[摘要]目的：探讨在社会办医多元化的背景下,2015年山东省8类社区卫生服务中心人力资源现状及存在问题， 为基层卫生人力合理配置提供科学依据。方法：采用PPS抽样方法,抽取东中西部17个地市333家8类样本社区卫生服务中心，运用描述性研究指标对人力资源配备现况进行分析评价。结果：8类333家社区卫生服务中心共在岗员工19794 人，在编12209人，无编制率38. 32% ,空编制率15. 26%，全员聘用率15.62% ,中高级职称占比33. 57%，企业高校举办机构占比最高;医师6421人，占32. 86%，护士 5172人，占27. 70%，医药技3870人，占15. 26%。卫生专业技术14862人，其中，医疗、中医药、预防保健人员占比63. 14% .10.03%和16.26% ;医护比为1. 17： 1,政府举办、一级医院和乡镇卫生院转型机构占比高于均值;执业医师4896人，占医师79. 29%，执业助理医师1280人，占17. 86%，妇产科、中医科和全科医师占比为11. 43%、6. 43%和32. 14% ,企业高校举办机构全科医师占比为50. 00%，政府举办机构占比仅为25. 26% ;全科医师中，全科毕业322人，占15.56%，规范化培训1236人，占6& 89% ,转岗培训1068人，占53. 33% ,个人举办机构人员规范化培训占比8& 73%。结论：大多数社区卫生服务中心沿袭医院服务模式，预防保健功能定位不明确，各类人员结构不合理，全科医师和公共卫生人员缺乏严重，“两少四低”问题突出;一级医院和乡镇卫生院转型社区卫生服务中心人员配置比其他类型更适应基层医疗服务发展需要;政府需建立“社区医学”终身培训教育制度，利用存量盘活、增量调节、适度引进、留住培养等手段增加人员数量,优化人员结构，努力构建小密度、广覆盖、多类型的社区卫生人力服务体系。
[关键词]社区卫生服务中心;人力资源
2014年，国家卫计委、国家中医药管理局联合发布《关于加快发展社会办医的若干意见》，要求将社会办医纳入区域卫生规划，加快形成以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充的社会办医体系。在政策的鼓励和支持下，越来越多的社会资本涌入医疗卫生领域，据《2015年卫生统计年鉴》数据显示，在现有医疗卫生服务机构中，由政府、社会、个人举办机构占比分别为53. 13%、34. 94%和11.92%，社会办医体系已基本形成。但长期以来，由于资金来源不同、隶属关系各异、分配制度不尽相同等原因，导致各类型社区卫生服务中心人力资源配置相对滞后，在人员的数量、质量和专业结构方面存在一系列问题。社区卫生服务中心作为“三级医疗服务体系”的网底， 是居民获得基本医疗与公共卫生服务的主要场所。而在各类社区卫生服务中，卫生人力作为提供医疗卫生服务的主要载体，直接影响卫生服务提供的“公平性”。
本研究选取山东省17地市8类333家社区卫生服务中心进行卫生人力资源配置评价，了解不同类型社区卫生服务中心在人力资源配置方面存在的问题，提出人员结构优化意见，为实现健康中国“基层普遍具备居民健康守门人的能力”提供科学依据。
1资料来源与研究方法
1. 1资料来源
本研究数据资料主要来源于山东省2015年政府统计公报,2015年《山东省统计年鉴》和部分问卷调研资料。根据山东省17个地市经济发展水平和社区卫生服务中心运行情况, 利用PPS抽样方法，经问卷质控、数据录入、逻辑校对等步骤, 完成数据收集整理工作，最终选取17地市8类333家社区卫生服务中心作为研究对象。
1.2研究方法
定量资料经逻辑校错和手工校对后，采用“EpiData双核对”录入数据并建立数据库，应用SPSS软件进行统计学分析; 运用描述性研究指标对人员数量、质量和专业结构进行分析; 数值和分类变量,分别采用均数和构成比进行描述。
1.3变量选取
本研究按政府、社会和个人举办的5： 3： 2比例挑选8类 333家社区卫生服务中心19794名工作人员进行调查分析，内容包括人员数量、结构、在编数、在岗数、职称、医护类别、执业资格、卫技人员类别、全科医师学历和培训情况等。
2研究结果
2. 1不同类型社区卫生服务中心人员规模概况
总体来看,8类333家社区卫生服务中心共有在岗员工 19794人，在编人员12209人,无编制率高达38. 32% ,6类19家机构存在人员空编现象,空编率15. 26% ,主要存在于政府举办和乡镇卫生院转型机构。7类52家社区卫生服务中心实行全员聘用制度，约占15. 62%，其中，政府举办机构占比最高;各类机构执业(助理)医师、(未)注册护士和医药技人员总计14588 人，占在岗人数73. 59%，除一级医院和乡镇卫生院转型社区卫生服务中心外，其他类型均高于均值。卫生技术人员中，执业(助理)医师，占32. 86%，护士占27. 70%，医药技人员占 15.26%,明显低于2015年国家社区卫生服务中心医药技人员占比19.04%，随着后期公共卫生和预防接种工作的深入开展， 医药技人员将成为各类社区卫生服务人力资源配置关注的重点;8类社区卫生服务中心人员职称结构主要以无职称和初级职称为主，中高级职称仅占在岗人员的33. 57%，除企业高校举办和三级医院延伸的社区卫生服务中心因依附各类高等医学院校，中高级职称占比偏高之外，其他类型职称占比差异不大, 均低于32. 00% ,与世界卫生组织所建议的中等发达国家社区卫生技术人员初级和中高级职称构成比为1: 4⑴有明显差距。基层医疗机构中高级卫生专业技术人员严重不足，职称结构有待进一步改善，尚未形成“以中级职称为骨干，高级职称技术指导”的良性职称结构梯队⑵。
2.2卫生专业技术人员类属及构成情况
调查显示，卫生专业技术人员约14862人，占专业技术人员87.53%,涉及基本医疗、中医药、妇幼保健及公共卫生等类别,构成比分别为63. 14% J0. 03%和16. 26% o由数据可见， 除三级医院延伸社区卫生服务中心外，其他类型社区卫生服务工作均侧重基本医疗服务，预防保健人员严重不足，与社区卫生服务“防病大于治病”的功能定位不符;8类机构执业护士占护士总数99. 15%,执业(助理)医师和注册护士数之比为 1.17：1，基本符合《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》医护比1： 1要求，其中，政府举办机构医护比为12：1, 一级医院转型机构医护比为1. 42： 1，乡镇卫生院转型机构医护比为1. 39： 1，其余类型医护比均接近1 ： 1。基层社区机构护理人员配置不能满足预防保健服务的需要,“医护比呈倒置”现象未从根本上得到改善⑶，提高护理人员的数量和质量仍是各类机构医护发展的重点。
2.3医师类属及构成情况
从表3可见，医师按职业资格分为执业医师和执业助理医师,共占医师总数97. 15%，其中，执业医师占医师人数 79. 29%，执业助理医师占医师人数17. 86%，明显优于国家执业(助理)医师占比4：3。政府举办、一级医院和乡镇卫生院转型社区卫生服务中心的执业(助理)医师占比与总体基本一致， 但数量严重不足，明显低于97. 15% ;其次，在医师注册专业分类中,妇产科、中医科和全科医师构成比分别为11.43%、 6. 43%和32. 14% ,社区中医药人员总量不足，未能达到《国家中医药管理局关于印发社区中医药服务工作指南(试行)》中的 “在6名全科医师中至少有1名中医类别全科执业医师”的规定要求;各类型机构全科医师占比为32. 14%,企业高校举办社区卫生服务中心的全科医师内部占比最高，高达50. 00% ,相反，政府举办社区卫生服务中心的全科医师内部占比仅为 25.26%,与其在政策和财政方面的优势不符。在全科医师中， 全科专业毕业占全科医师人数15. 56%，参加住院医师规范化培训占6& 89% ,全科医师转岗培训占53. 33%。在各类机构中，事业单位举办社区卫生服务中心的全科医生转岗培训比例高于均值，个人举办社区卫生服务中心的全科医生规范化培训结构占比最高，高达88. 73%。在护士数量严重不足情况下,8 类社区卫生服务中心的全科医师与注册护士配置比均超过《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015 -2020年)》的指导比例 2： 3. 14。两组数据显示，山东省社区卫生服务中心普遍缺乏全科医生，全科医师培养体系尚未形成，全科医师主要来源于规范化和转岗培训，全科专业毕业人员比较少，全科医生的数量和质量难以满足社区卫生服务发展的需要。
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3讨论与建议
目前，山东省的社区卫生服务中心多数由各级医院转型和延伸而成，仍沿袭医院服务模式。所以整体存在“轻预防重治疗”现象,“防病大于治病”的功能定位极不明确。在人员配置方面，两少(经验少、人员少)、四低(学历低、职称低、专业水平低、待遇低)等问题突出⑷。
数据显示,8类社区卫生服务中心人力资源配置均不合理， 卫生专业技术人员结构失衡，人员供给量和医疗卫生需求量呈现倒金字塔型分布。李伦在《社区卫生服务中心人力资源非正常流失状况分析》中指出，由于编制数量限制、机构无用人自主权、无晋升渠道、岗位待遇低，导致全科医师、公共卫生和临床医技护理人员严重不足，主动流失率较高，直接影响社区卫生服务中心“六位一体”卫生服务开展⑸;333家社区卫生服务中心整体以无职称和初级职称为主，中高级卫生专业技术人员仅占在岗人员的1/3,未形成“中级职称为骨干，高级职称技术指导”的良性结构梯队，与各类机构人员学历起点比较低，曾无正高职称设置,接触病人和病种有限，工作环境差，人员待遇低, 同工不同酬等有直接关联;全科医生并非“全能”，不是所有医生都是全科医生,“预防、保健、康复、医疗、健康教育及社区计划生育”等一系列服务需要与妇幼保健、公共卫生和临床医技护理等人员团队合作共同完成。在实际工作中，大多数公共卫生人员由临床、护理或其他专业人员转行或兼职，普遍缺乏公共卫生的理论知识和技能,在岗人员培训成为提高卫生业务水平的重要举措。通过现场访谈发现，超负荷工作量经常导致部分业务骨干无法参加培训，同时，较高人员流失率让单位无法对员工进行时间长、费用高的培训。整体来看，大多数培训未达到预期效果，缺少社区预防保健、康复和健康教育等培训知识，普遍存在培训内容与实际工作需要不符、培训时间短、培训内容重复、指导性和针对性不强等突出问题，加剧了人员紧缺现象⑷。
在8类机构中，由于良好的预防保健服务基础、整体机构转型、地缘优势、相对稳定财政等原因，一级医院和乡镇卫生院转型社区卫生服务中心在人员绝对数量和相对构成上比其他类型更占有优势，是目前最适合基层医疗服务发展需要的社区卫生服务模式;企业高校举办社区卫生服务中心的中高级职称占比偏高，但全科毕业的全科医生为零,这与其附属各类高等医学院校的实际情况不符;多数三级医院作为医师规范化培训基地，尚未做好优质医疗人力资源“下沉”工作,没有发挥医联体对基层医疗机构的带动和扶持作用，导致三级医院延伸社区卫生服务中心全科医生的全科毕业、规范化和转岗培训内部占比偏低;个人举办社区卫生服务中心在医疗卫生服务提供方面虽困难重重，机构发展处于弱势地位，但各类人员配置均符合《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》要求;政府举办社区卫生服务中心虽然拥有政策和财政优势，但在各类人员配置方面，尤其全科医师的绝对数量和内部占比，投入和产出明显不符;政府、事业单位和个人举办社区卫生服务机构在人力资源配置方面差异不大，从侧面反应“以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充”的社会办医体系初步形成, 基层社会办医在社区医疗卫生服务方面发挥着越来越重要的作用。
无论何种性质社区卫生服务中心，“预防保健”作为社区卫生服务功能定位不应改变。各类社区卫生服务中心应结合自身存在的问题，建立健全人员管理体制和运行机制，提高机构管理规范化、工作流程合理化、人员操作标准化。同时，利用 “存量盘活”和“增量调节”相协调⑺、“适度引进”和“留住培养”相结合、“临床”和“公卫”人员相转换等手段增加“预防保健”人员数量，优化人员结构;政府应从自身改变“重医院、轻社区”“重治疗、轻预防”的观念，加大社区卫生机构人力资源投入，努力构建“小规模，广覆盖”“小密度，多类型”的社区卫生人力服务体系。首先，应确保中央和省两级政府公共卫生配套资金足额支付、区县政府基层卫生经费支付到位，利用就业倾向政策、增加编制、完善晋升渠道,提高工作待遇等手段引导鼓励优秀公共卫生、全科医学、医护医技等特需专业人才到基层卫生机构就业。其次，依附各类高等医学院校和全科医学教育培训基地，建立“社区医学”终身教育制度，培养一批具有高质量适用于基层的“全科”卫生专业技术人员。各类培训应与工资、职称晋升相挂钩,在强调培训率和培训合格率的同时，需确保培训质量。培训应是在广泛咨询了解社区卫生需求后，针对社区常见病、多发病等开展以实践为基础的互动式教学。政府需逐步建立“下行式”医联体定点协作关系，促进“传、帮、带” 人员层级交流，利用计算机网络突破诊疗空间格局，真正实现资深专家与社区卫生人员“一对一”边作业边传带的培养模式。总之，只有切实提高各类机构人力资源数量和质量，才能真正使社区卫生服务在初级卫生保健体系中发挥其应有作用。
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