摘要1目的：探讨悬垂踩踏法整复肩关节脱位的机理，并比较内收内旋与外展外旋两种固定法的效果。方法：采用悬垂踩踏法整复初发性肩关节脱位80例，并随机分对照组及治疗组各40例，分别采用内收内旋法与外旋外展法固定，随访其肩关节功能测定结果及复发情况。结果：两组治疗后关节评分及疗效比较，差异无统计学意义(P>O.05)。对照组复发率27.5%，治疗组复发率5.O%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.01)，且治疗组在并发肩关节病亦低于对照组(P<0.O1)。结论：悬垂踩踏整复法治疗初发性肩关节脱位符合解剖及生物力学原理，复位后外旋固定法较内旋固定复发率低，且利于关节功能恢复。
『关键词1肩关节脱位;悬垂踩踏整复法;外展外旋固定
肩关节脱位为骨科门诊常见病，分为前脱位和后脱位，其中前脱位最常见，占95%以上fl】。近几年来，随着MRI普及及肩关节镜手术的日趋成熟，使得临床上对于创伤性肩关节前脱位解剖特点和病理机制有了更加客观的认识，我院据此结合中医骨伤科特点在手法及固定体位等方面加以改良，采用悬垂踏复位结合外展外旋位固定治疗初发『生肩关节脱位4o例，疗效满意，现报告如下。
lI临床资料
1.1诊断标准(1)明确的肩部外伤史;(2)患肢轻度外展，头与躯干患侧倾斜，健手托住患侧前臂;(3)患肩肿痛，呈方肩畸形，弹性固定，触诊肩盂处空虚，可在喙突下、腋窝处或锁骨下触及脱位的肱骨头;(4)杜加斯征(Dugas)~性，x片正位及穿胸位可明确诊断。
1.2纳入标准符合以上标准，年龄在60岁以下，初发性肩关节脱位患者。
1.3排除标准(1)合并同侧肱骨头骨折、肱骨外科颈骨折或肱骨大结节骨折者;(2)年龄超过6O岁，或伴有其他严重并发症及心、脑、肺等内科疾病者;(3)不愿参加本临床研究者或中途退出、失访者。
1.4一般资料所有病例来自我院骨伤科2008年8月至2011年9月收治的初发性肩关节前脱位患者8O例，该80例患者成功复位后，随机分为两组各40例。对照组男32例，女8例，年龄在19—6o岁之间，平均(49.5+2.7)岁，就诊时间为伤后1—22h。治疗组男3l例，女8例，年龄在2O一58岁之间，平均(48.6~3.1)岁。就诊时间为伤后30min至24h。两组一般资料比较，差异无统计学意义(0.05)，具有可比性。
1.5治疗方法患者均采用本院悬垂踩踏整复法：俯卧于床上，伤肢悬垂于床旁，术者立于患侧，在其腋下垫薄枕，以床沿为支点，在患腕用棉垫保护后系上宽布带空环，一手按在肩峰，一手在腋下向外上方钩托肱骨头，同时单脚站立，另一只脚套踩踏空环，利用自身重力缓慢加大踩踏力量，持续2—5min，可感到肱骨头复位的还纳感或弹响声，即证明脱位已整复;或用踩踏的脚带动患肢轻度外展内收旋转，松解肱骨头与肩关节盂周围软组织绞锁及肱二头肌长头肌睫的障碍，肱骨头~P-.I复位。复位后方肩消失及Dugas征呈阴性，x线片可见肩关节恢复正常结构。整复成功后，将患者随机分为两组。
1.5.1对照组采用内收内旋胸壁绷带固定。
1.5.2治疗组采用自制支架将上臂置于外展30。并外旋60o的位置固定。
两组术后均按中医骨伤三期辨证治疗，早期以活血化瘀，佐以行气止痛为主，选用中成药云南白药，中期和营生新为主，选用伤科七厘散;后期补益肝肾，强筋壮骨为主，选用仙灵骨葆胶囊、六味地黄丸。解除外固定后用中药熏洗治疗，组方：桂枝20g，红花20g，细辛10g，威灵仙60g，伸筋草40g，昆布4Og，海藻40g，路路通40g，续断40g，海桐皮40g，透骨草40g，防风20g，五加皮30g，芒硝50g等。每次熏洗30min，1次，d。并行肢体功能锻炼。
1.6疗效标准参照美国加州大学(UCLA)Ellman肩关节评分标准[31。总分35分，其中疼痛评分1O分，功能评分1O分，关节前屈角度评分5分，前屈肌力评分5分，患者满意度5分。34分以上为优，28—33分为良，21—27分为可，0—20分为差。
1.7统计学方法采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量数据采用t检验，计数资料采用)(2检验。
2结果
所有患者无需麻醉，均IS整复成功，复位后均拍摄正位及穿胸位X片予以证实，并排除复位中造成肱骨骨折可能。复位后对照组固定时间(20~5)d，治疗组固定时间(19~6)d，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05o随访时间9—24个月，平均l6个月，末次随访进行UCLA评分，结果如下。
2.1两组患者治疗后固定时间及评分比较见表1。
2.2两组患者治疗后疗效比较见表2。
2-3两组复发率和并发症比较经随访对照组复发11例(27.5%)，治疗组复发2例(5%)，复发病例中30岁以下者两组分别为8例和1例，经再次手法整复而治愈。对照组18例(45%)，治疗组5例(12.5%)并发肩关节病(肩关节疼痛、肩周炎)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.O1)，治疗组优于对照组。两组均未发现腋动脉或臂丛神经损伤。(见表3)
悬垂踩踏整复法结合外展外旋位固定治疗初发性肩关节脱位40例您还可以参考：如何治疗肩关节脱位
3讨论
悬垂踩踏整复法原理就是利用床沿对肱骨头的杠杆支点作用与上肢重力及牵拉作用使肱骨头从破裂的关节囊复入。俯卧垂臂能减少肩关节处于非正常状态的程度，通过减少疼痛使肌肉放松;术者合理使用自身重量踩踏，既与患者肩部肌肉力量相互对抗，有效克服臂力不够导致牵引力量不足的缺点，并及时调整力量的大小和方向，使肱骨头在关节盂周围轻度旋转，消除关节囊紧张形成交锁和肱骨外科颈部位的剪力作用，避开肱二头肌长头腱的阻碍，使肱骨头重新纳入关节盂。
肩关节脱位复发率高是因为肩关节损伤后存在不稳定因素，而Bankart—Lesio11损伤被认为是其主要病理变化，关节镜手术可以有效修补肩关节周围软组织的损伤，从而降低脱位复发率，但难以在基层医院推广。Han等嗵过肩关节镜对初次创伤f生肩关节前脱位患者检查发现，上臂外旋外展时，可使盂唇与关节囊的分离程度明显降低，复位得到改善;且上臂置于30o)b展并6O。外旋的位置时可以获得最佳复位。从而解释初次创伤性肩关节前脱位传统制动方法后高复发率的问题，即Bankart损伤在内收内旋胸壁绷带固定的体位难以保证撕裂关节囊与盂唇的复位和愈合，而外旋能够明显增加盂唇与肩盂之间的接触力，有利于Bankart损伤的愈合。由于Banka~损伤的愈合时间肩关节固定时间长短无关，即使患者选择手术修补，愈合时间也不会缩短，因此延长固定时间并不能减少其复发率。近来报道于肩关节脱位后使用保护架限制活动，并维持复位后关节处于外旋位，有助减少脱位复发，但结果仍存在争议。Finestone等[71研究显示外旋组与内旋组复发率分别为37%与41.7%，两组比较，差异无统计学意义，认为当关节囊前韧带分离到肱部时，采用外旋固定才有临床意义。本研究证实对于初次肩关节前脱位后的患者，采用自制支架外展外旋位固定，复发率明显低于内收内旋法。配合中药内服和伤肢中药熏洗治疗可以改善局部血液循环，促进患肩肿胀消退及关节功能恢复，明显提高患者生活质量。
综上所述，悬垂踩踏整复法治疗初发性中青年肩关节脱位符合解剖及生物力学原理，简便、易行，且复位后外展外旋位固定更有利于肩关节关节囊与盂唇损伤的修复，关节功能恢复更好，可以减少肩关节不稳发生有率，预防脱位复发。
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