[摘要]医学是科学，更是人学。医学的科学性是“智慧”，医学的人文性是“慈悲”，两者都指向了对同类的悲悯。这赋予了医学教育智慧与慈悲的底色。然而，目前的医学教育现实并不乐观，医学生表现出了失却人性温度的工具理性和拜金主义的价值取向。医学院校应背靠人文，面向医学，重新涂刷医学教育的底色:回归慈悲与智慧的医学教育价值观，渗透医学人文教育于医学生的院校学习阶段，让医学人文走进临床实践阶段，以维护医术的圣洁，成就医者天使的美誉。
[关键词]医学教育;底色;慈悲与智慧;医学生
1本然的医学教育底色:慈悲与智慧
“人是什么”是哲学思考的最高问题。康德提出了“人是目的”的命题。“对于各个个人来说，出发点总是他们自己。”[1]人的生活世界必然要“以人为本”。医学因解除人类病痛，恢复人体健康而产生。从一开始，她就是温情的，就是人性温度的产物。医学是科学，更是人学;医患关系中除科技关系外，极为重要的就是人文关系[2]。人文即“以人为本”，以人为中心，是对人的生存意义、价值以及人的自由和发展珍视和关注的思想[3]。从人文的视角可以这样看待医学:医学首要的是慈悲，然后才是智慧;医学的科学性是“智慧”，可视为工具理性作用于躯体的关爱;医学的人文性是“慈悲”，可视为以人性的温度对生命和健康的帮助和抚慰，两者都指向了对同类的悲悯。于是，医学的科学性与人文性赋予了医学教育智慧与慈悲的本然底色。
人类在解救同类悲苦的过程中不断积累的医学知识需要传承，传承需要教育。从医学教育史看，医学教育的价值观倡导医学的理性与感性，其中特别强调医生的人情味儿。例如，在中国古代医学本身被尊为“仁术”，身为医生当“大医精诚”。基于人是目的的哲学命题，在进行医学教育时应坚持“以人为本”的原则。其中，医学专业教育的目的是“智慧”，在于训练医学生的临床技能;医学人文教育的目的是“慈悲”，在于养成医学生的人文情怀，使他们日后能以慈悲的情愫行医，服务和造福于悲苦的患者。实际上，有着浓郁人文底蕴的医生能够对疾病的认知更加全面，进而能够更好地诊疗疾病，因为人是有血有肉有感情的。哈佛医学院的卢森伯格指出，疼痛、失能、衰退、死亡是人类疾苦的四大困境;对付四大困境，药物、针具、手术刀固然重要，但基本对策是陪伴、见证、抚慰、安顿[4]。
2黯然的医学教育底色:重“智慧”轻“慈悲”
1948年，梁思成先生在《半个人的时代》的演讲中说，科技与人文分离的结果会出现两种畸形人:只懂技术而灵魂苍白的空心人和不懂科技而奢谈人文的边缘人[10]。我们的医学教育似乎在着意培养灵魂苍白的空心人，或者说，仅仅是培养医疗技师。目前高等医学教育的工具理性、技术理性观念根深蒂固，有如医生看病更多地依赖现代化的科学仪器而抹杀了医学作为一门“技艺”的传统，医学教育陷入了纯粹追求知识与技术的“死胡同”[5]。学者们对医学院校重“智慧”轻“慈悲”的现象做出了“重专业轻人文”[6]，“重功利轻素质”[7]，“科技向左，人文向右”的描述[8]。与此相应，医学生表现出了失却人性温度的工具理性和拜金主义的价值取向[9]。这主要源于以下原因。
2.1基础与专业学习阶段的建基
目前，多数医学院校都采用三段式的教育模式:先学医学基础课，然后是临床专业课，再进入临床实习。这种模式力图保证医学知识传授的系统性、逻辑性和连贯性，是一种从前期到后期、从前至后的过程[11]。这种模式之下，伴随着医学生医学科学知识的日渐丰富，“人”却渐行渐远，然后没了。在基础课和专业课学习阶段，从医学生入学后接触人体解剖学开始，他们对于人体组织和结构的认识越来越精细。脱胎于实验医学的现代医学采用还原论方法，对人体微观的研究已超越分子级别。诚然，对人体血肉之躯生理、病理的还原性研究，对医学的基础性进步做出了巨大贡献，是从医者无法逾越的认知阶段，然而这却导致了医学对人体“一叶障目不见泰山”的弊端。医学生对人体正常和不正常的细胞、分子的认知愈来愈清晰了，形成了只见细胞和分子而不见“人”的人体观，有血有肉有感情的“人”却没了。他们习得的不是“病人”，而是“病”和“人”。认识了“病”之后，就要有相应的解决办法。继而，医学生就开始崇拜能够诊治疾病的医疗技术。由此，医学生失却人性温度的工具理性已建基，医学内含的科技和人文已开始分道扬镳。
2.2临床实践阶段的强化
2.2.1医疗技术至上化的熏习
经过基础和专业课程的科学训练后，医学生开始进入临床实践阶段的见习和实习。在医院里，医疗技术在医学实践中登场。一方面，他们开始亲眼目睹令人称奇的医疗技术，见证诊治技术的确切疗效，而另一方面，病人只是臣服于诊疗技术的对象罢了。
随着科学技术的快速发展，现代医学对生命的干预能力愈来愈强大。靶向治疗、手术机器人等高精尖的医疗技术不断涌现，疾病在技术面前节节败退，一个又一个医疗奇迹不断呈现。医疗技术对准的是“病”，而“病”是“病”，“人”是“人”，医学人文已无存身之地。在医院场景中，医疗技术给医学生们带来的是满满的“干货”，他们对医疗技术的崇拜油然而生。他们崇拜医疗技术高超的带教医生，崇拜尖端的诊疗设备———医学生失却人性温度的工具理性被强化，而他们对医学是人学的理解愈来愈弱化，医学内含的科技和人文几近彻底分离。
实际上，医疗技术越发达，愈要重视医学的人文性。因为医疗技术越先进，技术的“非人”力度就越大，人被异化、物化的程度就越重，病人的心理和精神就越被忽视而愈加悲苦。韩启德说，“事实表明，医学技术越发展，越是需要有驾驭技术的方向盘，越需要有刹车的机制，如果方向不对，如果遇到危险，我们就要能够刹住医学技术这辆迅速奔驰的车。我认为这个方向盘和刹车，就是医学人文、医学伦理、医学哲学。”[12]
2.2.2医院商业化运营的熏染
当代医学的人文缺失，已经成为当前卫生服务面临的主要问题[13]。一方面，医院与科室签订有或者叫目标管理，或者叫绩效考核，或者叫发展规划等文书，这些东西，实质上是医院商业化运营的分成约定协议。文书中大多有科室年度门诊量、手术量、入院病人数量、病床周转率等方面的增长百分比约定，并有相应的奖惩措施。科室从病人身上赚得越多，医务人员分到手的钱就越多，医院也就得的越多。商业化让病人成了实现医方利益最大化的待宰羔羊式的“上帝”。另一方面，除却患者的红包外，诊疗耗材商、医械商、医药厂商等还用抽成、回扣、红包、办会议等方式腐蚀医务人员。医学生在科室见习、实习的时候多多少少会耳闻目睹，那么他们必然会受到不良影响。本来，医学生们在未到医院见习、实习时候已受到了市场经济的熏染，不少医学生重现实功利、实惠，而今在临床实践的场景下，拜金的价值观想不形成都难。赚钱，似乎成了学医、行医的最重要目的;学医无需为情怀，金钱最要紧。金钱魔力之下，医学作为人学，本应“以人为本”的人文服务理念被抛弃。这种唯利是图的拜金价值观会导致患者对医生的信任缺失，引发医患矛盾，形成恶劣的医患关系。须知，医疗技术并不能自动地导向善，离开了“人是目的”和“以人为本”的医疗服务是带血的。或许，只有当医患发生严重冲突，医院成为战场的时候，医学人文才能派上用场。只是，此时已经晚了。
2.3医学教育价值观的扭曲
当下的医学教育价值观是功利化的。其原因在于，一是，从就业视角看，医学院校为了对接医疗卫生市场，满足市场对高技能人才的需要，着力强化医学基础和专业技能教育，没有把专业教育与人文教育置于同等地位。人文教育在高等医学教育中处于“边缘化”的状态，医学生的人文知识匮乏，文化底蕴浅薄，人文精神缺失[14]。二是，从医学院校获取资源的角度看，作为公立高校，必须要有其专业性的东西对接财政拨款。临床医学是其拳头专业，利用这个强项获取资源就要高度强化临床专业教育，而医学人文教育就只能处于从属地位了，忽视、轻视乃至漠视医学人文教育就顺理成章了，夯实医学生深厚的人文底蕴也就成了空谈。
在课程设置的地位上，医学院校把人文社会医学类课程仅仅看成是医学基础和专业课程之外的通识课程，而不是作为医学生人文素质培养的主阵地。大多数医学院校都存在着这样的状况，与必修课的医学基础和专业课程相比，文、史、哲、艺等人文社科类课程大多是选修课程，受众面远远不如医学专业教育类课程，明显处于边缘化的弱势地位。纵然是有些人文课程吸引学生较多，也是属于“热热闹闹走过场”的状况。医学生在课程设置地位的引导下选修人文类课程时，主要目的不是人文素养的养成，而是为了拿到学分。医学人文教育被物化成了毕业所需的、容易获得的工具。如此氛围下，对于从事人文社科类教育教学的教师们来说，大多自觉低医学基础和专业课老师一等。在一个自身不受重视的环境中，谈人文社科类教师们为提升学校的人文格调鼓足干劲儿，奉献出光和热，推进学科建设，提高医学人文的教学和科研水平，绝非易事。于是，在学校、学生和教师的合力之下，医学人文教育的孱弱状况形成，处在了“打酱油”的位置，并恶性循环。这与医学追求的真、善、美背道而驰。在重“智慧”轻“慈悲”的价值观下，大批空心医匠由此产生。
人是目的，在医学教育有专业标准之外，更要有人文标准。如果离开了“以人为本”的人性温情教化，把追求技术和经济效益作为学医和行医的目标，那么未来的医生们就会把人的生命视为攫取利益的工具。既然人与人之间的温情不再，那么医患之间的刚性对立就会发生，于是，医学教育呈现的就是血色了。
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3彰显医学教育慈悲与智慧的底色:背靠人文，面向医学
3.1医学院校应回归慈悲与智慧的医学教育价值观
3.1.1背靠人文，回到医学初心
社会赋予医学院校的职能是培育出“全人”型的职业医师，医学院校职于此，责于此。医师是“全人”的，是德才兼备的;他不是医疗技师，技师是“半人”的，是残缺的。医学院校如果只是培育出了“半人”的医疗技师，那么就玷污了“医术的圣洁和荣誉”。“医术的圣洁和荣誉”需要医学科学技术和医学人文共同维护，所以医学院校必须把医学人文和医学科学技术置于同等重要的地位，重新涂刷医学教育慈悲与智慧的底色。诚然，身处当下社会环境中的医学院校不可避免地会受到功利和效用的影响，但是笔者仍然期待医学院校能不断匡正自身价值观，在对待医学人文教育时，要改变停留在口头上“很重要”，实际上“很一般”的状况。理念决定行动，只有在重塑价值观之后，医学本真的慈悲与智慧才能在医学教育实践中呈现出来。而身为医者，应时时牢记与践行医学的初心。中国医学生誓言中的一句话对医学的初心做出了诠释。誓言道:“我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。”
3.1.2面向医学，把“以病人为中心”作为医学教育价值观的核心
西方发达国家的医学人文教育可以为我们的医学教育带来经验与启示。西方发达国家各自的传统和国情不同，但在医学人文教育方面的基本思路一致:融合人文教育与医学专业教育，着力提升医学生的人文素质，夯实其人文底蕴。例如，在弗莱克斯纳报告后，发展了几十年的美国院校式医学教育，出现了较为强势的工具主义倾向。为改变这种不良状况，20世纪60年代，美国改革医学课程，强化医学人文教育，不断推进其发展。20世纪80年代，美国又在《医学教育未来方向》的报告中倡导“加强医学生的人文、社会科学教育”。英国在《明天的医生》报告中提出，医学教育和实践要加入更多的交叉课程，以达到医学人文与医学科学技术相互交融和渗透的目的。
“医学科学精神和医学人文精神精诚合一是医学走上科学神坛，走向人文境界的标志。站在文化自觉高度审视当下的医学人文教育，就是要培养具备人文精神的医学生，他们不仅应具备医学知识和医学技能，还要兼备敬畏生命，关爱他人的以人为本的价值观和道德观，这才是我们开展和实施医学人文素质教育的基本理念和目的。”[15]医学专业教育中的人体解剖学、组织胚胎学、细胞生物学等基础课和内、外、妇、儿等专业课，主要以培养医学生的“智慧”为主，解决的是“病”的方面的问题。医学人文属于交叉学科，它涵盖医学哲学、医学史、医学伦理学、医学社会学、医学与艺术、医学与文学等课程，主要以培育医学生的“慈悲”为主，解决的是“人”的方面的问题。医学专业教育和人文教育都“以病人为中心”，如同人的左右手一样，相互协作，共同为病人托起一片蓝天。因而，医学院校应“以病人为中心”作为医学教育价值观的核心，不可偏废。
对医学院校来说，提升医学生的人文素质主要有两个阶段:第一阶段是把医学人文教育渗入医学生的基础和专业学习阶段，第二阶段是医学人文教育走进临床实践阶段，由此构成医学人文教育的完整过程。
3.2把医学人文教育渗入基础与专业学习阶段
这一阶段主要有医学基础课、专业课和人文课，是教师的“言传”阶段。主要任务是在医学生学习医学基础和专业知识的同时，不断学习医学人文知识，并使之内化为医学生的人文素质。
在医学院校里，基础和专业课教师和医学人文教师一样，都应承担起对医学生的人文教育。虽说基础、专业课程与人文类课程相比，并不是很直接地传播医学人文精神，但是在基础和专业课程中渗透的人文精神是润物无声的，对医学生的影响更深刻，更能引起共鸣，效果更好。这基本上可以规避单纯的医学人文教育中常常出现的“说教”，而“说教”很容易引起医学生们的反感。例如，在医学基础和专业教学中，一般都会涉及到该知识发现的历史，此时可以从具体内容入手，选取著名医家的事迹来有效地感染学生，消弭机械还原论只见“病”不见“人”的不良影响，激励他们追求医学的真善美。在解剖课上，通过向所要解剖的遗体———大体老师鞠躬、感谢的仪式来培养学生对生命的感恩和慈悲情怀。对于从事医学人文教育的教师来说，应传承祖国大医精诚的医师精神，并引入西方文明的内容，然后根据教育教学内容的不同，采用灵活多样的传授方式开展人文教育。例如，讲授、讲座、专题讨论、模拟情景、辩论、演讲、社区实践、青年志愿者等形式。
在此，需要强调医学人文教育的实训。1908年，亚伯拉罕·弗莱克斯纳的报告改变了世界医学教育带徒培训的传统。从此，世界各国均仿照美国的模式开展了院校式的医学教育。在没有院校之前，传承医学的师带徒中，师傅的人格魅力，特别是身教，能够对徒弟人文素养的养成起到巨大的作用。院校式以后，医学人文教育学术化，游离于医学之外，抛弃了师带徒中优秀的部分，这是医学人文教育发展的代价。在现代院校式的教育模式中，可以借鉴师带徒中的先进成分。例如，可以用社团的形式让教师和医学生在生活层面有更多的交集，以通过言传身教而潜移默化之。
同时，为达到医学专业教育与人文教育同等提升的目的，医学院校要有相应的制度安排。例如，对医学人文教学与科研的设备、资金支持，师资队伍的保障等，特别要从物质与精神两方面形成有效的激励机制，提高从事医学人文教育教师的待遇与地位，稳定教师队伍。
3.3让医学人文走进医学生的临床实践阶段
完整的医学生教育，需要医学院校和医院形成合力来共同完成。这一阶段，主要是临床带教医务人员的“身教”阶段。
医学生的临床实践教学是医学人文教育实践的前沿，是医学生人文素质体现和深化的阶段。临床带教教师和医学生之间的关系与没有院校教育前的师带徒关系相仿。身教重于言教，临床教师在医学人文教育中占据很大优势，他们的言行能够直接影响医学生的理念和行为。临床中他们对病人的一言一行直观地呈现在医学生的面前，并且临床案例可信手拈来，说服力和感染力能够超越医学生们在学校时的程度。但是，只有当医务人员在内心真正有以人为本的理念，他们才能自然流露出“以病人为中心”的人文行为，才能对医学生的人文教育起到正面的示范和影响作用。对于医学院校来说，应与医院协调好临床带教的师资，选取医德高尚和医术精湛的医务人员作为带教老师。带教老师要引导医学生们在临床实践中学会如何敬畏、尊重、关爱和救治生命，引领他们在征服疾病的诊疗技术与对生命终极关爱的人文之间做好区分与融合。在教育形式上，除优秀的医务人员言传身教外，还可以采用人文查房、叙事医学、演讲、讲座、讨论等形式。
4结语:天使的翅膀
医学是法于“人是目的”的人学;医者这个词，是和良知关联的，是和悲天悯人关联的，是不能被金钱买卖的。医学的工具理性解决“能为什么”的问题，医学的人文层面回答“应为什么”的问题。韩启德说，医学人文应该回望那个出发的地方，回归人性，回应时代的挑战。今天，我们谈论医学教育，特别是医学人文教育，就是回望医学的初心，回归人性的温度，回应这个为人性苏醒而呐喊的时代。与此相应，医学教育要回归到人性真、善、美的轨道上来，将培养医德高尚、技术精湛的全才作为医学教育的根本目标[16]，呈现出慈悲与智慧的底色来，以维护医术的圣洁与荣誉。如果说医者是天使，那么慈悲与智慧就是他的一双翅膀。
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