见表3。
2.5不同身体部位3个时间层面WMSDs致缺勤状况
缺勤指护理人员参加工作后因上述9个部位中任一部位疼痛或不适为由请假。参加工作至今、近1年、近1周护理人员因WMSDs导致的缺勤率分别为11.5%、8.3%、4.3%。踝足疼痛或不适导致的总缺勤率(7.9%)最高，髋臀疼痛或不适导致的近1年缺勤率(7.3%)最高，因肘疼痛或不适导致的近1周缺勤率(6.2%)最高。见表4。
2.6WMSDs患病影响因素分析
以过去1年是否患WMSDs为因变量(0=否;1=是)，将单因素分析中P<0.05的因素作为自变量，进行二分类logistic回归分析，自变量赋值见表5，回归分析结果见表6。结果显示：工龄≥21年的护理人员发生WMSDs的危险性是工龄≤5年的5.784倍(P<0.01);下班后感觉有点累或很累的护理人员发生WMSDs的危险性是下班后不感觉累的2.721倍(P<0.01);大幅度弯腰、上方空间不够被迫弯腰、工作中有时脚底打滑或跌倒、头每分钟多次做同一动作发生WMSDs的危险性分别是没有这类情况护理人员的2.692倍、2.194倍、2.228倍、2.456倍(P<0.05);休息时间充足和工作在户外完成对WMSDs发生有保护作用，发生WMSDs的危险性仅为休息时间不充足和工作不在户外完成的0.319、0.285倍(P<0.01)。
3讨论
3.1海口市护理人员WMSDs患病及缺勤状况
本次研究结果显示护理人员总患病率为85.43%，远远高于颜萍等[7]研究中新疆护理人员WMSDs的总患病率。近1年WMSDs总患病率为83.75%，明显高于童海鸥等[8]的研究结果。分析其原因，可能存在以下两方面：(1)海南岛内居民“男尊女卑”“重男轻女”的社会家庭观念禁锢着部分女性护理人员，导致她们在满负荷工作1天后还需要承担全部的家务劳动和老人照护等繁重家庭义务，长此以往肌肉骨骼和身心健康均受到负面影响;(2)海南岛工作环境高温、高湿，相关研究[9-11]发现在高温、高湿环境下工作时，较强肌肉活动导致机体产生大量热能;但传导和对流散热在此种环境下无法发挥作用，高湿度使得蒸发散热也受阻，从而破坏机体的热平衡，导致水、电解质紊乱，产生肌肉能量代谢障碍、自由基生成过多等，这些危害均可使肌细胞超微结构损坏。海南独特的地域、气候特点加大了当地护理人员患WMSDs的风险。
本次研究结果显示海口市护理人员近1周、近1年和总的患病率最高的部位均是腰部，其余各时间段患病率由高到低均为颈部和肩部，且与刘静云等[12]研究中的患病率接近。在王思逸等[3]、颜萍等[7]研究结果中，年患病排名前三的身体部位也是腰部、颈部和肩部。导致此结果可能与护理人员经常需要弯腰打针、整理床单位，为患者翻身、拍背、搬运等动作有关，当腰椎的过度负荷超过肌肉组织的耐受范围，人体该部位就会出现急性或慢性的退行性病变[13]。
美国劳工统计局的数据表明，护理人员因腰背痛而造成的缺勤每年可达235960个工作日[14]，说明WMSDs导致的缺勤情况不容忽视。本次调查显示，自参加工作至今、近1年、近1周的护理人员因WMSDs导致的缺勤率分别为11.5%、8.3%、4.3%，明显高于颜萍等[7]研究结果。而自参加工作至今，因踝部疼痛缺勤率(7.9%)最高，可能与踝部是机体重要的承重关节部位有关，它的受伤更容易导致护理人员请假。
3.2海口市护理人员WMSDs患病的影响因素分析
本次研究结果发现，随着工龄的增加，护理人员WMSDs患病风险也随之升高。分析其原因，可能在于：(1)工龄短的护理人员其年龄也相对较小，身体素质较好，身体肌肉疲劳后恢复功能相对较快。(2)工龄≤5年的护理人员遇到紧急情况时一般有年资高的护理人员指导，其心理压力和工作压力也相对较小。本次研究发现工龄≥21年的护理人员患病率高达94.83%，可能由于长年高强度劳动和繁重的工作压力导致他们身体长期处于超负荷状态;另外工龄长者年龄一般也较大，体内骨钙丢失增加，人体运动系统和器官组织系统发生退化，局部肌肉组织耐受能力降低[1]。医院管理层可根据护理人员年龄、工龄等方面将职工安排在恰当的岗位。
本次调查研究显示：下班后疲劳和不良工效学因素如大幅度弯腰、上方空间不够常被迫弯腰、工作中有时脚底打滑或跌倒、头每分钟多次做同一动作是护理人员发生WMSDs的重要危险因素，而休息时间充足和工作在户外完成是发生WMSDs的保护因素。国外相关研究[15]指出，当机体已经发生损伤时，持续工作会增加机体负担和劳累程度，机体防御能力降低，从而使WMSDs患病风险增高;所谓大幅度弯腰是指弯腰幅度在30°~90°之间[16]，当做上半身前倾动作或弯腰搬运时下腰部是主要的受力区，此时重力中心前移，弯腰幅度越大，重力中心前移越明显，竖脊肌承受的负荷越大。因此大幅度弯腰或常常被迫弯腰极易造成腰肌劳损，诱发WMSDs。有研究显示，74.51%的护理人员在每天工作中弯腰11~14次[17]。脚底打滑可能使护理人员由原来的静止状态变为动态或突然改变体位，幅度和程度较大，打破了参与活动的肌肉或肌纤维的平衡状态，会造成急性损伤[18]。多次做同一动作或保持同一种姿势使肌肉长时间紧张，肌细胞产生更多自由基，使得肌细胞膜受损、局部血液循环障碍，不利于代谢产物的清除，导致肌肉、肌腱和韧带等的损伤和WMSDs的发生[19]。
本次研究是横断面调查，没有调查护理人员WMSDs疼痛持续的时间和程度，且男女护理人员数量差距较大，可能导致在性别上的结果出现偏差。我们将进一步采用队列研究和干预性研究，加强对护理人员WMSDs疼痛持续的时间、程度与睡眠质量、精神压力等方面关系的研究;从改善不良工效学因素、提高护理人员预防措施等方面，来分析降低WMSDs的可能性。我们建议将护理人员WMSDs的患病情况编入医院工作人员信息数据库并及时更新，定期评估员工的健康职业风险，因人而异地定岗排班，从而形成一套符合员工自身情况和意愿的管理系统和制度机制，这对于医院人力资源的合理使用具有一定的指导意义。——论文作者：张雪1，曾冬阳2，许思怡3，王丹心3，李方媛1，蔡文妍3
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