[摘要]目的:探讨基于防治管结合的脑卒中综合防治模式对脑卒中危险因素控制效果。方法:采用分层整群随机抽样，在郑州市随机抽取2个经济发展水平接近的乡镇分为干预组和对照组，在2013年和2016年分别对两组人群的脑卒中危险因素情况进行调查。干预组实行以政府主导、防治管结合的脑卒中综合防治模式，对照组按基本公共卫生服务规范实行常规慢性病健康管理。采用倾向评分匹配建立平衡面板数据，采用双重差分模型评价该模式对脑卒中危险因素检出率以及危险因素个数的影响。结果:该模式使干预组运动缺乏检出率降低8.60%(P=0.031)，使脑卒中危险因素减少0.338个(P<0.001)，对高血压、糖尿病等脑卒中危险因素检出率的影响均无统计学意义(P>0.05)。结论:该模式落实政府对居民健康的主体责任，将脑卒中防治从防治结合推广到防治管结合，可以有效降低运动缺乏检出率，减少危险因素，是一种值得借鉴推广的慢病防治模式。
[关键词]脑卒中;倾向评分匹配;双重差分;模式
脑卒中又称中风或脑血管意外，指患者因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄、闭塞或破裂，造成急性血液循环障碍的一种脑血管疾病，具有高发病率、高致残率、高病死率和高复发率的特点，严重危害我国中老年人的健康与生命[1，2]。2013年，全球四分之三的脑卒中疾病负担来自于发展中国家，作为中国第一大致死性疾病，脑卒中导致我国192万人死亡和3270万伤残调整寿命年[3]。以脑卒中为主的慢性病疾病负担占我国疾病总负担的七成，如果不采取有效措施，今后10年心血管病患病人数仍将快速增长，为有效控制以脑卒中为主的慢性病流行趋势，本研究通过在河南省郑州市实行基于防治管结合的脑卒中综合防治模式，评价防治效果，从而探索有效的防治方法。
1资料与方法
1.1研究对象
采用分层整群随机抽样，从郑州市随机抽取2个经济发展水平相近的乡镇，分为干预组和对照组，分别在2013年和2016年对两组人群的居民的人口学基本情况和脑卒中危险因素情况进行调查，基线调查2419人，随访调查2390人，占98.80%。
1.2研究方法
1.2.1资料收集
数据来自基层医疗卫生机构信息管理系统中的居民健康档案信息数据。在2013年和2016年采用分层整群随机抽样，采集信息内容包括:年龄、性别等人口学特征，身高、体重、血压等测量学指标以及脑卒中的“8+2”危险因素情况。“8”表示一般危险因素，包括高血压病、糖尿病、血脂异常、房颤、吸烟、运动缺乏、超重或肥胖、脑卒中家族史;“2”表示高风险危险因素，包括既往脑卒中史和TIA(短暂性脑缺血发作)[4，5]。
1.2.2干预方案
对照组按基本公共卫生服务规范实行常规慢性病健康管理。干预组在其基础上实行基于防治管结合的脑卒中综合防治模式。基于防治管结合的脑卒中防治模式，见图1。该模式中，由市政府主导，成立脑卒中为主的慢病防治技术指导组，针对不同风险人群，特别是高血压、糖尿病等重点人群，根据相关指南要求制定干预方案。组建由乡村医生、二级及以上医院医生及公共卫生人员、护士、计生专干成立的防治团队，为居民开展基本医疗、基本公卫和健康管理工作。
主要工作内容有:(1)乡镇政府利用乡镇文化大院、文化长廊、人口学校和卫生与计生指导所等资源结合慢病示范区建设、卫生城市建设和健康促进健康社区、健康家庭创建活动开展健康教育。(2)村委利用计生专干或卫生员利用村级文化阵地宣传居民健康素养66条知识，倡导健康生活方式，纠正不良健康行为。(3)技术指导团队对每个家庭发放控盐勺和油壶并讲解使用方法，普及健康行为，并定期对基层医务人员进行技术培训与业务指导，提高基层防治水平。(4)社区医生(乡镇卫生院医生或乡村医生)在居民就诊或健康体检时对居民健康状况进行评估(脑卒中风险评估)，结合专家指导意见给出有针对性的干预方案，开具诊疗处方和健康管理处方。(5)结合信息化系统对居民进行健康指导与随访。利用基层医疗卫生机构信息管理系统的基本医疗信息、基本公卫信息和医保信息数据，对防治效果进行生物学、社会学和经济学评价。
1.2.3倾向评分法与双重差分法
倾向性评分法(propensityscore，PS)是由Rosenbaum和Rubin于1983年首次提出的，该方法主要用于观察性和临床非随机化数据的研究[6]。倾向性评分值是多个协变量的一个函数，其分值的变化是多个协变量共同作用的结果。主要目的是用来均衡处理组和对照组之间的观察协变量的分布，从而减少选择偏倚。目前倾向性评分的研究方法主要包括匹配、分层、协变量调整等。
双重差分法(differenceindifference，DID)在经济学和社会学领域中应用较多，常用来估计一项政策或工程给干预对象所带来的净效益的一种计量经济学方法[7，8]。采用固定效应估计方法，DID模型的基本设定为:yit=β0+βgroupi×timei+γgroupi+δtimei+φXit+εit
假设i=1为干预组，i=0为对照组;t=1为2016年(干预后)，t=0为2013年(干预前);yit为在干预措施下某时间点上结果变量的平均值。干预组与对照组某个指标的差异(y11-y01)为干预后干预措施的效应;在考虑到干预前两组间的差异时，干预措施的效应则应是(y11-y01)-(y01-y00)，即为双重差分的干预效应。虚拟变量group×time项的系数β就是在控制了时间效应和其他协变量后干预效应的估计值(DID值)，Xit为可观测的影响因变量的控制变量，εit是随机误差项，代表可变的影响因变量的非观测因素[9-11]。
1.2.4统计学处理
采用SPSS23.0对数据进行整理及分析，计量资料采用x±s进行描述，计量资料的组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。使用Stata12.0进行倾向得分匹配中的“k近邻匹配”(k=1)建立平衡面板数据，干预前后的效果评价采用双重差分法。
2结果
2.1基本情况
干预前后干预组和对照组的基本情况，见表1。经倾向得分匹配后，2013年调查人数为699人，干预组368人，对照组341人，调查人群的平均年龄为55.40±10.35岁，两组的年龄、性别等人口学因素及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素的组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05);2016年调查人数为670人，干预组333人，对照组337人，随访人群的平均年龄为58.11±10.16岁，两组的运动缺乏、吸烟、超重或肥胖等危险因素的组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其他危险因素的组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2脑卒中综合防治模式对脑卒中危险因素检出率的影响纳入模型的协变量包括年龄(连续性变量)、性别、婚姻情况、文化程度。表2结果显示，考虑居民的人口学因素时，脑卒中综合防治模式的干预使居民的运动缺乏检出率降低8.60%(P=0.031)，对高血压、糖尿病、血脂异常等脑卒中危险因素检出率的影响均无统计学意义(P>0.05)。
2.3脑卒中综合防治模式对脑卒中危险因素个数的影响干预前后两组危险因素个数比较的双重差分模型，见表3。以脑卒中危险因素个数为因变量，以组别(干预组=1，对照组=0)、时点(2013年=0，2016年=1)、组别与时点的交互项、年龄(连续性变量)、性别、婚姻情况、文化程度为自变量，进行双重差分模型分析，结果显示:组别与时点的交互项的DID值为-0.338(P=0.007)，表明调整协变量影响后，该模式的干预使居民脑卒中危险因素个数下降0.338个，同时居民的年龄、性别也对危险因素个数减少有影响(P<0.001)。
3讨论
2013年全球疾病负担研究显示，中国是全球卒中危险因素暴露水平较高的国家之一，约94%的卒中负担由可控性危险因素造成[12]。20世纪中后期以来，欧美等发达国家通过开展针对脑血管病危险因素的干预，使脑卒中发病率和病死率呈降低趋势，过去20年间，高收入国家缺血性卒中发病率下降13%，病死率下降37%[13]。本研究中，基于防治管结合的脑卒中综合防治模式针对脑卒中危险因素所采取的干预措施也取得了良好的效果。干预后，干预组的运动缺乏检出率由原来的34.92%降至22.52%，吸烟检出率由原来的11.73%降至7.81%，超重或肥胖检出率由原来的37.15%降至18.52%。双重差分结果显示，纳入协变量后，该模式的实施使干预组居民的运动缺乏检出率降低8.60%。使居民脑卒中危险因素个数下降0.338个。
研究证实，运动缺乏可增加人群总死亡率、心血管疾病的发病率和死亡率以及卒中的风险，而规律的运动能降低脑卒中发病风险[14]。规律的运动不仅能提供独立的保护作用，而且还能通过控制脑血管危险因素来降低卒中的风险。就高血压而言，研究发现，不同形式中等强度的规律有氧运动对原发性高血压患者有降压效果，可使收缩压下降10～15mmHg，舒张压下降5～10mmHg[15]。就糖尿病而言，适度运动可提高胰岛素和细胞受体的结合力，增强机体对胰岛素敏感性，提高患者最大摄氧量，加强患者心肌的收缩，可以增强患者血管的弹性，促进血液的流动循环，改善患者心肺功能。这样可以预防长期高血糖刺激的糖尿病患者的血管脆弱、微循环障碍及心脑疾病等其他并发症[16]。就血脂异常而言，规律的运动能改善老年人的血脂代谢，影响血脂合成、转换及清除速度，使自由基抗氧化酶维持在较高机能水平，最终起到降低血脂，预防心血管疾病的作用[17]。就肥胖而言，证据表明，规律的中等强度运动脂肪供能比例较高，可以有效减少正常和肥胖人群的全身脂肪及腹部内脏脂肪量，从而使重度肥胖症患者身体形态发生明显变化，从而降低肥胖及卒中风险[18]。
本研究以脑卒中为例提出了慢性病防治的“防、治、管”结合模式，这里的“管”有两个方面:一是负责，二是监管与评价。与欧美其他国家相比，多年来我国的慢病防治并未取得突破性进展，这可能是因为医疗卫生体制机制的不同以及政府在疾病防治中的作用缺失所致。政府卫生投入不到位，医疗费用分配结构不合理，政府监管不力，医疗机构从而出现以药养医，加大化验检查费，导致医疗费用不合理增长，甚至出现公立医院改制等现象，医生也存在以疾病为中心，出现重治轻防的思想[19]。为落实政府投入责任、监管责任和评价责任，建议把医疗服务质量、人群健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、居民基层就诊比例和医保基金使用情况等主要医改效果指标纳入各级政府考核指标，并完善考核机制和问责制度。实现以治病为中心向以预防为主、以居民健康为中心的转变。现今，该模式得到了国家脑防委领导的重视和肯定，已写入国务院印发的《“十三五”卫生与健康规划》(国发〔2016〕77号)和《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》(国办发〔2017〕12号)。
疾病防治的关键在于改善居民的健康行为，提高其健康素养水平。目前，健康教育工作开展主要存在健康教育人员专业素质不高，居民积极性不高等问题[22]。本研究的创新点之一在于全面调动基层医疗卫生资源，通过对乡村医生甚至计生专干等非医务人员进行培训，提高其技能服务水平，同时借助其在居民中的带动作用，充分调动居民的参与性，从而提高健康教育工作的效果。
综上所述，本研究中，基于防治管结合的脑卒中综合防治模式，坚持政府主导，落实政府在维护和促进广大人民健康中的责任，坚持以基层为重点，推行健康生活方式，强化早诊断、早治疗、早康复的服务模式，提高居民健康素养，从而控制居民脑卒中危险因素，提高居民的健康水平。
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