摘要：目的：探讨破裂颅内动脉瘤行急诊外科治疗的疗效。方法：回顾147例破裂颅内动脉瘤患者，急诊血管内治疗84例85个动脉瘤，显微手术组63例64个动脉瘤，以出院mRS分级0～2级为预后良好，结合年龄及Hunt-Hess分级对比两种术式预后。结果：两种术式总体预后良好率差异无统计学意义(P>0.05)。当患者≥65岁时，血管内治疗预后良好率显著好于显微手术(P<0.05);当患者<65岁时预后良好率差异无统计学意义(P>0.05)。无论Hunt-Hess 1～3级和4～5级，两种术式预后良好率差异均无统计学意义(P>0.05)。血管内治疗总体并发症及癫痫发生率显著低于显微手术。结论：显微手术和血管内治疗是破裂颅内动脉瘤急诊治疗的有效方法，血管内治疗手术风险更低，尤其适合老年及后循环动脉瘤。
关键词：颅内动脉瘤;破裂;急诊;血管内治疗;显微手术 医学核心论文
颅内动脉瘤(Aneruysm，An)破裂是神经外科急症，目前倾向于早期干预以防再破裂，并为腰穿或腰池引流提供保障。治疗方法包括显微手术(microsurgical clipping，MC)及血管内治疗(endovascular clotting，EC)，临床预后及并发症是困扰医生和患者选择的主要因素。2005年1月-2011年12月收治破裂An患者147例，(发病24小时内)行EC或MC治疗，现报告如下。
资料与方法
本组患者147例，男56例，女91例，平均53岁(27～75岁)，其中≥65岁33例，均表现为自发性蛛网膜下腔出血。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级4例，Ⅱ级51例，Ⅲ级63例，Ⅳ级26例，Ⅴ级3例。
影像学检查和治疗方法：全部经CT或腰穿确诊SAH(除外脑内血肿)，CTA或DSA确诊An。An单发141例，多发6例，合计153个。由家属决定采取何种治疗方案，急诊处理147例149个An。EC组84例85个An，部位：ACoA 36例，PCoA 28例，ICA分叉5例，OA 2例，MCA分叉6例，PICA 5例，VA、BA、SCA各1例。其中单纯弹簧圈栓塞73例，单纯支架置入1例，支架结合弹簧圈栓塞10例11个An。1例左侧PCoA和OA多发An予支架结合弹簧圈1次栓塞，其他栓塞责任病灶。4例于术后3天内行脑室外引流;MC组63例64个An，部位：ACoA 21例，PCoA 23例，ICA 3例，MCA分叉17例。其中翼点入路44例，扩大翼点19例。瘤颈夹闭62例63个动脉瘤，1例行包裹术。1例右侧MCA和ACoA多发An予1次夹闭，其余处理责任病灶，术中腰池引流8例，脑室穿刺2例，3例同期行脑室外流术。术后全部腰穿或腰池引流，并常规脱水、尼莫同抗血管痉挛及稀释血液对症治疗。
研究方法：根据术式分两组，对比两组总体预后良好率及并发症，并结合年龄及入院Hunt-Hess分级分别对比Hunt-Hess 1～3级、4～5级和年龄≥65岁、<65岁情况下两亚组预后。
统计学方法：结果采用SPSS 13.0统计软件处理。计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05时差异有统计学意义。
结果
预后：两组间年龄及术前Hunt-Hess分级差异无统计学意义(P>0.05)。预后采用出院mRS分级，良好：0～2分，不良：3～5分，死亡：6分。两种术式总体预后良好率差异无统计学意义(χ2= 1.916，P=0.166)。结合术式与年龄进行亚组分析，当患者≥65岁时，EC组预后良好率显著高于MC(χ2=4.758，P= 0.029);当患者<65岁时预后良好率差异无统计学意义(P>0.05)。结合术式与Hunt-Hess分级，无论1～3级和4～5级，两种术式预后良好率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
并发症：手术并发症包括术中An破裂及术后并发症，EC术中破裂率(2/85)显著低于MC(11/64，χ2=10.089，P= 0.001)，EC组1例微导管突破An，继续栓塞完全，术后一侧瞳孔散大，CT示前纵裂及额叶血肿，家属拒绝手术死亡;另1例弹簧圈突破An，完全栓塞后CT示出血稍有增多，预后良好;MC组破裂11例次，3例术后脑梗死，1例动眼神经损伤。6例临时阻断载瘤动脉，平均10.5分钟，1例MCA阻断13分钟出现脑梗死，1例单侧供血的ACoAn，ACA阻断14分钟出现脑梗死。术后总体并发症率及癫痫发生率EC组显著低于MC组，余两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
讨论
EC治疗An临床应用已多年，其优势在于完全血管内操作，脑组织损伤小，受周围解剖结构限制小，同时受脑水肿及高颅压影响亦较小，目前急诊治疗日趋增多，且疗效显著[1]，尤其对后循环An及老年患者。本文虽两组总体预后良好率无显著差异，仍呈现EC略好于MC的趋势，同时结合术式及年龄再次对比，当患者≥65岁时，EC组预后良好率却显著高于MC组，<65岁患者则两种术式预后无显著差异，表明EC更适合老年体弱患者，与文献报道符[2-3]。同时本组中8例后循环An全部行EC，仅1例预后mRS评分3分，余预后良好，也能体现EC的优势;而根据患者入院Hunt-Hess分级，结果表明无论入院时病情轻重，两种术式均能取得较好疗效，预后良好率无显著差异，提示病情对两种术式预后的影响不明显。
手术并发症是影响患者预后的关键因素之一，EC或MC术中最常见、最危险的并发症是An破裂。本组EC术中An破裂率要显著低于MC，除与术式操作过程相关，也与术者的手术技巧有关。笔者认为EC术中导管、导丝塑形、张力控制及操作轻柔是预防破裂的关键，而破裂后应在最短时间内栓塞An以阻止继续出血。MC术中控制性降压和临时阻断是预防An破裂常用方法，但应严格控制阻断时间，尽可能<10分钟，尤其是MCA或单侧ACA供血时，由于侧支循环相对差，阻断时间过长更易致脑缺血。
An术后常见严重并发症包括癫痫、脑积水及脑梗死等。本组中EC术后癫痫发生率显著低于MC，与文献报道相似[1，4]，考虑除蛛网膜下出血后刺激，还与开颅术中脑组织受牵拉后可能出现的副损伤有关，同时本组An破裂后均急诊治疗，期间脑组织肿胀明显，术中分离困难，更可能增加脑损伤所致癫痫风险。并发脑积水和脑梗塞的原因考虑与下腔出血本身相关，但本组在EC手术不能清除下腔积血的同时其脑积水发生率却略低于MC组，虽差异无统计学意义，仍值得思考，笔者认为除与病例数较少有关，更主要得益于术后连续腰穿或腰池引流，因此破裂An的术后治疗中连续腰穿或腰池引流是尤为重要的。当然常规抗血管痉挛、稳定血压和稀释血液外，也是必需的，这对于减轻血管痉挛，降低脑梗死发生是有益处的。当然本组资料中MC梗死发生率是EC的2倍，与文献报道相似[5-6]，说明单纯梗死发生可能不单纯与上述因素相关，不除外与开颅手术损伤相关，但因总体病例量及发生率较低，因此，需更大样本的研究。
总之，对于破裂An的急诊治疗，EC和MC均是有效方法，总体讲EC手术风险更低，尤其适合年老体弱患者及后循环动脉瘤。
参考文献
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