[摘要] 目的: 了解我国家庭医生签约服务研究现状，并分析其存在的问题，以此提出相应的对策建议。方法: 以 “家庭医生签约服务”“家庭医生签约服务模式”“家庭医生签约服务现状”为主题词检索中国知网、维普、万方数据库，系统评价各数据库建库起至 2018 年 6 月发表的国内家庭医生签约服务的相关文献。结果: 共纳入 32 项研究，其中 20 项为调查研究，3 项为随机对照研究，9 项为回顾性研究。大部分文献指出家庭医生签约服务存在政府支持力度不足，激励机制不健全，家庭医生队伍建设滞后，居民参与积极性不高，宣传力度不够等问题。结论: 应加大政府扶持力度，完善相关配套政策及激励机制，加强全科医生队伍建设，加大宣传力度，进一步推进家庭医生签约服务的实施。
[关键词] 家庭医生; 系统评价; 现状; 问题
新医改以来，我国整体医疗服务水平得到提升，但基层医疗卫生服务能力、居民不合理就医、人均医疗费用快速增长等问题逐渐凸显[1]。为加强全科医生队伍建设，积极推动家庭医生签约服务工作，健全基层医疗卫生服务体系，相关部门颁布了一系列政策文件。2009 年《中共中央国务院关于深化医药卫生体质改革的意见》提出尽快实现基层医疗卫生机构都有合格的全科医生; 2016 年，《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》指出要加快推进家庭医生签约服务; 2018 年，为贯彻落实党的十九大精神，相关部门明确家庭医生签约服务工作的具体要求。目前，家庭医生签约服务在推行的过程中尚面临许多问题，且各地情况存在区域差异，使家庭医生签约服务工作推行具有一定的困难。因此，本文采用循证方法评价我国家庭医生签约服务的现状和存在的问题，以期为我国各地区进一步开展家庭医生签约服务提供参考。
1 资料与方法
1. 1 纳入与排除标准
1. 1. 1 研究类型
国内公开发表的调查研究、回顾性研究、随机对照研究，语种限定为中文。
1. 1. 2 研究对象
纳入研究对象为家庭医生、医护人员或居民。
1. 1. 3 结局指标
家庭医生签约服务现状的结局评价指标( 居民的认知程度、签约服务需求、意愿和满意度、服务模式、发展现状、慢性病应用) ; 面临的问题( 政府支持力度、激励机制、家庭医生队伍建设、居民主动性、宣传力度) 。
1. 1. 4 排除标准
重复发表、无法获取全文的文献; 无结局评价指标的研究 ( 综述、报纸等) 。
1. 2 检索策略
以“家庭医生签约服务”“家庭医生签约服务模式”“家庭医生签约服务现状”为主题词检索中国知网、维普、万方数据库。检索时限为各数据库建库起至 2018 年6 月，所有的参考文献将导入 EndNote 进行管理，并标注数据库名称。
1. 3 研究方法
所有文献都由 2 名研究者独立收集和提取数据，排除明显不相关文献; 若文章纳入存在分歧时，则由第 3 名研究者进行评审，协商解决。每篇符合纳入标准的文献需收集到以下信息: 研究类型、研究对象、研究区域、结局评价、面临问题、研究结论。针对提取的信息进行描述性分析。
2 结果
2. 1 文献检索结果
共检索出相关文献 2394 篇，去除重复文献 540 篇，阅读标题和摘要后，剔除 1747 篇，阅读全文后排除 75 篇，最终纳入 32 项研究。具体文献筛选过程见图 1。
2. 2 纳入研究基本信息
纳入的 32 项研究中，20 项为调查研究[5，7，8，11，13 - 15，17 - 29]，3 项为随机对照研究[2 - 4]，9 项为回顾性研究[1，6，9，10，12，16，30 - 32]; 4 项研究以慢性病患者为研究对象[2 - 4，17]。系统评价国内家庭医生签约服务纳入文献研究特征及研究结果见表 1。
2. 3 系统评价结果
2. 3. 1 结局评价指标
3 项研究[2 - 4]以家庭签约服务在慢性病管理方面的应用为评价指标，结果表明家庭医生签约服务对高血压、血糖等慢性病管理具有较好的预防和控制作用; 13 项研究[1，5 - 16]以国内家庭医生签约服务实施现状为评价指标，结果表明实施现状总体不理 想，但是上海家庭医生签约服务实施较理想; 7 项 研究[17 - 23]以家庭签约服务需求、意愿和满意度为评价指标，结果表明签约居民总体签约服务需求、意愿较高，满意度也较高。6 项研究[24 - 29]以家庭医生签约服务的认知程度为评价指标，结果表明仍有部分人对家庭医生签约服务的认知程度较低，但签约居民比医务人员更加认可家庭医生式服务。3 项研究[30 - 32]以家庭医生签约服务模式为评价指标，结果表明推行家庭医生签约服务模式并不理想。
2. 3. 2 面临的问题
15 项研究提出家庭医生签约服务政府支持力度不足[6 - 8，10，11，13，14，17，19，22，23，27 - 30]，14 项研究提出激励 机制不健全[1，5，8 - 13，16，26 - 29，32]，15 项研究指出家庭医生数量不足[1，7，9 - 13，19，23，27 - 32]，10 项研究指出家庭医生服务水平不高[10，12 - 14，17，20，23，26，28，32]，7 项研究提出居民在家庭医生签约服务中主动参与的积极性不高[1，6，11，19，23，29，32]，10 项研究提出家庭医生签约服务宣传力度不够[5，8，12，13，15，16，19，22 - 23，28]。
3 讨论
为了解家庭医生签约服务的实施现状和存在的问题，本文采用循证方法系统评价国内家庭医生签约服务，共纳入 32 项研究，但由于所纳入研究存在较大的异质性，缺乏统一的结局评价指标，故本文结论有待进一步纳入高质量的研究验证。推行家庭医生签约式服务是实现人人享有卫生保健的关键性举措，对于实现基层首诊、分级诊疗，合理配置医疗卫生资源具有重要意义。根据所纳入的研究，发现当前家庭医生签约服务仍面临一些问题。
3. 1 政府支持力度不足
3. 1. 1 相关配套政策不完善
政府对基层医疗机构的扶持力度不足，仅通过控制调整报销范围、比例来分流患者，未能制定合理的政策有效管理医保基金，患者未能感受到各级医疗机构之间的报销比例差[33]，导致患者不愿在基层就诊; 由于目前尚未形成统一规范的家庭医生服务流程和服务标准，签约流程过于繁琐，进一步影响了家庭医生签约服务的推进。另外，当前多数基层医疗机构基本药品目录不健全，如北京市社区卫生服务机构药品种类不全、标准与三级医院不同等问题凸显[13]。
3. 1. 2 财政补偿力度不足
当前，虽然财政支出占卫生总费用的比例在不断提高，但对部分地区而言，财政补偿力度仍不足。2018 年《政府工作报告》指出人均基本公共卫生服务经费补助标准由 50 元提高到 55 元，虽然在一定程度上缓解了公共卫生服务现状，但根据现有调查发现每个健康人口一年所需公共卫生服务费用至少 70 - 80 元，远远超过 2015 年政府公共卫生经费补助标准。此外，以海南省为例，2015 年海南省基层医疗卫生机构的总收入为 205213. 99 万 元，其中财政补助收入及上级补助收入合计 117836. 39 万元、医疗收入及其他收入合计 87377. 6 万元，财政补助略低[7]。
3. 2 缺乏健全的激励机制
现有的筹资方式与总额、以及实际收入的增长尚未达到家庭医生的心理预期，家庭医生缺乏相对合理的收入保障机制，影响了家庭医生工作的积极性。以江苏省为例，经过调查发现，17. 2% 的机构没有制定任何针对医生的激励措施[11]。另外，对家庭医生服务的考核方式以工作量、签约率和满意度为主要考核标准，未将服务质量作为考核重点，缺乏统一量化的绩效考核指标，进一步影响家庭医生工资收入。
我国家庭医生签约服务现状的系统评价相关期刊推荐：《中国卫生标准管理》是经新闻出版总署批准，由中华人民共和国卫生部主管的我国卫生标准领域唯一公开出版发行的学术性期刊。杂志目前为双月刊，于2010年3月25日正式创刊。旨在通过团结和组织广大卫生标准工作者及社会各界人士，在宪法、相关法律法规、党的宣传纪律及国家有关医学科技新闻出版方针政策的指导下，坚持正确舆论导向，积极发挥舆论监督作用，及时向卫生管理部门、卫生专业领域、企事业单位及公众、客观报道卫生标准信息，为政府、行业、企业和公众搭建学术交流的平台。
3. 3 家庭医生队伍建设滞后
3. 3. 1 家庭医生数量不足
家庭医生是社区卫生服务中重要组成部分。WHO 指出，平均每2500 人口就要配备 1 名家庭医生，才能满足基层卫生保健人才需求。但是在我国家庭医生的数量远远不足。据统计，截止到 2015 年，中国全科医生数每千人口 0. 14 名，仅占医生总数 6% ，而西方发达国家，如德国、澳大利亚超过每千人口 1. 5 名，占医生总数超过 40% ，我国全科医生数量远低于发达国家。以江苏、北京为例，江苏省全科医生数合计 20841 名，每千名人口全科医生数为 0. 26 名，低于发达国家标准[11]。北京某社区研究显示团队平均签约 728 户，大多数医务人员认为当前的全科医生数量不足，不能满足辖区居民的医疗卫生服务需求[27]。主要原因是由于在基层的工作压力和工作量大，但回报却很少，所以很多家庭医生不愿在基层工作，尤其是部分区域经济能力较差的区县和郊区待遇较差，难以吸引人才。
3. 3. 2 家庭医生服务水平不高
付出与回报不成正比，大大打击了家庭医生服务的积极性，使其身兼数职，精神懈怠，不能对签约居民提供及时的医疗服务[34]。此外，虽然家庭医生是经过严格的考核选出来的，但是家庭医生的学历不高，加上缺少健全的培训机制，培训的内容与家庭医生的标准还有一定的差距，导致家庭医生不能及时提升自身能力[12]。
3. 4 居民主动性不强
家庭医生进入家庭并不容易，患者担心自身的隐私被泄露，难以接受家庭医生的存在; 加上患者对家庭医生政策不了解，社区卫生服务机构的设施、设备条件落后，不愿意改变原来的就诊习惯，患者对基层医疗机构的不信任，导致患者的主动性不强[35]。以上海长宁区的签约居民为例，调查发现签约居民对家庭医生签约服务包的认知水平不高，对社区卫生服务和家庭医生签约服务的具体内涵和签约后的特殊权益等认知水平较低[25]，影响其签约积极性。
3. 5 宣传力度不足
各级政府以及相关部门未能及时宣传家庭医生签约服务工作的具体内容，未能明确家庭医生签约服务给签约居民创造的便捷条件，造成居民难以主动接受健康管理，家庭医生难以发挥作用，实现自身价值，影响了签约服务的实际利用率和效果[6]。
4 建议
4. 1 加大政府扶持力度，完善相关配套政策
政府应加大对家庭医生式服务的财政补偿力度，改善社区卫生服务的就诊环境，提高家庭医生的服务能力，以进一步提高服务质量; 同时，政府应该完善医疗保险相关政策，把家庭医生签约服务项目纳入医保报销范围，拉开各级医疗机构间的报销比例，合理利用医保资金，使签约居民享受到签约优惠。另外，政府应该根据实际情况制定统一的家庭医生服务流程、规范和标准，进一步拓宽基层医疗机构的用药目录，方便患者就诊。
4. 2 完善相关激励机制，提高家庭医生积极性
据调查发现美国、英国的全科医生待遇分别是社会平均收入的 3. 5、3. 6 倍，而我国全科医生付出与收入不成正比，影响了其积极性。因此，应建立科学的激励机制，鼓励高等医学院校的毕业生和上级医疗机构的医护人员下沉到基层，对下沉的医务人员给予奖励，使其获得合适的收入，调动工作积极性; 同时，对于积极工作的家庭医生，应在每年的评优评奖、职称评定中给予优先权，从而吸引更多的医务人员到社区工作。此外，对家庭医生进行绩效考核时，不能仅以工作量、签约率作为评价指标，将服务质量、居民满意度作为评价重点，进一步提高服务质量。
4. 3 加强全科医生队伍建设，提升基层医疗机构服务能力
全科医生不是一般的临床专科医生，而是融合多项专业技能的综合性医生[36]。当前，全科医生缺口较大，影响了家庭医生签约服务的进一步推进。因此，为增加全科医生数量，进一步提高全科医生服务质量，一方面，应建立健全全科医生培养机制，进行规范化培训，尤其注重常见病诊疗、精神疾病、老年病及慢性病防治和康复知识的培训; 大力开展社区在岗医生轮岗培训、提升社区在岗医生的学历层次等措施来培养合格的全科医生，并适当提高全科医生的绩效工资[37]，以吸引全科医生到社区坐诊。另一方面，应鼓励医院退休医生加入到家庭医生团队，为社区居民提供服务。
4. 4 加大家庭医生签约服务宣传力度，提高居民的主动性
目前，居民对家庭医生式服务认识不足，主要原因在于宣传力度不够。首先，政府应该加大宣传力度，明确家庭医生式签约服务的具体内涵和居民所获权益，界定家庭医生的权利与义务，引导居民主动接受家庭医生式服务，从而合理利用医疗资源; 其次，社区卫生服务机构应该定期召开健康宣传讲座，提高居民健康意识，并普及签约服务带来的好处，使居民逐步理解并认同家庭医生工作，社区工作人员可以定期举办公益性活动，提高居民对家庭医生式签约服务的认知度; 最后，可以利用新闻媒体或微信、微博等方式宣传家庭式签约服务的典型案例，增强居民对家庭医生的信任程度，从而营造有序的就诊环境。
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