【摘要】目的有效落实卫生行业新标准《护理分级》，进行持续质量改进。方法通过团队的组建、护理分级质量现状调查、根本原因分析和验证、改进方案的制订和实施、有效质量控制等干预措施进行护理分级质量改进，采用护理分级合格率、患者满意度和医护人员看法来进行效果评价。结果改进后护理分级合格率高于改进前，差异有统计学意义(χ2=67.066，P<0.001);患者满意度中“业务水平”“健康教育”“满足需要的及时性”高于改进前，差异有统计学意义(t=-2.318，P=0.022;t=-4.929，P<0.001;t=-3.528，P=0.001);访谈医护人员均对质量改进活动给予肯定，表示改进后的护理级别更符合患者需求。结论优化护理分级流程，采用看板管理进行质量控制，科学进行自理能力分级，是落实《护理分级》标准、提高护理分级合格率和患者满意度的关键。
【关键词】护理管理研究;质量改进
我国的分级护理制度产生于1954年。2009年5月，卫生部对其内容进行修订，发布了《综合医院分级护理指导原则(试行)》[1]。但在实施过程中存在诸多问题，如护理级别与患者实际护理需求不一致、护理分级不合理造成护理人力资源的浪费或不足[2]。2014年正式实施的卫生行业新标准《护理分级》[3]，针对以上弊端，完善了护理分级的实际操作要求和步骤，纳入了科学评估自理能力的工具Barthel指数，但存在一些问题，如患者自理能力评估结果未作为护理分级的参考依据;患者病情或自理能力变化时未及时更新护理级别等。本研究根据《护理分级》新标准进行了持续质量改进，成效较好。报告如下。
1改进方案的制订
本研究在某三级甲等综合医院神经外科病房进行护理分级质量改进。该病房有68张床位;时间为2014年4～9月。按照新标准《护理分级》要求，参照六西格玛质量改进操作模型中定义(Define)、测量(Measure)、分析(Analyze)、改进(Improve)和控制(Control)[4]的思路，借鉴精益生产的优点，确定了本研究的整体改进步骤为团队的组建、现状调查、根本原因分析和验证、改进方案的制订及实施、效果评价、持续改进。在实施过程中，于改进前、改进中进行专题培训，统一看法和做法来进行质控控制;采用精益的核心工具看板管理的方法，进行改进过程的质量控制。
2实施
2.1组建护理分级质量改进团队，明确职责
首先，确立团队核心人员及职责，由护士长任组长，全面负责项目策划和推动;科主任任顾问，主要提供医护协作方面的支持;亚专业医疗组长、护理组长负责推动和落实。科室内其他医护人员均为团队成员，负责落实各项措施。
2.2进行护理分级现状调查
现状调查分为两部分进行：①横断面调查护理分级合格率现状：由2名主治医生对患者病情分级，2名护理组长按照Barthel指数对患者自理能力分级，医护共同严格按照《护理分级》标准中的“分级依据”进行护理分级，将达成共识的护理级别与患者正在执行的护理级别相比较，若一致，则认为现有护理级别合格，不一致则认为不合格。共调查患者456例次，335例次合格，合格率73.465%。②对现有护理分级流程进行调查，并绘制流程图。
2.3进行根本原因分析和验证，找出导致护理分级合格率低的因素
采用头脑风暴和记名式团体技巧，对现有护理分级流程各环节进行讨论和根因分析，得出末端要因：①医生不知护理分级应根据患者病情和自理能力两个因素决定。②无医护具体沟通流程。③Barthel指数评分不正确。采用实地查检的方法对要因进行验证：①对全科18名医生进行“护理分级决定因素知晓率”调查，知晓率为38.889%。②对医护沟通落实率和Barthel指数评分正确率进行调查，分别为8.633%和70.504%。可见，以上要因确为真正导致护理分级合格率低的因素。
2.4制订改进方案并实施
针对导致合格率低的因素，采用团队成员集体讨论和投票的方法，得到以下改进方案并落实。
2.4.1优化护理分级流程：①根据标准要求，将护理分级的时间点细化为“入院”“转入”“病情变化”“自理能力变化”时评估。②明确这些时间点医护工作内容：医生需确定患者病情为以下9种情况中的1种：A维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者;B病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者;C各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者;D病情趋向稳定的重症患者;E病情不稳定或随时可能发生变化的患者;F手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;G病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察;H病情稳定，仍需卧床;I病情稳定或处于康复期。护理人员需根据Barthel指数将患者的自理能力评估为1重度依赖(Barthel指数≤40分);2中度依赖(Barthel指数41～60分);3轻度依赖(Barthel指数61～99分);4无需依赖(Barthel指数100分)。医护就护理级别进行沟通，符合病情等级A、B、C中的任何一项应为特级护理;符合病情等级D、E、F或自理能力等级1中的任何一项为一级护理;病情和自理能力交叉组合符合G3、H3、I2其中一项为二级护理;符合I3、I4其中一项为三级护理。优化后的护理分级流程见图1。
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2.4.2开展护理分级相关知识培训：医生重点培训《护理分级》标准和我科的护理分级流程，使其明确护理级别需要患者病情分级和自理能力分级2个因素决定，知道护理分级的具体实施步骤。护士重点培训Barthel评分，使其能正确、熟练应用。
3质量控制
3.1改进前和改进中统一认识和做法
改进前，对团队成员进行了专题培训。结合国内外护理质量改进典型案例，对质量改进理念、步骤和方法进行了详细介绍;对各成员的职责进行了详解。改进中，重点对全科人员培训了修订的“护理分级流程”，目的是使大家统一认识和具体实施方法。
3.2实行看板管理[5]，控制过程质量
制订患者护理分级表，每例患者1份，并以此作为可视化管理的看板。护理分级时，医生评估病情，在患者护理分级表的“患者病情分级”项目内勾选病情分级;护理人员对10项自理能力进行评分，并得出患者自理能力等级。最后，结合病情等级和自理能力等级得到患者的护理分级。此表能动态记录患者护理分级过程中的每一步骤，并记录了责任人，有利于督促落实和发现实施过程中存在的问题，达到了可视化过程管理并控制过程质量。
4效果评价
改进1个月后，护理级别合格率上升至93.305%，患者对护理“业务水平”“健康教育”“满足需要的及时性”满意度高于改进前，见表1、2。
同时，随机抽取亚专业医疗组长、医生、护理组长和护士各2名，邀请进行半结构式访谈，每次访谈均以“请您谈谈对此次护理分级质量改进活动的看法”开始，过程中没有特定结构式问题，仅根据基本提纲引导，令被访谈者能深入挖掘感受、看法和问题，至被访谈者无新内容产生后停止。所有被访谈者均对此次质量改进活动给予肯定，表示规范了护理分级过程，护理级别更符合患者需求。D1：“护理分级考虑患者自理能力非常有必要，以前我们都忽略了……在这次改进活动中得到规范……。”D5：“细化后的护理分级步骤，特别是病情和自理能力的交叉组合，使我们的工作更明确和快捷……”。N1：“考虑患者自理能力，使得大家更能看到我们的工作量……以前，有患者病情趋于平稳，但自理能力重度依赖，医生就下二级护理，实际上，我们对他们的护理是够得上一级护理标准的。”
为维持改进成果，我们将此次改进内容纳入科室质量控制体系：①修订护理分级制度，重点将改进后的“护理分级流程”纳入。②将“护理分级制度”“护理分级流程”“Barthel指数”纳入新入科医生、护士的岗前培训和考核。③科室质量监测方案中加入护理分级合格率抽查，抽查的样本量为7d的在院患者。本研究中，改进后的第2个月和第3个月护理分级合格率为91.351%和93.453%，但在改进后第4个月为86.321%，比前3个月的平均值92.703%低了6.382%。分析发现新入职医生对患者病情评估不准确。研究组迅速拟定改进措施，要求新入职医生在对患者进行病情分级时，一定要请示上级医生，并将这一规定加入了医生管理规定。在改进后的第5个月，护理分级合格率为94.562%。
5讨论
5.1细化、量化护理分级步骤可提高护理分级质量
护理分级标准在国际上称为患者分类系统，即以患者护理需求量的多少为依据对患者予以分类的方法。国外患者分类主要有两种：一种是原型分类法，如日本医院规定由病情严重程度和生活自理能力交叉组合为Al-A4、Bl-B4、Cl-C412个护理级别[6];另一种是因素分类法，如英国根据患者护理需要(饮食、排泄、测量生命体征、呼吸治疗等)对应的护理时数来判定护理级别[7]。我国护理分级是原型分类法，规定“根据患者病情和(或)自理能力进行评定而确定护理级别”，但不同于日本、德国等明确了病情和自理能力交叉组合后的级别。有报道，84.3%的医生觉得我国现行分级护理制度条目笼统、概念模糊;87.6%的医生觉得我国现行分级护理制度缺乏一个准确的可以量化的标准[8]。本研究将新标准中医生需要评估的病情等级编码为A～I;护士需要评估的自理能力等级编码为1～4;并根据标准的要求，明确了将病情和自理能力交叉组合后的护理级别，如将标准中“病情趋于稳定或未明确诊断前仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者”明确为病情和自理能力的组合为G3，这就进一步将标准根据实际操作的需要进行了细化和量化，使得医护人员在进行护理分级时更加直观和便捷，提高了工作效率。本研究结果显示，护理分级的合格率由改进前的73.465%提升到改进后的93.305%。
5.2“看板管理”实现了护理分级质量的可视化控制
看板起源于丰田公司的生产过程，是一种精简的、整合化的、传递生产状况的信息载体。看板一方面能指引工作人员按序完成工作，另一方面也给管理人员提供了发现问题、解决问题、实施过程质量控制的工具[5]。本研究中，我们采用《患者护理分级表》作为看板，包含了如何进行病情分级、Barthel指数评分及两者如何结合进行护理分级，动态地指引了医护人员在护理分级过程中需完成的工作。同时，借助此看板进行过程质量监控，如实施过程中，护士未对患者自理能力进行分级，《患者护理分级表》将实时展现出来，进而可进行追踪原因和整改。本研究中，医护沟通落实率、Barthel指数评分正确率有了较大提高，分别为80.357%、90.476%，可见，过程质量得到了可视化控制。随着看板管理的发展，基于计算机软件的看板系统成为了目前先进的过程质量控制工具，这成为我们后续研究的方向。
5.3科学的自理能力评估满足了患者的需要
此次的《护理分级》标准的改变采用了Barthel指数作为科学评估自理能力的工具。采用Barthel指数评分进行自理能力等级划分，可操作性强且更为准确，使得护理分级更符合患者需要。本研究中，改进后的Barthel指数评分正确率为90.476%，患者对护理“业务水平”“健康教育”“满足需要的及时性”的满意度高于改进前，说明了护理分级更加符合患者的需要。进一步分析原因，我们发现改进后高级别的护理级别，如一级护理由改进前的55.263%降至48.536%(P=0.040)，这样护理人员就可以花更多时间给一级护理患者进行健康教育、巡视和病情观察，将有利于患者满意度的提升[9]。张译文等[9]发现，新标准《护理分级》在兼顾病情级别的基础上能更好地体现Barthel指数评分，即自理能力等级在护理分级中的重要性，符合患者需求。马丽等[8]和郭娟[10]采用医护合作型分级护理决策模式和Barthel指数进行自理能力评估，使病区护理质量、患者满意度提升[8，10]。这与本研究结果是一致的。
综上所述，落实《护理分级》标准，使护理级别满足患者需要，能提高我国护理分级制度执行效率。通过细化和量化护理分级步骤，优化护理分级流程，采用患者护理分级表进行可视化看板管理进行护理分级质量的过程质量控制，提高了护理分级的质量和患者满意度。此改进方法被推广到我院其他病区使用，但在不同病区均根据实际情况有一些调整，根据现场情况灵活进行。——论文作者：谢彩霞肖静蓉周敏蔡王婷蒋晓华石荷叶
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