摘要：目的 探讨超声在胸壁结核诊治中的应用价值。方法 选取我院胸壁结核患者156例，其中超声诊断组78例，对照组78例，对其一次性手术治愈率进行回顾性分析。结果 对照组一次性手术复发率为10.26%，超声诊断组一次性手术复发率为1.28%，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 超声检查可以提高胸壁结核一次性手术治愈率，具有广泛的应用前景。
关键词：超声;胸壁结核;诊断 医学核心期刊
胸壁结核是指胸壁软组织、肋骨和胸骨发生的结核病变，是一种继发性结核感染。虽不是结核病常见的表现形式，但该病在肋骨破坏中的发生率仅次于肋骨转移瘤，占第2位[1]，因此正确的诊断及治疗有非常重要的临床及社会意义。外科治疗是有效方法，完全彻底的切除病灶是手术成功的关键。本文通过回顾性分析156例胸壁结核患者的检查结果，探讨胸壁结核的声像图表现及超声在胸壁结核诊治中的应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料 研究对象为2008年1月～2014年1月接受我院胸外科住院手术治疗的患者，根据术前是否做过胸壁超声检查分为2组。凡在术前经过超声检查的为超声诊断组，共78例，男43例，女35例，年龄13～85岁，平均为(36.1±3.4)岁。术前未经超声检查的为对照组，78例，男46例，女32例，年龄范围为14～87岁，平均为(37.2±2.8)岁。超声诊断组与对照组在性别、年龄的构成上差异无统计学意义(P>0.05)。全部病例术中无并发症，术中、术后未输血。出院后第1个月、第3个月、第6个月进行随访。
1.2方法 使用日本TOSHIBA Xario SSA-660彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7～12MHz，部分患者病灶位置较深使用3.5MHz的凸阵探头。
1.3检查方法 患者根据病灶位置取俯卧位、侧卧位或仰卧位，充分暴露病灶部位，对患者胸壁局限性隆起或疼痛处进行纵、横断面扫查，深度调至刚能显示肺气体强回声线为宜。观察病灶的位置、大小、内部结构、是否伴液化或钙化，病灶与胸壁的关系，邻近部位肋骨有无破坏，应用彩色多普勒血流成像(CDFI)观察病灶内部及周边有无彩色血流信号，并启用脉冲多普勒(PW)测量血流速度，计算阻力指数(RI)。重点为观测病灶深度及边界，若发现窦道，则探头沿窦道走行反复探查，测定窦道长度、宽度，确定起始口的位置，对多分支的窦道应依次扫描及描述，必要时在体表标记。最后扩大扫查范围，确定相邻组织是否受累，左右两侧同时检查，以利对比。
1.4统计学方法 分析超声诊断组和对照组的术后复发率有无统计学差异，应用统计软件SPSS 12.0进行数据处理。采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1胸壁结核的超声表现 术前做胸部超声检查的78例患者均可探及胸壁软组织肿块，其中病灶表现为实性低回声者17例(图1);病灶表现为液性回声者22例(图2);病灶表现为二者同时存在的混合回声者39例(图3)。检出窦道16例(43条)，表现为胸壁软组织内的迂曲管状、条索状的液性回声或混合回声(图4);检出肋骨受累12例，表现肋骨骨板的光滑强回声带连续性中断，呈"虫蚀样"破坏;检出病灶内钙化9例，表现为点状、团状或片状强回声，直径均大于1mm。
2.2统计学结果 超声诊断组78例，一次手术治愈77例，1例切口部位3月后复发，首次手术复发率1.28%。对照组78例一次手术治愈70例，8例切口部位复发(1月后复发1例，3月后复发4例，6月后复发3例)，一次手术复发率10.26%。超声诊断组与对照组的手术复发率差异具有统计学意义(χ2=4.24，P<0.05)。
3讨论
3.1胸壁结核的病理基础及感染途径 结核病是由结核杆菌引起的一种慢性肉芽肿病，典型病变为结核结节形成伴有不同程度的干酪样坏死[2]。胸壁结核是比较常见的肺外结核，占全部结核病的1%～2%[3]，是一种继发性病变，原发病多在肺部、胸膜、纵隔及胸椎，由原发病灶浸入胸壁组织，主要有3种途径[4，5]：①淋巴系统途径，肺、纵隔和胸膜结核沿淋巴系统浸入肋骨旁、胸骨旁或肋间淋巴结，形成结核性脓肿，穿透肋间组织在胸壁软组织中形成寒性脓肿或破溃成为窦道。②直接蔓延，肺或胸膜的原发病灶穿破胸膜后，直接蔓延至胸壁各层组织，此种病变常和肺及胸膜的原发病灶经肋间窦道相通，形成典型的哑铃形病变。③血行播散，结核杆菌经血循环至肋骨或胸骨，形成结核性骨髓炎，穿破骨皮质，延至胸壁软组织。
3.2胸壁结核的诊断及治疗 在胸壁疾病中，最常见的就是胸壁结核，一般根据病史、临床症状、体征等可做出初步诊断，但对于无明显包块或不伴有剧烈胸痛者易误诊[6]。结合辅助检查，如胸部彩超、胸部X线、胸部CT、结核菌素皮肤实验(TST)强阳性，必要时可行病灶穿刺活检以确诊，但需注意反复的穿刺易造成化脓性感染及形成窦道[7]。
外科手术是治疗胸壁结核的有效方式，因胸壁结核或是全身结核的一部分，规则抗痨治疗是整个治疗过程的基础[8]，一般患者应于术前抗结核2w，术后抗结核6～12月[9]。手术治疗的原则是彻底清除病灶，消灭残腔及术后加压包扎，术后1个月、3个月、6个月定期随访[10]。
3.3胸壁结核的超声表现 胸壁结核早期脓腔未形成时，表现为胸壁软组织内的实性圆形或椭圆形低回声团块，边界清晰、规则。随病程进展，肋间肌破坏，形成寒性脓肿，若病灶坏死液化不完全或形成脓肿的同时又有肉芽组织增生时，则声像图显示液实混合回声。当病变侵及肋骨，造成骨质破坏时，可见正常肋骨骨板的光滑强回声连续性中断，死骨形成时，脓腔内可见游离的不规则的点、片状强回声，后方伴声影。
3.4影响胸壁结核手术治愈率的相关超声因素 因胸壁结核的窦道具有隐匿性、多形式，用器械探查清除窦道内的脓物，往往是不切底的[11]，是胸壁结核复发率高的主要原因，故术前对病灶窦道进行定位、定量分析，对手术有重要的指导作用。超声检查能够准确诊断胸壁结核病灶的走行、长度、深度、宽度、范围、性质、周围脏器的比邻关系以及有无血管伴行[12]，能判断窦道内口的位置、走向、支管的数目和分布，且能在体表准确标记，极大的提高了一次手术治愈率，缩短疗程。
本组资料显示，超声可以判断胸壁结核的不同阶段，又可显示病灶的位置、大小、范围，特别是对窦道的高显示率，可以提高一次性手术治愈率。但笔者目前积累的病例数不多，尚有待于进一步的观察确定。随着超声技术的不断完善，超声检查诊断胸壁结核具有明显的优势和广泛的应用前景。
参考文献：
[1]Lee G，Im JG，Kim JS，et al.Tuberculosis of the ribs：CT appearance[J].J Comput Assist Tomogr，1993，17(3)：363-366.
[2]杨光华.病理学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2002：355-358.
[3]Morris BS，Maheshwari M，Chalwa A. Chest wall tuberculosis：a review of CT appearance(Review) [J]. Br J Radiol，2004，77(917)：449-457.
[4]彭卫生，王英年，肖成志.新编结核病学[M].第二版.北京：中国医药科技出版社，2003：136-139.
[5]徐静，吴荣秀.超声彩色多普勒在诊断胸壁结核的临床研究[J].国际生物医学工程杂志，2012，35(2)：125-128.
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