【摘要】目的：探究妊娠期肺部感染患者临床治疗的药学监护的方法。方法：临床药师参与妊娠期肺部感染患者临床治疗，并对临床治疗的实施了全程用药监护和治疗过程，分析了妊娠期肺部感染患者药物的调整和不良反应。结果：通过对妊娠期肺部感染患者实施药学监护，确保了患者用药的有效性、合理性和安全性。结论：对于妊娠期患者，临床药师应从各种复杂的矛盾中找出主要矛盾，并根据药物在孕妇和胎儿体内的药动学特点，最大限度地保证孕妇和胎儿的生命安全;并根据病情变化及时调整治疗方案和疗程，以确保患者用药的有效性。
【关键词】肺部感染;妊娠期;药学监护;临床药师
妊娠期妇女人体各系统均有明显的生理改变，药物在其体内过程及药动学参数均与非妊娠状态有所差异，其特殊生理状况使其对药物使用有严格的要求[1-3]。当其受精后3~8周是胚胎器官发育时期，最容易受药物的影响，引起流产或畸形;当其受精后8~14周(即孕10~16周)仍有部分器官组织发育不成熟，用药不当也易导致畸形;在受孕>16周后部分药物可能会导致胎儿功能异常或出生后生存能力较差。因此，在妊娠期用药时应权衡利弊，最大限度保证孕妇和胎儿的生命安全[4-5]。为此，笔者通过介绍1例妊娠期肺部感染患者的药物治疗过程，探究了临床药师在治疗团队中的作用，以及探究了妊娠期肺部感染患者临床治疗的药学监护方法，以期为更好地开展该类患者的药物治疗提供参考。
1病例简介
某患者，女，23岁，身高163cm，体质量62kg，孕(20+1)周，无其他基础病史。因“反复咳嗽、咳抗感染药学AntiInfectPharm2020February;17(2)储宁.1例妊娠期肺部感染患者临床治疗的药学监护••241痰、喘息5年余，近日加重10余天”来院就诊。患者主诉：近5年来反复出现阵发性咳嗽，痰多为白色黏痰，有时为黄色脓痰，发作时伴有喘息、呼吸困难，多在感冒、劳累后出现，多在秋冬季节发病，曾多次住院治疗;近10余天上述症状加重，咳大量黄脓痰，每日数十口，胸闷、呼吸困难明显加重，不能平卧，无痰中带血，无发热，无畏寒、寒战，于外院住院1d，查血气分析结果显示pH7.430、PCO245.8mmHg、PO268mmHg、白细胞8.58×109/L、中性粒细胞68.7%、B型钠尿肽1163pg/mL、C反应蛋白97.46mg/L，给予抗感染及对症治疗(具体不详)。自发病以来，该患者食欲正常，体质量无减轻。为求进一步诊治来院诊疗，收入院治疗。入院查体结果显示，体温36.5Ⅹ、心率121次/min、呼吸46次/min、血压115/62mmHg，发育正常，营养中等，喘憋貌，端坐呼吸，神志清楚，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音;血气分析结果显示PCO252.9mmHg、PO266.8mmHg;血常规显示白蛋白17.8g/L、血沉107mm/h;C反应蛋白124mg/L;痰细菌学检查结果显示革兰阴性杆菌感染。入院诊断：(1)孕(20+1)周，G1P0(怀孕1，生产0);(2)妊娠合并肺部感染、呼吸衰竭。
相关期刊推荐：《抗感染药学》(季刊)创刊于2004年，由苏州市第五人民医院主办。主要刊登药学与抗感染药学领域的基础理论、科研设计、生产工艺、临床应用、不良反应、国内外的药学进展和抗感染药学的理论与实践等方面的学术论文。设有：综述与论坛、实验研究、研究生论文、药物与临床、合理用药、药物不良反应、药物经济学、经验交流、药事管理等栏目。
2治疗过程
给予持续吸氧治疗，雾化吸入特布他林注射液及布地奈德混悬液各2mL、异丙托溴铵溶液1mL，持续7d;静脉滴注盐酸氨溴索120mg，q24h，持续7d;并先后予注射用哌拉西林-他唑巴坦3.375g，q12h，持续7d;阿奇霉素0.5g，q24h，持续5d;克林霉素1.0g，q12h，持续7d。积极抗感染治疗。经过上述方案抗感染治疗一段时间以及相关对症处理后，该患者病情好转，未出现发热，再次复查血沉为85mm/h、C反应蛋白72.5mg/L，与初入院时相比明显下降，提示抗感染治疗有效，用药期间未出现明显不良反应症状。
3药学服务与用药分析
3.1雾化吸入
临床药师查房时，嘱咐患者正确使用吸入剂，同时向患者说明药物可能会出现的不良反应，雾化吸入时药师反复提醒患者注意保护眼睛，嘱患者雾化后洗脸并认真漱口。
3.2不良反应
注意观察阿奇霉素可能出现的不良反应，未发现患者用药后出现过敏反应及腹泻、恶心、呕吐等胃肠道反应。
3.3用药分析
该患者因反复咳嗽、咳痰、喘息5年余，近日加重10余天入院，入院时体温升高，血沉、C反应蛋白指标较高，符合感染表现，治疗上应积极解决患者喘息、呼吸困难以及感染症状，否则不仅危及孕妇，而且可造成胎儿缺氧、发育受阻，甚至发生更为严重的后果。同时使用药物治疗时，需考虑对母体和胎儿两方面的影响合理用药。妊娠期妇女各系统均有明显的生理改变，经肝脏代谢或对肝脏有损害的药物禁用，主要经肾脏排泄的药物慎用。根据药物对胎儿的危险性，美国食品药品监督管理局(FDA)将妊娠期用药分为A、B、C、D、X5类。该患者入院接受的药物治疗主要以平喘药与抗菌药物为主，所以主要对这两类药物进行药学监护[6-7]。
(1)平喘药。该患者入院时有胸闷、呼吸困难等临床症状，主要治疗除持续吸氧、无创呼吸机辅助呼吸等非药物疗法外，辅以药物治疗，以平喘药改善其呼吸状况。妊娠期平喘药的使用原则是尽量避免使用对孕妇、胎儿安全性尚不确定的药物;应将剂量控制在最低水平;尽可能通过吸入方式给药，减少口服或注射等全身给药。该患者住院期间使用的平喘药如糖皮质激素类、β2受体激动剂、M胆碱受体拮抗剂，三者联合雾化吸入治疗，其中：
a)糖皮质激素，糖皮质激素能有效控制气道炎症，吸入性糖皮质激素为首选途径，通过吸气过程给药，药物直接作用于呼吸道，局部发挥药效，所需剂量较小，可明显降低全身用药的副作用。其中布地奈德属妊娠期B类药物，是妊娠期使用最为普遍且安全的吸入药物，常规治疗量对胎儿无不良反应。
b)β2受体激动剂，本类药物通过激动呼吸道β2受体，从而松弛支气管平滑肌，抑制炎性细胞释放过敏介质，降低血管通透性，减轻呼吸道水肿，发挥平喘作用。临床常用的药物有沙丁胺醇、特布他林，其中特布他林雾化吸入不良反应较少，较为安全，为妊娠期B类药物，动物实验及孕期未有致畸报道。
c)M胆碱受体拮抗剂，临床常用药异丙托溴胺为B类药物，该药吸入剂循环吸收量少，无明显的中枢神经系统反应及全身副作用，是目前认为较为安全的药物。根据上述分析，予患者特布他林雾化液、异丙托溴铵雾化液、吸入用布地奈德混悬液雾化吸入，三者均为妊娠B类药物，对孕妇本身以及胎儿都具有较高的安全性。
(2)抗菌药物。对于妊娠期妇女的抗菌药物选用，应遵循以下原则：能用1种，只用1种，避免联合用药;能用疗效肯定的老药不用临床证据不足的新药;能小剂量用药，不大剂量用药;能用B类，不用C、D类。临床常用的B类抗菌药物主要有青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类(不包括酯化物、林可霉素类等)，而喹诺酮类药物属C类，氨基糖苷类、四环素类抗菌药物属D类，不做用药首选。该患者感染指征明显，入院后先后予哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素、克林霉素抗感染治疗。其中：
(a)哌拉西林-他唑巴坦属青霉素类与酶抑制剂组成的复合制剂，为妊娠期B类药物，对孕妇及胎儿的影响小，较为安全。
(b)阿奇霉素为大环内酯类抗菌药物，属于妊娠期B类药物，此类药物分子量大，不易透过胎盘，对胎儿毒性很小，无致畸作用，妊娠期可较安全使用。但阿奇霉素半衰期长，有较好的抗生素后效应，容易在体内蓄积，其说明书要求阿奇霉素使用疗程为3d。该患者住院期间使用阿奇霉素静脉滴注5d，且阿奇霉素主要经肝胆系统排泄，妊娠期药物经肝代谢减慢，更容易造成药物蓄积，考虑孕妇自身安全以及阿奇霉素可能造成潜在肝损害的不良反应，建议及时停用阿奇霉素，复查肝脏功能，避免潜在用药风险。
(c)克林霉素类。此类药物为妊娠B类药物，可以安全使用。
(3)其他药物。该患者同时使用氨溴索注射液化痰治疗，查阅相关文献资料，氨溴索对妊娠期用药分类不明确，可能存在一定用药隐患。建议停用该药，因患者诉痰较易咳出，嘱咐患者多饮水，如确需用药，建议使用对孕妇更安全的乙酰半胱氨酸化痰治疗。妊娠期用药需考虑对母体及胎儿的影响，尽可能选择A或B类药物，选择最佳用药时机，考虑用药疗程是否充足、是否需要联合用药，用药剂量应根据病情的变化及时调整，密切关注有无药品不良反应的发生等。在该患者的用药治疗中，所选药物基本为妊娠期B类，对孕妇及胎儿影响较小，有一定安全性。虽存在用药风险，临床药师已向医师提出并对患者及时进行了用药监护，临床治疗效果较为显著。并对患者及时进行适当的用药安全教育，提醒患者住院期间注意观察用药后有无不适反应，及时告知医师。妊娠期患者用药不当可能给两者带来严重危害。临床药师要善于从各种复杂的矛盾中仔细分析，找出主要矛盾，根据药物在孕妇和胎儿体内的药动学特点解决矛盾。当用药的安全性与药物的有效性发生冲突的时候，应权衡利弊，最大限度地保证孕妇和胎儿的生命安全，针对性地给予个体化的用药建议和药学监护，及时评价治疗效果和用药后的反应，根据病情变化及时调整治疗方案和疗程，才能使患者得到安全、有效的治疗。——论文作者：储宁
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