[摘要]柴胡类方在风湿免疫疾病的治疗中疗效显著。良性风湿症、类风湿关节炎、干燥综合征及其他风湿免疫疾病出现“往来寒热，胸胁苦满”的症状时可以选用小柴胡汤加减;痛风、原发性胆汁淤积性肝硬化等出现腹痛、腹胀，舌红，苔黄燥，脉滑数等湿热壅滞证候可以选用大柴胡汤加减;免疫力低下易感冒，周身酸困不适，或者受风受凉后周身疼痛，症状与类风湿关节炎相似的风湿状态，辨证为阴阳失调，气血不足证，可选用柴胡桂枝汤加减;风湿免疫病，特别是干燥综合征出现口干口苦，腹胀，大便正常或稀溏的症状，辨证为胆热脾寒之证，可选用柴胡桂枝干姜汤加减;风湿免疫病，尤其是纤维肌痛综合征出现“一身尽重(痛)，不可转侧”，合并心烦意乱、睡眠障碍等症状，可选用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
[关键词]柴胡类方;风湿免疫疾病;小柴胡汤;大柴胡汤;柴胡桂枝汤;柴胡桂枝干姜汤;柴胡加龙骨牡蛎汤
“柴胡类方”是指以《伤寒杂病论》中小柴胡汤为代表的，以柴胡、黄芩为主要药物组成的一类方剂。主要的代表方剂有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等[1]。柴胡类方的主药为柴胡和黄芩，《医宗金鉴》这样论述这两味药：柴胡解少阳在经之表寒，黄芩解少阳在腑之里热[2]。《神农本草经》载：“柴胡味苦，平。治心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。久服轻身，明目益精”[3]50;“黄芩，味苦，平。治诸热、黄疸，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创，疽蚀，火疡”[3]312。柴胡类方中的代表方剂均有在风湿免疫病诊疗中应用的文献记录。柴胡类方作为一个整体论述的文献，涉及心血管疾病、消化系统疾病、神经系统疾病、生殖系统疾病、皮肤疾病、内分泌系统疾病等，但是尚没有关于风湿免疫方面的论述。在风湿免疫疾病的临床治疗中应用柴胡类方，也需要方证对应，有是证用是药。笔者参照古今临床大家，结合自身临床经验，简要论述了柴胡类方在风湿免疫疾病中的应用。
1小柴胡汤在风湿免疫疾病中的应用
1.1小柴胡汤的方证小柴胡汤是“和法”的代表方，代表性条文是《伤寒论》第96条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”[4]263-264根据《伤寒论》《金匮要略》中小柴胡汤条文记载，其主治范围包括：(1)少阳病经证、腑证;(2)太阳、阳明、少阳三阳并病;(3)太阳、少阳并病;(4)少阳、太阴并病;(5)少阳、阳明并病;(6)瘥后热复;(7)热入血室。小柴胡汤的方证是：往来寒热，胸胁苦满，心烦、喜呕、口苦、神情默默、不欲饮食。黄煌[5]认为，“往来寒热，胸胁苦满”是最重要的应用指征。梅国强[6]认为，本方寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热;内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。根据现代研究，小柴胡汤具有很好的免疫调节作用[7-10]。因此在风湿免疫疾病治疗中，笔者经常使用此方，现举例说明。
1.2小柴胡汤在治疗类风湿关节炎、良性风湿症中的应用风湿病属于慢性病、疑难杂症，患者会出现多种症状，风、寒、湿(痰)、热、虚、瘀多种病理因素杂合，单纯的汗法、下法、清法、补法等治法都不能解除患者的痛苦，此时可以首选和法，用小柴胡汤加减。良性风湿症、类风湿关节炎患者往往有畏风寒，遇阴雨天或者受凉后发作，或昼轻夜重。这些症状都可以认为是往来寒热的一种特殊表现。笔者在临床常常应用小柴胡汤加白芍，再对症增加一些温阳散寒的药物，如制川乌、制草乌、细辛，配合选用祛风通络的药物，如豨签草、络石藤、伸筋草、桑枝、青风藤、海风藤等，往往能收到较好的临床疗效。这里需要强调的是，如果选用细辛，用量要稍微大一些，不可拘泥于“细辛不过钱”的园囿[11-13]。在临床上笔者应用细辛一般为9g左右，此剂量对于畏寒、疼痛的症状疗效十分明显。
1.3小柴胡汤在治疗类风湿关节炎合并症中的应用
1.3.1转氨酶异常对于类风湿关节炎合并转氨酶异常者，改善病情的慢作用抗风湿药往往应用受限，此时笔者常用小柴胡汤合当归芍药散加减[14]，联合应用茵陈、夏枯草、醋鳖甲等药物，以清肝利湿，解毒软坚，先行保肝降酶治疗，再给予免疫抑制剂，中西药结合减毒增效，对于需要长期服药的患者深有裨益。
1.3.2肺间质病变部分风湿免疫疾病合并肺间质病变者，往往会出现呼吸功能减退，如咳嗽、咳痰、短气、喘促等症状。对于痰白清稀者，笔者在临床上常常使用小柴胡汤联合桔梗、干姜、细辛、五味子、法半夏等治疗;对于痰黄黏稠者，笔者采用小柴胡汤联合小陷胸汤治疗，可以在短时间改善呼吸系统的症状。此时，注意桔梗和法半夏的用量应稍大，如桔梗15~20g，法半夏15g。
1.3.3甲状腺功能减退有些类风湿关节炎合并甲状腺功能减退者，常出现面色苍白、面部虚肿、表情淡漠、反应迟钝、头痛、耳鸣、耳聋、厌食、腹胀、便秘、肌肉软弱无力、疼痛等症状，与小柴胡汤证相似。对于此类患者，笔者常用小柴胡汤加海藻玉壶汤加减，往往收效甚佳。此方剂中海藻和甘草虽然是一对反药，但是很多临床医家的经验证明这两味药在一起并不会产生毒副作用[15]，是很安全的组合。
1.3.4继发干燥综合征类风湿关节炎继发干燥综合征者常出现口干、眼干等症状，笔者常用小柴胡汤联合当归芍药散、半夏泻心汤等加减治疗，且治疗后患者的口干、眼干症状可以得到有效缓解。
综上所述，小柴胡汤不但可以应用于一般的良性风湿症，也可以应用在类风湿关节炎、干燥综合征及风湿免疫病合并症中，但是临床应用时需把握主证，方证对应，灵活加减，随证化裁。
2大柴胡汤在风湿免疫病中的应用
2.1大柴胡汤的方证大柴胡汤在《伤寒论》中主要治疗“呕不止，心下急，郁郁微烦”，“发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利”等[4]276，而在《金匮要略》中论述此方还可治疗“按之心下满痛”[16]。现代研究认为，大柴胡汤具有解痉、止痛、通便、降脂、降压、消炎等作用。黄煌引用日本汉方学家汤本求真的话：“大柴胡汤之胸胁苦满，比小柴胡汤尤甚，常由肋骨弓下左右相合而连及心下，所谓心下急是也，其余波左右分歧。沿腹直肌至下腹部，所谓腹直肌之结实拘挛也。”[17]《皇汉医学》总结大柴胡汤的临证关键在于“心下按之满痛、舌苔黄燥、脉弦滑数有力”[17]。此方治疗的症状可以是发烧、便秘、腹痛等，但应注意此方中大黄的使用指征不是必须为大便干结，而是腹肌的“痛和硬”。
2.2大柴胡汤在治疗风湿免疫病继发胃肠道疾病中的应用风湿免疫疾病患者多需服用非甾体抗炎药和激素类药，这些药物的胃肠道不良反应比较严重，常出现口苦、食欲不振、恶心呕吐、胃痛、泛酸、烧心、痞满、胁部胀满疼痛、大便秘结或稀溏的症状。若患者出现上述症状，辨证为少阳表邪未解，入里化热，均可以应用大柴胡汤加减治疗，但须中病即止，及时调换药物，不可长期服用寒凉药物，以免出现寒邪伤中的情况。此类患者都需要长期服药，顾护脾胃是前提。风湿免疫病中的原发性胆汁淤积性肝硬化，患者会出现肝脾肿大、黄疸、瘙痒、关节炎症，也会出现消化道不适的症状，大多可以辨证为阳明湿热，与痰和瘀互相杂合蕴结而成，临床可以大柴胡汤联合茵陈蒿汤加减，配以软坚散结、活血化瘀之品。
3柴胡桂枝汤在风湿免疫疾病中的应用
3.1柴胡桂枝汤的方证柴胡桂枝汤是《伤寒论》中治疗太阳和少阳并病的方剂，首见于《伤寒论》中第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。”[4]274本方由桂枝汤与小柴胡汤两方相合，既可和解表里，亦可调和营卫气血，可治表里内外、气血上下。如清代名医王子接云：“桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可为表里之权衡，随机应用，无往不宜。”在风湿病中的运用要抓住“发热恶寒、胸胁苦闷、支节烦疼”这一主症，适当加减后可运用于类风湿关节炎风寒湿痹的治疗[18]。《医宗必读·痹》：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也……治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也”[19]，解释了柴胡桂枝汤的治疗要义。
3.2柴胡桂枝汤在治疗模拟风湿病中的应用有些患者常出现免疫力低下，易感冒，周身酸困不适，或者受风受凉后周身疼痛，或半身发凉，或在绝经期前后周身关节疼痛，这些症状与类风湿关节炎相似，但是实验室检查并无异常，临床四诊也无阴阳的偏胜偏衰或者寒热不明显。笔者认为上述这些症状均可以辨证为阴阳不调，气血不足，升降失常，属于“模拟”风湿病。总之，只要存在这种辨不清阴阳寒热的矛盾状态时，都可以考虑运用柴胡桂枝汤。
4柴胡桂枝干姜汤在风湿免疫疾病中的应用
4.1柴胡桂枝干姜汤的方证柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”[4]281该方被认为是治疗少阳病兼水饮的方剂。刘渡舟将其病机总结为“胆热脾寒”，在其《伤寒论十四讲》认为：“用本方和解少阳兼治脾寒，与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明，可见少阳为病影响脾胃时，需分寒热虚实不同而治之。”[20]胸胁满微结，但头汗出，口渴，往来寒热，心烦诸证，均为病在少阳，少阳枢机不利，胆热郁于上所致;小便不利之因，一则少阳枢机不利，影响气化，二则脾阳不足，津液转输不及所致。又云本方“治胆热脾寒，气化不利，津液不滋所致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦、或胁痛背痛、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证”[20]。既然是少阳病兼太阴病之证，当然应该有一个少阳病主症，作为病在少阳的证据，又应有一个太阴病主症，作为病在太阴的证据，方能使用本方。刘渡舟判断病在少阳，以口苦为准，病在太阴，以便溏为准。
4.2柴胡桂枝干姜汤在治疗干燥综合征中的应用部分干燥综合征者常出现口干口苦欲饮水、眼干、大便溏薄、素体畏寒、心烦、舌质偏红、舌苔少的症状，四诊合参，此属胆热脾寒证，临床上选用柴胡桂枝干姜汤往往效果明显。另外，此方还可以加黑顺片。附子、干姜合用可温补脾肾之阳，使阳气源源不断布散周身。但附子的量不宜太大，10g以下即可。
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笔者在临床上应用柴胡桂枝干姜汤时，一是患者要有口干、口苦的症状，二是患者有喜暖畏寒(凉)的症状，不一定局限于身体的某个部位，也可以是周身怕冷怕凉。有学者用“开阖枢机”的理论解释此方的组成：桂枝开太阳，柴胡、黄芩枢少阳，天花粉阖阳明;干姜开太阴，牡蛎阖厥阴，附子枢少阴。由此可以看出，此方六经皆入，可以使肝脾清气从左升，肺胃浊气从右降，从而达到天地交泰，清升浊降。
5柴胡加龙骨牡蛎汤在风湿免疫疾病中的应用
5.1柴胡加龙骨牡蛎汤的方证柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[4]283临床以胸胁苦满，心烦心悸，惊惧不安，谵语，二便不利，一身尽痛，不可转侧为其辨证要点。原文中的“一身尽重，不可转侧”可以引申理解为周身疼痛，活动受限。
5.2柴胡加龙骨牡蛎汤治疗纤维肌痛综合征的应用应用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗纤维肌痛综合征时，抓住“一身尽重，不可转侧，加精神症状”即可。纤维肌痛综合征的临床特点为周身疼痛、抑郁焦虑、失眠等，其主要表现为焦虑和烦恼，心烦意乱，坐卧不安，紧张，全身肌肉疼痛等;或心悸、气促、喉头堵塞感、多汗、恐慌，易惊吓，难于入睡和易惊醒等。现代医学治疗此病主要通过调节神经，改善抑郁状态和睡眠。此方应用后首先会改善睡眠，而睡眠改善后抑郁会好转，周身疼痛症状也会减轻。如果有焦虑，可以加栀子厚朴汤;如果有躁狂，可以合桃核承气汤。但临床上以焦虑抑郁者多见，躁狂者较少。采用此方治疗纤维肌痛综合征，服用时间比较长，一般3个月左右。对于不能诊断为纤维肌痛综合征而常表现为怕冷、周身疼痛者，也可以选用此方，但需调整剂量，加上黑顺片6~9g，也能收到较好疗效。根据原文描述，柴胡用量要稍微大一些，剂量为15~20g，没有劫肝阴的弊病。
有些患者确诊了风湿病以后，因为担心关节变形致残影响生活能力、长期服药不良反应大、难以治愈、有可能会遗传等，逐渐变得郁郁寡欢，心理负担沉重，胡乱求医，到处打听偏方秘方。此类患者即使给予正确的药物治疗，也会觉得治疗没有效果或不如人意。这属于情志类疾病，也是一种抑郁状态，此时治疗应集中在调整心理方面，只有让患者心情舒畅配合治疗，才能有满意的效果，可以考虑选用柴胡加龙骨牡蛎汤。
6验案举隅
6.1验案1患者，女，35岁，2019年8月17日初诊。主诉：周身关节遇冷疼痛3个月余。患者半年前因家庭纠纷情绪较为低落，后工作场所环境温度较低，患者出现周身关节疼痛不适，下班回家不开空调则逐渐恢复正常。在外院被诊断为“风湿病”，间断服用发散风寒药、补气活血药、温阳补血药均无显效。5d前在外院检查风湿相关指标：人类白细胞抗原B27(HLA-B27)阴性，血沉10mm/h，C反应蛋白0.3mg/L，类风湿因子1.1IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，抗核抗体阴性。诊断为“神经官能症”。遂来我院就诊，自诉双侧肩、肘、腕、膝、踝及双手各小关节均遇冷疼痛，双手小关节和双膝、双踝关节有轻度肿胀，远离空调，症状很快好转，基本无晨僵，关节疼痛时情绪低落、纳差、头晕，关节不痛时基本正常，月经量少，有瘀血块。查体：诸关节均未见明显肿胀及压痛、变形情况;舌淡略暗、苔薄白，脉弦略细。无风湿免疫病家族史。西医诊断：复发性风湿症(良性风湿症)。中医诊断：痹病(风寒阻滞，经络不通)。治以祛风散寒，疏经通络，方用小柴胡汤加减。处方：北柴胡20g，黄芩15g，黄芪15g，姜半夏9g，豨签草15g，络石藤15g，伸筋草15g，桑枝15g，青风藤15g，海风藤15g，鸡血藤20g，麻黄6g，细辛9g，桂枝9g，大枣15g，炙甘草9g，生姜5片。5剂，1剂/d，水煎服。先煮麻黄、细辛，水沸腾后去除表层浮末，再放余药共煎，注意全程不可盖盖子。煮取200~300mL，分早晚温服。忌生冷、辛辣食物。
2诊：2019年8月23日，患者自诉服药2剂后，关节症状好转，怕冷症状逐渐改善，5剂药服完后感觉症状减明显轻。效不更方，继续再服5剂以巩固疗效。
3诊：2019年10月8日，患者自诉继服5剂后感觉基本正常，停药后也未复发。近来工作生活恢复正常。
按语：该患者情志受伤在前，气滞血瘀，而后因风寒侵袭，内外合邪致气血运行受阻，出现周身遇冷疼痛，关节轻度肿胀。月经量少有瘀血块。舌淡略暗、苔薄白，脉弦略细，为风寒侵袭和气滞血瘀的表现。本病案患者症状颇似阳虚、血虚，先前充分运用补气、活血、温阳等药物，症状减轻不明显，可见并非阳虚、血虚。风邪侵袭，并不在表，但较表深;须臾可自行缓解，说明阳气并未大虚，或者病邪入里不深，正符合半表半里之间。治当祛风散寒，疏经通络。方用小柴胡汤运转枢机，患者并未有明显口干渴等阴虚伤津症状，故黄芪易人参;豨签草、络石藤、伸筋草、桑枝、青风藤、海风藤祛风除湿，舒筋通络;麻黄、桂枝将寒邪发越透达;鸡血藤通利关节之外尚有补血活血作用;桂枝、生姜、大枣调补中焦，温通经脉。其中细辛用量9g，先煎且不盖盖子，这样细辛的挥发油就不易混入药液中，既能发挥作用，又减轻了毒性。复诊时诸症减轻，效不更方。
6.2病案2患者，女，46岁，2019年11月12初诊日。主诉：周身关节疼痛1年，加重半个月。患者因工作枯燥劳累，常年失眠多梦，纳差。1年前出现周身关节疼痛不适，夜眠更差，情绪愈发低落，又常有暴躁不宁。反复查风湿免疫相关化验均正常。诊断为“抑郁症”，间断服用舒乐安定、阿米替林、塞来昔布等药，症状无改善。后经人推荐服用普瑞巴林，因较大的副作用而停药。遂来我院就诊，自诉周身所有关节肌肉均疼痛，夜间翻身困难，双膝关节有弹响，双手僵硬握不住，夜间入睡困难，多梦，易惊醒。因3年前子宫切除手术已无月经。无风湿免疫病家族史。查体：诸关节均未见明显肿胀变形情况，纤维肌痛典型压痛点全部压痛明显;舌淡暗、苔白，脉弦。西医诊断：纤维肌痛综合征。中医诊断：痹病(邪郁少阳，经络不通)。治以和解少阳，疏经通络，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：北柴胡20g，黄芩9g，牡蛎15g，姜半夏9g，龙骨15g，茯苓15g，磁石15g，桂枝9g，大枣10g，炙甘草6g，生姜5片。5剂，1剂/d，水煎服。先煎龙骨、牡蛎、磁石1h，后再下余药共煎。煮取200~300mL，分早晚温服。忌生冷、辛辣食物。
2诊：2019年11月18日，患者自诉服药后，夜间睡眠改善，入睡较容易，梦减少，基本没有惊醒，并且起夜醒后还能再睡，周身疼痛症状逐渐改善，感觉症状减轻一半，心情好转。但服药后出现口干、腹胀、大便干结。予前方加白芍20g，继续再服5剂以巩固疗效。
3诊：2019年11月25日，患者自诉服药后睡眠症状进一步改善，周身疼痛症状明显减轻70%，口干、腹胀、大便干结基本消失。效不更方，继续服用10剂以巩固疗效。
按语：该患者常年失眠多梦，3年前又因子宫切除，可能导致体内激素水平下降，进一步出现周身疼痛症状。患者的症状没有明显的阴虚或者阳虚的情况。舌淡暗、苔白，脉弦为邪郁少阳常见舌脉。因此考虑病在少阳，治疗宜和解少阳，疏经通络。方药用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。小柴胡汤和解少阳，患者并未有明显口干渴等阴虚伤津症状，故未用人参;铅丹改为磁石，龙骨、牡蛎、磁石重镇安神，诸药合用，安内解外，使表里错杂之症得以缓解。2诊时诸症减轻，出现口干、腹胀、大便干结，分析为矿物类药剂量较大导致津液亏耗，中焦失于运化，故加用白芍与甘草相配，酸甘养阴，兼有润下作用。
7结语
风湿病是临床常见的疑难杂症，具有较高的致残率。现代医学认为此类疾病与遗传、免疫、感染和环境等有关。中医治疗这类疾病具有独特的优势。“柴胡类方”在风湿免疫疾病中的应用愈发广泛，通过加减变化，不仅可以改善风湿症状，更重要的是还可以缓解相应的兼症，值得大力研究推广。——论文作者：王笑青，时红磊
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