1诊断标准及中医药方剂选用依据
患者初期诊断标准参照《内科学》第6版诊断标准[1]确定,测定的血泌乳素≥30ng/ml,伴有溢乳、月经不调、闭经、不孕等症状,并排除垂体大腺瘤、妊娠病、产褥期及药物所致者。通过详细的病史、服药史、体检、实验室检查和放射学检查,排除药物性、肿瘤性等有明显原因的高泌乳素血症HPL患者及有明显子宫、输卵管、卵巢原发病变患者。中医学虽然对高泌乳素血症无明确记载,但根据其症状,属于中医月经量少、闭经、不孕、溢乳范畴。发病机理多辨证为是肝郁及肾、肝肾精血亏虚,血不循常道,而出现闭经溢乳、不孕症等。所以本症治疗关键在于疏肝、活血调经,滋养肾经。1.6方药及服用方法生熟麦芽各30g,柴胡30g,当归15g,白芍15g,仙灵脾15g,党参15g,生山楂10g,川芎10g,夏枯草10g,煅龙牡10g,甘草6g,磨粉,蜜炼成丸,约20克一丸,每剂可制成12丸,每日3丸,分3次服用,有月经者月经干净后连续服用20天为一疗程,与溴隐亭共服1月后,按常规每1~2月减2.5mg溴隐亭。1.7疗效标准见表2。
2结果
结果19例患者加用中药6个月、7例患者加用中医药8月-12月后溴隐亭减量至2.5~5mg/天,临床症状均无反复,不良反应≤3的26例(89.65%)。29例患者显效12例,有效14例,无效3例,有效率89.65%(详见表3)。
3讨论
在常规治疗上,溴隐亭作为选择性多巴胺受体激动剂,能有效地抑制PRL分泌,恢复性腺功能,减小催乳素瘤的体积,目前是治疗多种原因导致高泌乳素血症的首选药物,用药4周血PRL下降明显,治疗7~8周(平均5~7周)约70%~90%的患者可恢复排卵性月经和泌乳停止[2]。在临床操作中,更多是经验用药,具体用药量多少,控制到哪种程度,用药持续时间如何确定,仍有争议。在PRL临床治疗实际工作中发现其用量近年逐渐加大,服用时间也有延长趋势,并开始个体化设置治疗方案。中医治疗主要将之归于月经后期、闭经、乳汁自出、不孕等病。对本病的病机,各家学术见解众多。有学者认为是肝气不得疏泄,肾气不能化生精血,冲任不能固摄乳汁,气血失于调畅,则上为乳汁外泄,下为月经不调。有学者认为是肾水不足,肝失濡养,脾胃运化失常,故发为本病。有学者认为是与肝失条达、肾精亏虚、脾胃失运、气血不足密切相关。无论哪种病机,均病位在肝,肾,与任冲二脉相关。所以本症治疗关键在于疏肝解郁,滋养肾经和任冲二脉。在实际操作中,因长期口服所拟方剂疏肝解郁、调补肝肾、活血化瘀,方中柴胡、夏枯草调达肝气,疏肝解郁;仙灵脾、煅龙牡补肾填精;当归、白芍、川芎引血行经、养血柔肝,活血化瘀。生熟麦芽、党参、生山楂为辅助用药,减轻不良反应,且兼有药理作用。生麦芽具有类似多巴胺激动剂作用,调节性腺轴功能紊乱,抑制泌乳素的分泌[3];同时生麦芽与生山楂有有收缩子宫、回乳作用,柴胡兴奋子宫,诸药合用,对抑制PRI分泌起协同作用。
4体会
本文病例中,选择的是已采用溴隐亭治疗的患者,在临床治疗过程中,尤其是育龄期女性复发较多见,大多是不能耐受药物不良反应所致,且部分PRL患者服用溴隐亭在减量1年后,血清PRL仍有复发趋势[4],要求终身低剂量或高剂量服用溴隐亭的病例增多,且服用溴隐亭时间超过5年以上的患者,停药1~2年后又再复发[4],重新开始服药,且出现耐药性。有学者论证一般患者对多巴胺受体激动剂均会有不同程度的耐药性,但又有区别,其中溴隐亭为24%、卡麦角林为11%[5]。在中医药介入配合治疗后,溴隐亭疗效得到巩固,药物剂量也随之减下来了,为患者减少经济复担,减少复发率,并对改善不良反应起到良好疗效。在治疗过程中,采用溴隐亭治疗、有复发经历的RPL病人,经观察,不能停用溴隐亭,必须同时服用中药和西药,才能保证血清PRL的稳定,故除有生育要求的育龄期妇女,在怀孕后可停用,其他病人不建议停用,可低剂量维持治疗。
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