摘要：为了推动公办养老机构改革，提高机构活力，实现养老资源的合理有效配置，文章基于市场化发展理论，利用重庆市1424家养老机构的面板数据，并结合问卷调查及深入访谈进行分析.结 果 显 示：由 于 其 资 源 利 用 率 低、服务保障水平不足、社会化水平较低等问题，公办(建)公营养老机构亏损占10.5%，盈利占2.9%;公办(建)民营养老机构亏损占22.9%，盈利占6.0%.为此提出，坚持“政府引导、社会参与、市场运作”原则，优化财政手段，创新运行机制，以产业化推动市场化，加强人才队伍建设，多方监督，以期推动公办养老机构市场化改革，实现公办养老机构健康发展.
关 键 词：公办养老机构;市场化改革;养老服务
随着人口老龄化、高龄化和空巢化的加速发展，核心家庭养老功能不断弱化，养老模式已逐渐从家庭养老为主向社会养老为主转变[1].公办养老机构在应对老龄化、履行政府兜底保障职能、加强困难老人集中供养、发挥示范引导作用等方面起到了积极作用[2].目前老年人入住养老机构的意愿呈现增长趋势，按照现在流行的“9055”原则，未来至少有1200万人在养老机构养老.与此同时，由于养老服务市场化、产业化、社会化进程的加速推进，公办养老机构显示出来运行机制不健全、布局不合理、资源利用率低、养老服务保障水平偏低、养老产业周边配套设施发展相对滞后、社会化水平较低、发展活力不足、多元化发展困难、区 域 之 间 和 城 乡 之 间 发 展 不 平 衡 等 问 题.其 中，重 庆 作 为 全 国 4 个 直 辖 市 之 一，其 老 龄 化 率 为20.83%，有公办养老机构1009所，历史问题显著.所以，了解当前重庆市公办养老服务机构市场化改革发展动态及问题，完善相应配套政策，成为时代所需和社会所迫.
1 资料与方法
1.1 一般资料
一是对我国第六次人口普查资料和重庆市1424家养老机构相关资料进行面板数据分析;二是通过分层随机抽取22家养老机构和机构管理及工作人员进行问卷调查及深入访谈，其中公办17家，民办5家.从每家养老机构中随机抽取符合标准的老年人进行问卷调查，发放问卷共350份，抽取符合标准的机构管理人员及工作人员进行问卷调查及深度访谈，发放问卷共50份.
1.2 方法
本文采用问卷调查及半结构式访谈方法，选取重庆市公办养老机构中的老年人、机构外的老年人(年龄>50岁)及子女(包含入住养老机构的老人及其子女)和 公 办 养 老 机 构 的 管 理 人 员 为 调 查 对 象，抽 取 样本，通过发放问卷的形式，进行问卷调查和半结构式访谈.问卷及访谈的内容主要包含：老年人的个体特征及相关信息、当前的养老方式、未来期望采用的养老方式、影响其做出选择的各类因素、机构的发展现状及问题等.
1.3 统计学处理
调查问卷回收后遵循标准化原则对问卷进行了较为严格的审核，剔除了不合格的问卷，之后统一编码用 Epidata3.1建立数据库，使用SPSS17.0软件对调查结果进行描述性分析、t检验、单因素χ 2 检验、方差分析等，以p<0.05为差异，有统计学意义.
2 调查结果
2.1 人口学特征
本次调研地区主要集中在重庆市渝中区、九龙坡区、沙坪坝区、巴南区、北碚区等主城九区，共发放400份问卷，发放老人问卷350份，公办养老机构管理人员及工作人员50份，回收老人有效问卷332份，公办养老机构管理人员及工作人员47份，回收率分别为94.8%和94.0%(表1).
2.2 需求意愿调查
2.2.1 老年人对入住公办养老机构养老的需求
随机对332位老年人进行“希望以何种养老方式养老”的调查分析(表2)，结果显示与以往调研结果存在明显差异.在以往调查中，大部分老年人不愿意离开自己熟悉的生活环境，哪怕花费高额的费用聘请专门的保姆护理，也不愿意选择养老机构养老[3].但根据此次调查结果显示，74.7%选择机构养老，其中考虑选择公办养老机构占67.2%，老年人认为在养老机构中除了能够享受到更 多，更 专 业 的 养 老 服 务.可见，由于时代的发展，家庭结构的变化，老年无人照料、体弱多病，养老服务基础设施不完善，服务体系不健全等多方面因素影响，为了得到更专业的照料和安全保障，老年人逐渐打破传统的“养儿防老”等陈旧观念，转变自身的养老态度，选择更有益于满足自身养老需要的机构养老方式.
2.2.2 影响公办养老机构市场化改革的单因素分析
主要服务人群不同的机构其进行养老市场化改革的意愿不同，且差异有统计学意义(p<0.05)，当机构服务主要人群为“不能自理人群”时，机构管理人员更愿意进行市场化改革(表3).
2.3 公办养老机构及市场化改革现状
2.3.1 公办养老机构的数量及区域分布情况
本研究对重庆市1424家养老机构的经营方式及地理位置进行频数统计、卡方检验，其中公办(建)养老机构有1009家，占总数70.9%，民办养老机构有415家，占总数29.1%.公办(建)养老机构中83.8%位于农村，位于城区和郊区分别占比8.3%，7.9%.民办养老机构中48.0%位于城区，位于郊区和农村的公办养老机构分别占比21.2%，30.8%(表4).
公办养老机构主要分为公办公营和公办民营两种，其中公办公营的养老机构有926家，公办民营的养老机构有83家，两种机构在城市、郊区及农村的分布差异有统计学意义(p<0.05)，如表5.
2.3.2 公办养老机构整体运营情况
本次调查的1009家公办养老机构里，926家公办(建)公营的养老机构中，处于亏损状态的有97家，占比10.5%，处于收支平衡状态的有802家，占比86.6%，处于盈利状态的有27家，占比2.9%.83家公办(建)民营的养老机构中，处于亏损状态的有19家，占比22.9%，处于收支平衡状态的有59家，占 比71.1%，处于盈利状态的有5家，占比6.0%.一方面公办(建)公营和公办(建)民营处于盈利状态各自所占比例仅仅只有2.9%和6.0%，而各自亏损占所占比例高于盈利将近4倍之多.另一方面公办(建)民营的亏损(22.9%)要高于公办(建)公营(10.5%)，尤其是公办(建)民营养老机构占整体亏损比例远远大于公办(建)公营养老机构(表6).
2.3.3 公办养老机构床位规模及入住率
通过对公办(建)公营和公 办(建)民营的服务床位数采用独立样 本t检 验 进 行 比 较，结 果 显 示，公 办(建)公营服务床位总数为66.14±72.152，少于公办(建)民营服务床位总数97.98±72.649，差异具有统计学意义(p<0.05).公办(建)民营服务床位总数显著高于公(建)公营服务床位总数，公办(建)民营服务床位规模大于公办(建)公营服务床位规模.就入住对象总人数采用独立样本t检验进行比较，结果显示，公办(建)公营入住对象人数为32.82±32.998，公办(建)民营入住对象人数为52.87±49.002，差异有统计学意义(p<0.05)，公办(建)民营入住总人数显著多于公办(建)公营入住总人数.但在就入住率(入住对象总人数/服务床位总数)的比较而言，公办(建)公营入住率为(56.04±27.01)%，大于公办(建)民营(57.08± 27.44)%，但差异无统计学意义(p>0.05)(表7).
2.3.4 公办养老机构的财政投入情况
采用非参数检验对两种机构的政府补贴总金额、人员补贴进行比较，公办(建)公营养老机构的政府补贴明显高于公办(建)民营养老机构(p<0.05)(表8).
2.3.5 公办养老机构人才配置及薪酬情况
工作人员配备方面采用非参数检验进行比较：公办(建)民营养老机构从业人员总数、养老护理人员总数、未持有护理员证书人员数、工勤人员数量等均多于公办(建)公营养老机构(p<0.05)(表9).
对工作人员薪酬待遇方面通过深度访谈，我们了解到，位于乡镇一级的公办(建)公营或者公办(建)民营的养老机构的工作人员，管理人员平均工资在2000～3000元之间，护工的工资平均待遇在1600～2000元.位于市级的公办(建)公营或者公办(建)民营的养老机构的管理人员在2500元及以上，工作人员的平均工资在2000～3000元之间，工作人员待遇普遍低下，社会认同度低，导致人员流动性大.从工作人员的学历构成及培训情况方面来看：70%的护理工作人员的平均年龄在50岁以上，普遍学历较低，对护理方面的知识大多来源于生活经验以及后期的培训，剩下30%的护理工作人员多毕业于高职中专院校.
3 讨 论
党的十九大报告指出，要积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，加快老龄事业和产业发展，要求将老龄工作融入党和国家工作全局，切实做好老龄工作[4].截至2017年底，全国60岁及以上老年人 口 达 2.41 亿 人，占 总 人 口 的 17.3%，其 中 65 岁 及 以 上 人 口 1.58 亿 人，占 总 人 口 的11.4%.预计到2050年前后，我国老年人口数将达到峰值4.87亿，占总人口的34.9%[5].重庆市60岁以上老年人口总数达706.21万，占总人口的近20.83%，65岁及以上户籍老年人口490.86万人，占总人口的14.48%.到2020年全市60岁 以 上 老 年 人 口 将 超 过800万 人，占 总 人 口 比 重 将 达 到24%，老 龄 化 率20.76%，居西部第一，全国第六[6].目前，全市有养老机构1348家，养老床位20.7万张，公办养老机构床位数737055，千名老人拥有床位数30.2张[6].按照重庆市印发的《重庆市老龄事业和养老体系“十三五” 规划 》对养老床位要求，平均每千名老人拥有床位数应达到35张床位[6]，重庆市床位缺口巨大，远远不能适应机构养老的发展需要.
通过调查与数据分析发现，无论是公办(建)公营还是公办(建)民营的养老机构位于农村的占比分别为86.4%，54.2%，地理位置主要集中在农村地区.一是由于政策历史原因，农村修建养老服务机构是为“三无”“五保”等特困老人提供服务;二是由于政府财政事权和财权划分不同，市级财政和区县级财政对公办养老机构的补贴力度各有不同，这使得发展养老服务业完全成为地方基层政府的事权，当地养老机构的发展完全依赖于当地政府财力，造成公办养老机构发展上的地区差异，导致本市城乡养老机构分化趋势明显.三是农村地区由于经济水平低下，民办养老服务机构少，市场化、社会化水平低;四是相比之下，公办(建)民营的养老机构在城区和郊区的比例远远高过于公办(建)公营养老机构，说明在实行公办养老机构市场化改革时，农村公办(建)养老机构在地理位置方面占有极大优势.
在运营过程中，公办(建)公营的养老机构亏损(10.5%)、收支平衡(86.6%)、盈利(2.9%);公办(建)民营的养老机构亏损(22.9%)、收支平衡(71.1%)、盈利(6.0%).由此可见，无论是公办(建)公营还是公办(建)民营，盈利水平均低，公办(建)民营公办养老机构盈利比例略高于公办(建)公营养老机构，但是大部分仍处于收支平衡或者亏损状态.究其原因，一是养老服务机构经营模式以政府主导，供给主体单一，市场化程度低，而且公办(建)公营养老机构主要收入来自于以政府 “供给补贴”为主的财政补贴形式，直接干预市场，造成补贴结构不合理，手段单一，财政补贴效果差，降低了补贴效率，破坏了竞争环境.再加上机构本身管理机制僵化，竞争能力、盈利能力差，无法应对变幻莫测的市场环境，导致其亏损严重或勉强维持收支平衡，极少能实现盈利.二是公办(建)民营养老机构通过转制，实现部分自理，但是由于机构管理体制和机制复杂，运营成本高，收费高，政府补贴程序繁琐、资金难以准确到位，后续发展疲软，导致亏损严重.三是在对公办养老机构床位规模及入住率的分析过程中发现，在 通 过 公 办(建)养 老 机 构 进 行 转制、引入民间资本后，由于市场的优胜劣汰，会促使机构提升自我发展能力，提高服务质量，进而得到老年人的青睐，入住对象总人数显著提高，服务床位也相应扩展，床位规模也越来越大，公办(建)民营养老机构盈利能力略高于公办(建)公营养老机构.
数据分析显示公办(建)民营养老机构从业人员总数、养老护理人员总数、未持有护理员证书人员数、工勤人员数量等均多于公办(建)公营养老机构.结合机构访谈，我们了解到养老服务领域专业护理和管理人才短缺，2017年底，全市60岁以上老年人口总数705万，而全市公办养老机构养老护理员仅2479人，与老人的潜在需求相比无异于杯水车薪，照料和护理服务人员供不应求.同时由于公办(建)公营养老机构运行机制缺乏自主与灵活性，自我发展能力较低，一是机构与主管部门存在行政依附关系，没有平等的人事主管权，管理体制上参照主管机关的管理方式和管理经验，没有针对机构自身特点制定管理政策和制度;二是机构用人制度行政属性浓厚，工资待遇与奖惩办法双轨并行，阻碍了公办养老机构市场化改革的步伐;三是专业护理和管理人员基本素质良莠不齐、专业水平不高、职业地位和工资待遇较低、流失率大，从而导致养老服务供给水平较低，进而制约整个社会养老服务体系的发展.
4 关于重庆市公办养老机构市场化改革的对策建议
4.1 政府主导，优化财政补贴结构，建立长效资助机制，缩小城乡差异
秉持“政府引导、社会参与、市场运作”的原则，鼓励公办养老机构市场化改革探索与发展，转换补贴方式，从“供给补贴”为主向“需求补贴”为主倾斜.政府部门需对与公共部门有合作的社会力量制定相应税费减免政策，加大对公办养老机构的资助与扶持，出台引入社会资本优惠政策，降低社会资本准入门槛，建立长效资助机制[7].设立专项扶持资金，建立产业基金.同时改进市场化补贴机制、发展养老服务责任险，以此降低改革中的养老机构运营风险.合理安排市级和区县级财政补贴力度，充分利用农村地区优势，加强对农村公办养老机构市场化改革力度，缩小城乡和地区差异，促进公办养老机构市场化改革合理有序发展.
4.2 以产业化带动公办养老机构市场化改革，打造地方特色养老
发挥市场调节作用，减少政府包办，提升养老服务供给数量和质量，挖掘个性化、智能化、特色化的养老服务项目，使具备生活照料、医疗护理、文化娱乐、精神慰藉等机构养老和社区居家养老服务成为经营性生产活动.发挥品牌效应，推动公办养老机构产业集群化，实现精准供给，充分利用“互联网+智能养老服务”培育供给新业态，推动公办养老机构产业化发展，增强公办养老机构自身可持续发展能力.合理利用政府购买服务，优化资源配置，实现自主经营、独立核算与合理盈利.针对不同地区老年人历史传统、生活习惯及当地旅游资源情况，打造地方特色养老服务[8].
4.3 创新养老运行机制，建立多样化运营方式与科学的绩效评价指标体系
公办养老机构的运营方式应遵循效率原则，根据目前的市场化改革环境及对公办养老机构的需求，在保证公办养老机构产权不变的前提下，以“公办(建)民营运营机制+医养结合”开展整合照料式养老服务模式[9]，创新养老运行机制，实现多样化运营.建立以岗位绩效考评为基础的人员评价机制和激励机制，实现员工绩效和单位整体绩效的提高，以发挥好政府养老工作的示范和辐射职能，稳定员工队伍，提升养老服务水平，增强公办养老机构在市场中的竞争力[10].
4.4 加强养老专业人才队伍建设、提升服务质量与水平
政府主管部门应设立专项资金用于相关服务人员的风险补贴，减小甚至消除机构人员对市场化改革后薪酬变化的顾虑.提高护理人员专业化程度及其工资水平[11]，加强资格培训，建立养老护理员特殊岗位补贴制度，实现人员风险补贴.建立大专院校毕业生入职补贴制度，鼓励大专院校毕业生投身养老服务领域.同时，政府要培养具有市场化意识、风险意识、熟悉市场竞争机制的高端机构管理层，改善公办养老机构管理人员运营理念、专业素质，提升其应对公办养老机构市场化改革的实践能力.
4.5 实现多方监管，加强品牌宣传，稳步推进和普及市场化改革
以政府部门为主导，引入社会组织，聚焦社会利益，针对市场化改革下的养老行业通过法律等规范性文件制定公平合理的服务评价标准和规定，设立相应的投诉渠道，充分发挥社会组织的监督职能[12];培育和发展养老服务行业协会，发挥其在行业自律、监督评估和沟通协调等方面的作用;完善公办养老机构市场化信息公开制度，建立第三方评估监督机制，形成政府、社会组织、行业与社会四位一体的监管体系.在社会养老服务体系建设中，分阶段、有重点地进行市场化改革.政府部门应正确宣传市场化改革理念，支持和引导社会力量介入养老服务事业，鼓励公办养老机构提供特色养老服务项目和树立品牌意识，将优秀的养老资源“走出去”帮扶弱势公办养老机构，稳步推进和普及市场化改革.
参考文献：
[1] 贾素平.多元化视角下我国公办养老机构的发展与创新对策 [J].社会福利(理论版)，2016(3)：18-21.
[2] 程启智，罗 飞.中国公办养老机构改革改制路径选择 [J].河北经贸大学学报，2016，37(2)：48-52.
[3] 黄文杰，戴 丽，胡永国，等.重庆城市社区整合照料式养老服务模式接受度调查研究 [J].西南师范大学学报(自 然科学版)，2017，42(12)：154-161.
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